Experiencia en la Unidad Bi-Institucional de Trasplante Hepático en Uruguay

_{Dr. Gustavo Grünberg*, Dra. Karina Rando**,
Dra. Graciela Zunini***}

Instituciones:

Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevideo,Uruguay.

Unidad Bi-Institucional de Trasplante Hepático: Hospital Militar HCFFAA y Hospital de Clínicas, Universidad de la República, Uruguay.

Correspondencia: Dr. Gustavo Grünberg.

Institución: Unidad Bi-Institucional de Trasplante Hepático.

Dirección: 8 de Octubre s/n; Servicio de Enfermedades Hepáticas (CENATH).

Correo electrónico: ggrunberg3@gmail.com

*Anestesista de la Unidad Bi-Institucional de Trasplante Hepático.

** Anestesista de la Unidad Bi-Institucional de Trasplante Hepático, subjefe del Departamento de Anestesia y coordinador de Anestesia del Servicio de Enfermedades Hepáticas del HCFFAA.

***Profesor agregado del Departamento y Cátedra de Anestesiología - Hospital de Clínicas, Universidad de la República.

RESUMEN

El inicio de un nuevo programa de trasplante hepático es un desafío importante para todo el equipo participante y requiere un alto nivel de entrenamiento. El objetivo de este trabajo es describir el manejo y resultados anestesiológicos de los primeros 12 pacientes trasplantados en nuestro programa en Uruguay.

Se realizó un estudio retrospectivo de todos los pacientes en los que se realizó el trasplante en el período julio 2009 a mayo de 2010. La anestesia fue estandarizada en base al protocolo anestésico de nuestra Unidad de Trasplante Hepático, la monitorización básica fue completa (según los criterios de la Sociedad Americana de Anestesia). La monitorización invasiva incluyó la medida de presión arterial, venosa central y arterial pulmonar continua, así como presión capilar pulmonar y gasto cardiaco intermitentes. Se contó con un infusor rápido de líquidos calefaccionados, recuperador celular y sistemas de acondicionamiento térmico.

La técnica anestésica permitió un adecuado manejo hemodinámico y extubación temprana (siete pacientes en sala de operaciones y cuatro antes de las 24 horas). No hubo complicaciones intraoperatorias relacionadas a la anestesia y se registró un síndrome de reperfusión. El edema pulmonar y falla renal leves fueron las complicaciones posoperatorias más frecuentes. El tiempo de permanencia en el centro de terapia intensiva no superó las 72 horas en el 90% de los casos, y solo una paciente falleció por disfunción primaria del injerto.

Concluimos que la técnica anestésica fue adecuada para los requerimientos de esta cirugía, permitiendo un despertar anestésico con extubación precoz y un buen manejo hemodinámico intraoperatorio.

Palabras clave

Trasplante hepático, extubación precoz, manejo anestesiológico, monitorización anestésica.

SUMMARY

The beginning of a new liver transplant program is an important challenge for all the team and a high level of training is required. The aim of this study was to describe the anesthetic management and outcomes of the first 12 transplanted patients from our program in Uruguay.

A retrospective study was performed including all the patients that were operated of liver transplant during the period of July 2009 to May 2010. The anesthetic management was standardized with the anesthetic protocol of our Liver Transplant Unit; complete basic monitoring was according with American Society of Anesthesiologists and invasive monitoring included: continue measurement of central venous pressure, pulmonary artery pressure and arterial blood pressure as well as intermittent pulmonary wedge pressure and bolus cardiac output. Rapid fluid infusion system was available, as well as cell saver, and patient warming systems.

Hemodynamic stability and early extubation (7 patients in operating room and 4 in the following 24 hours) were possible with our anesthetic technique. No intraoperative complications related to anesthesia were reported and one reperfusion syndrome was presented. Mild pulmonary edema and renal failure were the most common postoperative complications. Length of stay in intensive care unit was less than 72 hours in 11 patients and only one died because of primary graft non-function.

Conclusions: Surgical requirements, early extubation and good hemodynamic management were possible with the anesthetic technique used in our program.

Key words

Liver transplantation, early extubation, anesthetic management, anesthetic monitoring

RESUMO

O inicio de um novo programa de transplante hepático e um desafio importante para toda a equipe participante e requer um alto nível de treinamento. O objetivo deste trabalho e descrever o manejo e resultados anestésicos dos primeiros 12 pacientes transplantados em nosso programa em Uruguai.

Foi realizado um estudo retrospectivo de todos os pacientes em que se realizou o transplante no período julho de 2009 a maio de 2010. A anestesia foi padronizada em base ao protocolo anestésico de nossa unidade de Transplante Hepático, a monitorizarão básica foi completa (critérios da Sociedade Americana de Anestesia). A monitorizarão invasiva incluiu a medida da pressão arterial, venosa central, e arterial pulmonar continua ; também pressão capilar pulmonar e debito cardíaco intermitente. Tínhamos a disposição um infusor rápido de líquidos aquecidos, recuperador celular e sistemas de acondicionamento térmico.

A técnica anestésica permitiu um adequado manejo hemodinâmico e extubação precoce ( 7 pacientes em sala de cirurgia e 4 antes de 24 horas). Não houve complicações intraoperatorias relacionadas a anestesia e se registrou um síndrome de reperfussão. Edema pulmonar e falha renal leve foram as complicações posoperatoria mais freqüentes. O tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva não superou às 72 horas nos 90 % dos casos, e somente um paciente faleceu por disfunção primaria do enxerto.

Concluímos que a técnica anestésica foi adequada para os requerimentos desta cirurgia, permitiu um acordar anestésico com extubação precoce e um bom manejo hemodinâmico intraoperatorio.

Palavras chaves

Transplante hepático, extubação precoce, manejo anestesiologico, monitorizarão anestésica.

 

Introducción

La anestesia para el trasplante hepático tiene una alta complejidad ya que involucra el conocimiento y manejo de todos los sistemas fisiológicos mayores, que se ven sometidos a cambios importantes y bruscos en el transcurso de la cirugía (1,2).

Las complicaciones que se pueden presentar en el intraoperatorio son múltiples, y en este trabajo realizamos un resumen de las medidas que se tomaron para evitarlas y/o tratarlas.

Los protocolos anestésicos son múltiples y variados en los diferentes centros de trasplante hepático (3-5), por lo que elaboramos uno propio adaptado a la realidad sanitaria nacional y a nuestro programa. En el diseño del mismo se evitó la utilización indiscriminada de fármacos, técnicas o equipamientos que aumentaran los costos del programa de forma significativa sin tener eficacia demostrada en la mejora de los resultados (6). Ejemplo de ellos son el uso de albúmina, gasto cardiaco continuo, saturación venosa mixta de oxígeno, bypass veno-venoso o factor VII (ampliamente difundidos en algunos países desarrollados). El protocolo se describirá brevemente en este trabajo.

Los objetivos fueron describir los principales aspectos del manejo anestésico de los pacientes trasplantados de hígado en Uruguay, en base al protocolo de asistencia anestésica de la Unidad Bi-Institucional de Trasplante Hepático.

Además se describen los principales resultados obtenidos en los primeros 12 pacientes operados: mortalidad, tiempo de estadía en terapia intensiva, porcentaje de extubación en sala de operaciones, transfusión de hematocomponentes y complicaciones posoperatorias inmediatas.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, en el que se revisaron las fichas anestésicas e historias clínicas de todos los pacientes trasplantados en el período de estudio: desde el inicio del programa de trasplante hepático (julio de 2009 a mayo de 2010). Los datos fueron recogidos manualmente en una planilla diseñada a tal fin y organizados en las tablas y los cuadros presentados en este trabajo.

La técnica anestésica así como la monitorización y reposición se realizaron en base a un protocolo que se resume en la tabla 1. En todos los casos se utilizó colchón térmico (de agua a 38 ^oC) y se colocó cobertor térmico (manta fenestrada) con sistema de aire caliente forzado en miembros superiores y sector superior del tórax, que son los mecanismos recomendados para el mejor mantenimiento de la temperatura (7,8).

La reposición de fluidos se hizo en base a cristaloides balanceados (solución 625 A) y coloides (Haemaccel ®, a un máximo de 30 ml/kg) (9). Los cristaloides balanceados ofrecen la ventaja de que evitan la posible acidosis metabólica hiperclorémica o la hiponatremia que puede producirse con la administración de suero fisiológico y suero Ringer lactato en grandes volúmenes (10). Las gelatinas son los expansores plasmáticos con menos afectación directa de la coagulación y de menor costo. El uso de albúmina se administró solamente a los pacientes que presentaban ascitis importante.

En la fase de disección, que se caracteriza por una depleción de volumen por sangrado, se tuvo como objetivo el mantener una presión venosa central (PVC) por debajo de 10 mmHg, para minimizar el sangrado al disminuir la congestión venosa del sistema portal y cava inferior (11,12). Dado que esta estrategia puede comprometer la diuresis, en casos de descenso se estimuló con furosemide, dopamina y/o manitol.

La segunda fase (anhepática) se diferencia por una hipovolemia relativa, secundaria al clampeo de la vena porta y suprahepáticas, por lo que se contó con drogas vasoactivas (dopamina y noradrenalina) como apoyo hemodinámico cuando fue necesario. La ausencia completa de función hepática predispone a la intoxicación por citrato e hipocalcemia en esta etapa, por lo que debe aportarse calcio. Como preparación para la reperfusión, en esta etapa se debe tratar de normalizar los iones, fundamentalmente calcio, potasio y magnesio, corregir la acidosis e hipotermia.

En la fase de reperfusión se producen los cambios hemodinámicos y metabólicos más dramáticos (hipotensión, hiperpotasemia, acidosis) que si se tratan correctamente suelen ser transitorios. En caso de presentarse un síndrome de reperfusión (descenso de la presión por debajo del 10% del inicial por más de cinco minutos o bradicardia) se administró adrenalina en bolos de 20-30 gamas y/o atropina, y noradrenalina en infusión cuando fue necesario.

Los pacientes que no presentaron alteraciones hemodinámicas ni respiratorias importantes se extubaron en sala de operaciones, y los que no cumplieron con estos criterios pasaron sedados e intubados al Centro de Terapia Intensiva (CTI).

Los criterios de extubación en sala de operaciones fueron los siguientes:

No presentar patología pleuro-pulmonar moderada o severa en el preoperatorio.

No presentar encefalopatía grados 2-3 o 4 en el preoperatorio.

Sangrado intraoperatorio menor a 3 volemias.

Ausencia de edema pulmonar intraoperatorio; índice presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno, (PaO2/FiO2) mayor a 300.

Normotermia.

Estabilidad hemodinámica con o sin fármacos vasoactivos o inotrópicos.

Presencia de elementos clínicos o de laboratorio que evidencien buena función del injerto: coloración adecuada del hígado implantado, producción de bilis, corrección espontánea de la acidosis metabólica y tendencia a la hipopotasemia hacia el final de la cirugía.

Recuperación de la conciencia, de los reflejos protectores de la vía aérea y de la función neuromuscular.

Para reducir el sangrado se administró ácido tranexámico de rutina a todos los pacientes que no presentaron factores de riesgo para trombosis de la arteria hepática (por ejemplo colangitis esclerosante con crasis normal o estados de hiperfibrinogenemia)(6,13,14). La dosis utilizada fue de 10 mg/kg en bolo seguida de 10 mg/kg/h en perfusión continua hasta la realización de la sutura de la arteria hepática.

Los valores límite para transfusión de plasma y plaquetas cuando no hubo sangrado clínico evidente fueron: tiempo de protrombina de 40% y plaquetas de 40.000 /mm3. La hemoglobina se manejó en rangos de 8 a 10 g/dl.

Por la naturaleza retrospectiva y descriptiva del trabajo (sin intervenciones terapéuticas y sin análisis comparativo de datos) no se requirió consentimiento informado escrito de los pacientes. Los mismos (o sus familiares) autorizaron la utilización de datos de las historias clínicas con fines científicos. Las autoridades de la institución ejecutora del trabajo (Servicio de Enfermedades Hepáticas y Trasplante del HCFFAA) dieron la aprobación para su redacción.

RESULTADOS

Población: Los pacientes trasplantados se describen en la tabla 2. La mayor parte de ellos fue de sexo masculino (ocho de 12 pacientes). La hipertensión arterial fue la condición médica más frecuentemente asociada (tres de 12 pacientes). Las causas de falla hepática (tres pacientes) y la alcohólica (tres pacientes). Tres pacientes portadores de cirrosis presentaban además hepatocarcinoma (HCC).

Sangrado y hematocomponentes: El sangrado quirúrgico tuvo una gran variabilidad, con un mínimo de 1.050 ml, y un máximo de 28.000 ml. El volumen de sangre desplasmatizada homóloga repuesta varió de 0 ml a 3.850 ml (destacándose que la mayoría de los pacientes recibieron menos de dos litros). El plasma transfundido osciló entre 800 y 5.400 ml. En la tabla 3 se ilustran estos datos, así como el sangrado, reposición y diuresis.

Complicaciones y eventos intraoperatorios (tabla 4): La duración de la anestesia y cirugía osciló entre siete y 12 horas. La complicación intraoperatoria más destacada fue el sangrado masivo de un paciente al que se logró sostener estable gracias al uso del sistema de infusión rápido y calentador de sueros (LEVEL 1^® - Smith) con capacidad de infundir un litro por minuto de hematocomponentes a 37 °C. Todos los sangrados inesperados (de uno a dos litros en pocos minutos) se resolvieron favorablemente mediante este sistema. No se registró hipotermia a pesar de la reposición. El síndrome de reperfusión se presentó solo en uno de los 12 pacientes, el mismo requirió de la administración de atropina y adrenalina. El paciente evolucionó sin complicaciones posteriores. No se registraron otras complicaciones intraoperatorias.

Las complicaciones posoperatorias más frecuentes fueron el edema pulmonar y la insuficiencia renal. El edema pulmonar fue constatado en siete de los 12 pacientes, a pesar de la conducta de restricción de volumen aplicada. Esta complicación fue siempre tratada con oxigenoterapia bajo máscara, excepto en un caso que requirió asistencia ventilatoria no invasiva con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) durante algunas horas y presentó una evolución favorable.

La insuficiencia renal leve a moderada ocurrió en cinco de los 12 pacientes y revirtió en el posoperatorio sin necesidad de sustitución de la función renal.

Las medidas de acondicionamiento térmico (colchón de agua a 38 ^oC y calentadores de aire forzado) asociadas a los métodos de infusión de fluidos calefaccionados lograron mantener una adecuada temperatura del paciente.

Extubación y estadía en Centro de Tratamiento Intensivo (CTI): Once pacientes fueron extubados antes de las primeras 24 horas: siete de ellos en sala de operaciones, sin complicaciones y sin reintubaciones posteriores. Estos siete pacientes eran candidatos a extubación temprana en el preoperatorio y además cumplían todos con los criterios de extubación al final de la cirugía.

Cuatro pacientes se extubaron precozmente en CTI (antes de las 24 horas). Uno de ellos (con antecedentes de convulsiones) había sido extubado en sala (pues no presentaba contraindicaciones), pero debió re-intubarse por una crisis convulsiva con sopor poscrítico prolongado. La reiteración de la crisis en CTI obligó a que permaneciera intubado durante 18 horas.Un paciente no pudo ser extubado por una falla primaria del injerto y falleció al tercer día del posoperatorio.

Estos resultados se ilustran en la Tabla 3.

DISCUSIÓN

El inicio de un programa de trasplante hepático es un desafío para todo el equipo de trabajo. Hoy en día es indispensable alcanzar rápidamente estándares de calidad internacionales y minimizar las curvas de aprendizaje a fin de garantizar la continuidad de un programa seguro para los pacientes.

Creemos que la selección de la técnica anestésica en base a la experiencia de centros de alto número, el trabajo en equipo multidisciplinario especializado, así como el apoyo de una Revisión basada en Evidencia ayudó en la obtención de resultados comparables a los de los centros extranjeros de referencia (1,15,16).

El uso del recuperador de sangre (cell saver) permitió reducir la transfusión de sangre homóloga de manera muy importante, permitiendo la recuperación de 6.000 ml de sangre en un paciente (17). Su uso permitió disminuir los riesgos de la transfusión homóloga y minimizar el requerimiento de donantes. Es posible que cuando la experiencia del equipo quirúrgico sea mayor, el uso del recuperador quede reservado para los pacientes con alto riesgo de sangrado.

La complicación más frecuente fue el edema pulmonar, a pesar de la restricción de volumen aplicada. Sin embargo, en todos los casos fue leve y en la mayoría de diagnóstico radiológico. Sus causas pueden ser multifactoriales y es una constante, aun en programas de trasplante de larga experiencia (18).

El criterio aplicado de extubación en sala de operaciones cuando las condiciones lo permitieron, es una medida que se aplica en muchos centros de trasplante (19-22) y que requiere necesariamente del apoyo del centro de terapia intensiva donde se destina el paciente (23). El trabajo multidisciplinario de los colegas de terapia intensiva (que aseguraron un control estricto del paciente para despistar de forma incipiente cualquier agravamiento de la situación clínica) nos permitió ser liberales en cuanto a los criterios de extubación precoz. Esta práctica favorece al paciente porque disminuye la incidencia de infecciones respiratorias (21, 24, 25) y al sistema de salud porque disminuye la utilización de recursos de terapia intensiva (24, 26). Actualmente hay una tendencia mundial a la extubación precoz y se informan porcentajes entre 30% y 60%.

Otra complicación frecuente fue la falla renal, que estuvo presente en cinco pacientes, pero la misma revirtió en todos los casos sin necesidad de diálisis (15). La falla renal es multifactorial, su presencia se debe a la disminución de la reserva funcional debida al síndrome hepatorrenal tipo 2 presente en la mayoría de los pacientes en el preoperatorio, al aporte restrictivo de volumen durante la fase de hepatectomía, al aumento de la presión venosa durante el clampeo de la vena cava inferior y al efecto nefrotóxico de los fármacos inmunosupresores. En la mayoría de los centros de trasplante ésta es una de las complicaciones más frecuentes. En este contexto el uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) está contraindicado, y la analgesia intra y posoperatoria de estos pacientes se basa en el uso de opioides. Morfina intravenosa en forma intermitente y fentanil en perfusión continua son los analgésicos indicados en el posoperatorio.

Las medidas seleccionadas para el mantenimiento de la temperatura del paciente fueron adecuadas en todos los casos y acordes a las recomendaciones de otros centros (27,28).

La estadía posoperatoria en CTI fue menor a las 72 horas en el 90% los pacientes. Las estadías promedios en CTI, el porcentaje de pacientes extubados en sala de operaciones, el volumen del sangrado y de los hematocomponentes transfundidos son comparables a centros de referencia mundial en la actualidad (2,5,12,29) y creemos que se deben en parte a la planificación, al entrenamiento especializado y al trabajo en equipo (16,23) así como a la colaboración internacional que disminuye las curvas de aprendizaje (2).

CONCLUSIONES

Hemos descrito nuestra experiencia en el trasplante de hígado con nuestro protocolo de asistencia anestésica; pudiendo evidenciar que el mismo es aplicable en nuestro medio y cumple con los requerimientos de esta cirugía.

En cuanto a la descripción de resultados intraoperatorios y posoperatorios inmediatos, concluimos que los mismos fueron los esperables para un centro de trasplante hepático en la actualidad. La mortalidad, los tiempos de permanencia en CTI, el porcentaje de extubación precoz y los volúmenes de hematocomponentes transfundidos son similares a los centros de referencia mundial. El edema pulmonar y la falla renal fueron las complicaciones más frecuentes, pero en todos los casos resultaron ser leves y transitorias. 

Tabla 1. Protocolo Anestésico

Tabla 2. Descripción de los pacientes trasplantados

 

Tabla 3. Sangrado estimado, reposición, y diuresis (ml/h)

 

Tabla 4. Tiempo de extubación (horas), complicaciones intra y posoperatorias

Bibliografía

1. Ozier Y, Klinck JR. Anesthetic management of hepatic transplantation. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21(3):391-400.

2. Walia A, Schumann R. The evolution of liver transplantation practices. Curr Opin Organ Transplant 2008;13(3):275-9.

3. Showstack J, Katz PP, Lake JR, Brown RS, Jr., Dudley RA, Belle S, et al. Resource utilization in liver transplantation: effects of patient characteristics and clinical practice. NIDDK Liver Transplantation Database Group. Jama 1999;281(15):1381-6.

4. Schumann R. Intraoperative resource utilization in anesthesia for liver transplantation in the United States: a survey. Anesth Analg 2003;97(1):21-8.

5. Manley JL, Plotkin JS, Yosaitis J, Plevak DJ. Controversies in anesthetic management of liver transplantation. HPB (Oxford) 2005;7(3):183-5.

6. Rando K, Niemann C, Klinck J. An Evidence- based Model of Anesthetic Assistance for Liver Transplantation in Emergent Countries”. ILTS Travel Scholarship Report 2009 2010; En prensa (aceptado para publicación “online” en el sitio web de Liver Intensive Care Groupe of Europe-LICAGE); http://www.iltseducation.com. Fecha de acceso: mayo del 2010

7. Zhao J, Luo AL, Xu L, Huang YG. Forced-air warming and fluid warming minimize core hypothermia during abdominal surgery. Chin Med Sci J 2005;20(4):261-4.

8. Kurz A, Kurz M, Poeschl G, Faryniak B, Redl G, Hackl W. Forced-air warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-water mattresses. Anesth Analg 1993;77(1):89-95.

9. Boldt J, Schöllhorn T, Münchbach J, Pabsdorf M. A total balanced volume replacement strategy using a new balanced hydoxyethyl starch preparation (6% HES 130/0.42) in patients undergoing major abdominal surgery. Eur J Anaesthesiol 2007;24(3):267-75.

10. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ 1998;316(7136):961-4.

11. Massicotte L, Beaulieu D, Thibeault L. Con: low central venous pressure during liver transplantation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2008;22(2):315-7.

12. Massicotte L, Lenis S, Thibeault L, Sassine MP, Seal RF, Roy A. Reduction of blood product transfusions during liver transplantation. Can J Anaesth 2005;52(5):545-6.

13. Molenaar IQ, Warnaar N, Groen H, Tenvergert EM, Slooff MJ, Porte RJ. Efficacy and safety of antifibrinolytic drugs in liver transplantation: a systematic review and meta-analysis. Am J Transplant 2007;7(1):185-94.

14. Dalmau A, Sabate A, Acosta F, Garcia-Huete L, Koo M, Sansano T, et al. Tranexamic acid reduces red cell transfusion better than epsilon-aminocaproic acid or placebo in liver transplantation. Anesth Analg 2000;91(1):29-34.

15. Niemann C. Solid Organ Transplantation. In Miller RD. Anestesia. 7th ed. Genova, Elseiver 2008; p.2231-83.

16. Rando K, Harguindeguy M, Leites A, Ettlin A, Gonzaález S, Scalone P, et al. Quality standards in liver surgery: influence of multidiscilpinary team work and patient centralization. Acta Gastroenterol Latinoam 2010;40(1): 10-21.

17. Niranjan G, Asimakopoulos G, Karagounis A, Cockerill G, Thompson M, Chandrasekaran V. Effects of cell saver autologous blood transfusion on blood loss and homologous blood transfusion requirements in patients undergoing cardiac surgery on- versus off-cardiopulmonary bypass: a randomised trial. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30(2):271-7.

18. Snowden C, Hughes T, Rose J, Roberts D. Pulmonary edema in patients after liver transplantation. Liver Transpl. 2000;Jul; 6(4):466-70.

19. Zeyneloglu P, Pirat A, Guner M, Torgay A, Karakayali H, Arslan G. Predictors of immediate tracheal extubation in the operating room after liver transplantation. Transplant Proc 2007;39(4):1187-9

20. Mandell MS, Stoner TJ, Barnett R, Shaked A, Bellamy M, Biancofiore G, et al. Tran ZV and others. A multicenter evaluation of safety of early extubation in liver transplant recipients. Liver Transpl 2007;13(11):1557-63.

21. Glanemann M, Hoffmeister R, Neumann U, Spinelli A, Langrehr JM, Kaisers U, et al. Fast tracking in liver transplantation: which patient benefits from this approach? Transplant Proc 2007;39(2):535-6.

22. Biancofiore G, Bindi ML, Romanelli AM, Boldrini A, Bisa M, Esposito M, et al. Fast track in liver transplantation: 5 years’ experience. Eur J Anaesthesiol 2005;22(8):584-90.

23. Hevesi ZG, Lopukhin SY, Mezrich JD, Andrei AC, Lee M. Designated liver transplant anesthesia team reduces blood transfusion, need for mechanical ventilation, and duration of intensive care. Liver Transpl 2009;15(5):460-5.

24. Mandell MS, Campsen J, Zimmerman M, Biancofiore G, Tsou MY. The clinical value of early extubation. Curr Opin Organ Transplant 2009;14(3):297-302.

25. Mandell MS, Hang Y. Pro: early extubation after liver transplantation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21(5):752-5.

26. Smith JO, Shiffman ML, Behnke M, Stravitz RT, Luketic VA, Sanyal AJ, et al. Incidence of prolonged length of stay after orthotopic liver transplantation and its influence on outcomes. Liver Transpl 2009;15(3):273-9.

27. Jeong SM, Hahm KD, Jeong YB, Yang HS, Choi IC. Warming of intravenous fluids prevents hypothermia during off-pump coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2008;22(1):67-70.

28. Janicki PK, Stoica C, Chapman WC, Wright JK, Walker G, Pai R et al. Water warming garment versus forced air warming system in prevention of intraoperative hypothermia during liver transplantation: a randomized controlled trial. BMC Anesthesiol 2002;2(1):7.