Utilidad de parches de nitroglicerina en el Síndrome Doloroso Regional. Complejo Tipo 1

_{Dr. Hugo Alberto Badalá Pérez1}

1) Ex Prof. Adj. de Clínica Médica. Cardiólogo

Banco de Prótesis. Prof. Dr. O. Guglielmone, Montevideo-Uruguay.

Correspondencia: Avda. Joaquín Suárez 3301

Montevideo-Uruguay

E-mail: mago2000@netgate.com.uy

Resumen

Se describen tres casos clínicos de Síndrome Doloroso Regional Complejo Tipo 1, cuya denominación anterior era distrofia simpático refleja.Se analizaron los síntomas y signos para lograr un diagnóstico positivo y los exámenes complementarios solicitados en vistas a sostener el diagnóstico. Se mostraron los resultados del tratamiento destacándose la alta efectividad de nitroglicerina en parches transdérmicos.

Plabras clave

Nitroglicerina transdérmica, receptores alfa 1 adrenérgicos, centellografía ósea, microcirculación, macrocirculación.

Summary

We described three clinical cases with Complex Regional Pain Syndrome type 1, previously named Reflex Sympathetic Dystrophy, the symptoms and signs were analyzed looking for the diagnosis as well as the complementary studies needed to support it. Finally we showed the efficacy of the treatment with transdermic patches of nitro-glycerine, reaching very good and excellent results.

Key words

Transdermic nitro-glicerin, alpha 1 adrenergic receptors, bone centellography, microcirculation, macrocirculation.

Resumo

Descreven-se 3 casos clínicos de Síndrome e Dolorosa Complexa Tipo 1, cuja denominação anterior era Distrofia Simpático Reflexa.

Se analisaram os sintomas e sinais para chegar à um diagnóstico positivo e os exames complementares solicitados com vistas a sustentar o diagnóstico.

Mostrar-se os resultados do tratamento destacando-se a alta efetividade da Nitroglicerina em adesivos transdérmicos.

Palavras chave

Nitroglicerina Transdérmica,Receptores Alfa 1 adrenérgicos,

Cintilografia Óssea,Microcirculação,Macrocirculação. 

 

Introducción

El Síndrome Doloroso Regional Complejo 1 (SDRC 1) afecta por lo general los miembros, y su diagnóstico se dificulta en las formas parciales o atípicas. Su desconocimiento puede determinar que el paciente sea sometido a una serie de exámenes complementarios que no resuelven el problema, son onerosos para el enfermo y para los sistemas de salud, molestos algunos de ellos y pueden llevar a errores de diagnóstico que determinan terapias costosas, inadecuadas e ineficaces.

No se conoce en Uruguay su incidencia del punto de vista estadístico, ya sea global o en relación a las causas determinantes. La literatura consultada considera que este síndrome complica al 0.01 % de todos los traumatismos (1). Una característica en especial de él es la intensidad del dolor sin relación, en ocasiones, con la causa que lo provocó y que junto con el compromiso neuromuscular , cuando se afecta el pie, limitan de manera severa la deambulación y la bipedestación (2).

El objetivo de este estudio es presentar distintos casos clínicos que recibieron un tratamiento alternativo y eficaz con nitroglicerina transdérmica.

Casos clínicos

CASO 1: Lesiones en estructuras propias del pie: SDRC1 manifestado en el pie posoperación de hallus valgo bilateral.

Se trata de una paciente de sexo femenino, médica, procedente de Montevideo. Comienza a los tres meses y medio luego de la cirugía, con dolor en ambos pies con intensidad en una Escala Verbal Análoga (EVA ) de 0 a 10, de 10, es decir intolerable por momentos, de carácter urente, que no calma con analgésicos habituales; que se asocia con  tumefacción y cambios de color de la piel con eritrocianosis de aparición y desaparición espontánea y frialdad. Se observa en la figura 1 la eritrocianosis de ambos pies. Al caminar cojea y manifiesta parestesias y disestesias. En el examen físico presenta franca disminución de las fuerzas tanto en la flexoextensión del primer dedo como de todo el pie, en tanto los reflejos osteotendinosos son normales.

Estuvo tratada con calcitonina por vía nasal que fue ineficaz para calmar su dolor y en mejorar el resto del síndrome, como sucede en algunos casos (3). La  centellografía ósea con 25 mC de (Tecnecio)Tc 99 fue positiva, coincidente con otros casos de referencias bibliográficas (4). La radiografía (RX) de ambos pies mostró que la fractura quirúrgica no estaba consolidada y presentaba signos de osteoporosis.

Se comenzó el tratamiento con nitroglicerina en parches transdérmicos con dosis de liberación 0.2mg/ hora/12 horas. Al comienzo del tratamiento presentó cefaleas, inestabilidad, náuseas, confusión mental, que cedieron al cambiar el horario (nocturno) y disminuir y luego progresivamente aumentar la dosis, pero sin discontinuar la medicación. Al mes mejoría del dolor y del resto del SDRC1, cojea y presenta dolor al apoyar el pie para caminar, pero éste no le impide hacerlo. En la figura 2 se observa la mejoría de la coloración y tumefacción de ambos pies. A los tres meses camina con una discreta cojera, el dolor francamente ha disminuido, así como los otros parámetros del SDRC1. A su vez se cura de su micosis interdigital. A los cuatro meses: subjetivamente siente que ha mejorado en el pie derecho en un 80% y en el izquierdo un 60%. Se ha normalizado el metabolismo óseo. Se ha reintegrado a su tarea laboral. A los diez meses y bajo tratamiento: recaída en especial a nivel de su pie izquierdo. El callo óseo es normal a izquierda no así a derecha. A los once meses: continuando el tratamiento y caminando  se obtuvo mejoría.

Sigue controlada por traumatólogo.

 CASO 2: Lesión de estructuras relacionadas del punto de vista anatómico y funcional con el pie, que afectadas manifiestan en éste un SDRC1.

 Se trata de una paciente de sexo femenino, de 53 años de edad, que trabaja como acompañante de enfermos, procedente de Montevideo. Presentaba una fractura de cuello de pie izquierdo tratada quirúrgicamente, que fue reoperada a los 45 días con extracción de tornillos de fijación. En el posoperatorio inmediato se queja de dolor intenso a nivel del pie y se encuentra con un EVA de 9. Ese dolor es de aparición espontánea al apoyar el pie y al deambular se intensifica y le provoca cojera. Al examen físico presenta tumefacción y cambios de color con eritrocianosis. El pie izquierdo está más frío que el derecho con alteración de la sensibilidad superficial que se encuentra disminuida y presenta una franca limitación de la flexoextensión de pie y primer dedo. Las faneras son normales, al igual que los pulsos arteriales y que los reflejos osteotendinosos. En la RX se observa los tornillos de fijación y una marcada osteoporosis de los huesos del tarso, tibia y peroné, como en otros casos similares de la literatura(5). No se realizó centellografía ósea.

Se comenzó el tratamiento a los nueve meses de iniciado el SDRC1, con parches de nitroglicerina a liberación de 0.2mg /hora/12 horas. Se le indicó caminar hasta que se produzca dolor y detenerse. Durante la evolución, la deambulación, fue al inicio de pocos metros; a los tres meses, prácticamente normal, al igual que desapareció el dolor y se normalizaron los síndromes neurovegetativos, neuromuscular, las fuerzas y la sensibilidad. Se reintegró a su actividad laboral y no presentó recaídas ni recidivas en el seguimiento realizado.

CASO 3: Lesiones a distancia que comprometen el pie con manifestaciones de SDRC1.

Se trata de un paciente de sexo masculino, de 51 años de edad, desocupado, procedente de Montevideo. Sufre un accidente de tránsito, en donde se luxa y fractura su cadera derecha y se le realiza una reducción de la luxación y cirugía con osteosíntesis. A las dos semanas, aproximadamente, de ser intervenido presenta a nivel del pie derecho un dolor urente, que por momentos alcanza una intensidad de EVA de 10, predominando en el dorso de pie y no calma con analgésicos comunes. Ha notado que alivia con antidepresivos del tipo amitriptilina como coadyuvante en el tratamiento del dolor. Al examen físico presenta tumefacción con cambios de color de la piel por momentos y mayor calor, no precisa que existan cambios en el sudor ni en la sensibilidad superficial (táctil protopática, térmica). En la figura 3 se observa la diferencia entre ambos pies. Hay disminución de fuerzas a nivel del dorso en la flexión del pie. El reflejo aquiliano derecho está ausente en tanto el rotuliano está presente. La cicatriz operatoria está turgente y de color eritrocianótica. Se desplaza con dos muletas debido a la imposibilidad de apoyar el miembro inferior derecho. Se  realizó fisioterapia y electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS), no mejorando. No se hizo infiltración simpática ni se administró calcitonina. La centellografía ósea con Tc 99 era positiva, como se ve en la figura 4. La RX simple muestra una osteoporosis difusa.

El tratamiento fue con parches de nitroglicerina transdérmicos de liberación de 0.2mg/h/12 hs. En cuanto a la tolerancia a la medicación solo ha presentado discretas cefaleas que no motivaron tratamiento alguno y desaparecieron espontáneamente.

A un mes de iniciado el tratamiento el dolor disminuye notablemente, con un EVA menor a 2 por momentos y logra apoyar su pie derecho. A los tres meses ya camina sin ayuda de bastón, presentando disestesias y parestesias a nivel del primer del dedo del pie. En cuanto a las fuerzas, se observa franca mejoría a nivel de la flexoextensión del pie y del primer dedo y persiste con una discreta disminución de la sensibilidad superficial del pie.

A los seis meses de tratamiento se da el alta, sin manifestaciones de SDRC1 y se suprimieron los parches, de un día para el otro sin haber manifestaciones de abstinencia (6). Se obseva en la figura 5 esta mejoría.

En todos los pacientes se utilizó nitroglicerina liberada de parches transdérmicos en dosis de 0.1-0.2 mg/hora/12 horas, por períodos variables, en general como promedio tres meses de uso continuado y supresión brusca de los mismos cuando hubo resolución de la signología y sintomatología del SDRC1. Se asoció en todos los casos fisiatría con ejercicios del o de los miembros afectados, pasivos y activos; siempre con la precaución de no provocar dolor; cuando mejoró la sintomatología dolorosa se inició la deambulación precozmente.

Discusión 

Entre las  muchas teorías que han tratado de explicar la fisiopatología del SDRC1, la que más se adapta a la eficacia que se tuvo con el tratamiento con parches transdérmicos de nitroglicerina en el SDRC1(7), es la que considera que la activación de los receptores alfa-1- adrenérgicos por la norepinefrina, (que está a niveles normales) liberan prostaglandinas (PG), bradikininas (BK) serotonina (5 HT), histamina (HIST) y sustancia P, lo que determina la estimulación del nervio aferente nociceptivo. En la zona afectada se producen alteraciones en la microcirculación con shunts arteriovenosos, vasoespasmo, aumento de la permeabilidad capilar, reabsorción ósea, edema que compromete además de los planos superficiales la médula ósea. Todo lo anterior se traduce clínicamente ya sea por un proceso inflamatorio agudo de forma caliente o isquémico en forma fría.

Figuras 1 y 2

Apoyando esta teoría se plantea que en la zona lesionada existe un número más elevado (que en zonas normales), de receptores alfa-1 adrenérgicos, con un umbral de estimulación descendido para la norepinefrina (8-11). Esto no solo afecta la microcirculación, sino también la macrocirculación, como se ha visto por angiografía a nivel del miembro superior en un SDRC1 esencial y descrito por Doury (12).

El mecanismo de acción de los nitritos es el bloqueo a nivel de los receptores alfa-1- adrenérgicos, estimulados por la noradrenalina (13).

El diagnóstico del SDRC1 es básicamente clínico y se  asimila al diagnóstico de las mesenquimopatías, por ejemplo lupus eritematoso sistémico o fiebre reumática, donde éste se hace en base a una sumatoria de signos y síntomas apoyado por exámenes complementarios.

En el SDRC1 a nivel del pie, dolor que habitualmente es de una gran intensidad slight touch o alodinia en ocasiones no tiene relación con la causa que lo provocó y está asociado a un síndrome neurovegetativo con alteraciones en la temperatura, en el sudor, tumefacción y cambios de color; con un síndrome neuromuscular y alteraciones en la sensibilidades superficial y profunda, y afectación de las fuerzas, con pérdida de las mismas, temblor; síndrome trófico, los cuales se explican por el compromiso de las distintas estructuras en la zona afectada. El color en general es de eritocianosis de aparición y desaparición espontánea, con tumefacción que en general afecta al dorso, y puede existir una escamación furfurácea y en algunos casos exacerbación de una micosis interdigital (como en el caso 1), y el pie puede estar más frío o caliente que el otro. Puede existir hipo o hipertermia, siendo probable la sucesión de las fases frías y calientes a lo largo del día. Las fuerzas a nivel de la flexoextensión del primer dedo y del dorso están disminuidas con respecto al pie del lado opuesto, los reflejos aquiliano y rotuliano en general no están afectados, los pulsos arteriales tibial posterior y pedio son normales y la sensibilidad (cuando puede ser explorada) está alterada con parestesias, disestesias o globalmente disminuidas. La sensibilidad profunda (táctil discriminativa y vibratoria a nivel de la tibia, están afectadas generalmente) y las actitudes segmentarias por lo general conservadas.

Los exámenes que apoyan el diagnóstico de SDRC1 son la centellografía ósea (CO) y la RX.

La CO con Tc 99 muestra en la zona afectada una hipercaptación del radiotrazador en especial en la fase tardía, aunque esta técnica tiene una alta especificidad y sensibilidad pueden haber SDRC1 con CO negativa. En los casos 1 y 3 se consideraron positivos, al haber presentado esta hipercaptación.

La RX muestra una osteoporosis más tardíamente que la hipercaptación del Tc 99 por CO, al igual que lo descrito por otros autores (13,14).

Con relación a otros exámenes complementarios en el SDRC1: la termografía no la consideramos práctica al igual que otros autores (13,14), el estudio electrofisiológico puede conducir a informes normales o a errores de diagnóstico y en cuanto a la resonancia nuclear magnética (RNM) se observa edema de médula ósea, débil señal en T1 y fuerte señal en T2; esta técnica es menos específica que la CO (14).

El diagnóstico diferencial por su importancia se establece con infección en una cadera operada (tanto en una prótesis, como en una osteosíntesis), los parámetros de laboratorio VES, proteína C reactiva cuantitativa y RX de cadera, son de utilidad; aunque puede coexistir un SDRC1 con infección de la articulación coxofemoral. Se debe tener cuidado al indicar una punción articular, ya que puede empeorar un SDRC1 pospunción articular en una cadera que se presumió infectada.

El síndrome depresivo como en uno de nuestros casos, (con mejoría con amitriptilina) estaría descrito por la literatura como causa predisponente a este sindrome (2).

Los efectos secundarios del tratamiento, que tambien están descritos en la literatura (15) son, entre otros, vómitos y malestar general y alteraciones neurológicas, como presentó transitoriamente la paciente del caso 1 y que mejoran con la adaptación a la medicación o al disminuir la dosis.

El uso de calcitonina por vía nasal no ha demostrado frente al placebo diferencias en cuanto a eficacia (16).

CONCLUSIONES

El tratamiento realizado con nitroglicerina vía transdérmica lo consideramos fisiopatológico ya que los nitritos, al bloquear la acción de la norepinefrina a nivel de los receptores alfa-1 adrenérgicos, impedirían la liberación de las sustancias anteriormente citadas y se obtendría la mejoría y/o la curación del mismo como se presentó en los tres casos, con distinto tipo de lesiones de origen.

Bibliografía

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4- Drummond PD, Skipworth S, Finch PM. alfa – 1- adrenoceptors in normal and hyperalgesic human skin. Cli Sci (Lond )1996 Jul; 91(1):73-7.

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14- Chevrot A,Drapé JL, Godefroy D, Dupont AM , Pessis E, Sarazin L et al. Algoneurodystrophies. Rev Prat 1997 Jan 1;47(1):20-4.

15- Herrison C, Simon L. Les algodystrophies sympathiques réflexes: une entité. In Simon L y Herrison C. Les algodystrophies sympathiques réflexes. París, Masson, 1987. p. 1-9.

16- Bickerstaff DR, Kanis JA. The use of nasal calcitonin  in the treatment of post-traumatic algodystrophy. Br J Rheumatol 1991; 30(4): 291- 4.