DEXAMETASONA PARA LA PREVENCIÓN DE

NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS

Dres. Gustavo Grünberg¹, Ana Lagomarsino², María Eugenia García², Guzmán Amonte², Alejandra Bounous², Virginia Quintana², Ximena Gelpi².

 

Departamento y Cátedra de Anestesiología de la Facultad de Medicina

Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela, Universidad de la República, Montevideo - Uruguay

 

Correspondencia: Dr. Gustavo Grünberg, Echevarriarza 3339/201 Montevideo - Uruguay

e-mail: ggrunberg3@gmail.com

 

¹ Asistente del Depto. y Cátedra de Anestesiología

² Residente del Depto. y Cátedra de Anestesiología

RESUMEN

Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) son una de las complicaciones anestésicas más frecuentes y que se presentan en el 20-30% de los casos.

OBJETIVO: el objetivo de este estudio fue determinar la eficacia de la dexametasona a dosis de 8 mg I/V, para la prevención de las NVPO.

METODOLOGÍA: se realizó un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego, controlado con placebo, en 104 pacientes de cirugía de coordinación. Los pacientes fueron aleatorizados en 2 grupos: Grupo P (placebo) y Grupo D (dexametasona 8 mg I/V). Se administró una única dosis de 8 mg de dexametason (2 ml) o de suero fisiológico (2 ml) durante la inducción anestésica. Los pacientes fueron evaluados las primeras horas del postoperatorio en Sala de Recuperación Postanestésica (SRPA), y a las 24 horas en la Sala. Se consignó la presencia de NVPO, necesidad de antieméticos y otras complicaciones.

RESULTADOS: El grupo P estuvo integrado por 53 pacientes y el grupo D por 51 pacientes. La incidencia total de NVPO (precoces y tardíos) fue de 36% en el grupo P y 12% en el grupo D (p < 0.01). En el grupo P hubo un 23% de pacientes que presentaron NVPO en SRPA y en el grupo D 12% (p > 0.05). La frecuencia de NVPO en la sala (hasta las 24 hrs.) fue del 25% en el grupo P y 2% en el grupo D (p < 0.001).

CONCLUSIONES: La dexametasona a dosis de 8 mg fue efectiva para reducir la frecuencia de NVPO, fundamentalmente las tardías.

Palabras clave: dexametasona, náuseas y vómitos postoperatorios, NVPO

SUMMARY

Postoperative nausea and vomiting (PONV) are one of the most frequent anesthetic complications with an incidence rate of 20-30%.

OBJECTIVE: The aim of this study was to determine the effectiveness of dexamethasone at a dose of 8 mg I.V. for PONV prevention.

METHODOLOGY: we ran a prospective, randomized, double blind, placebo-controlled study in 104 patients who underwent elective surgery. Patients were randomized in 2 groups: Group P (Placebo) and Group D (Dexamethasone 8 mg I.V.). A single dose of 8 mg dexamethasone (2 ml) or saline solution (2 ml) was administered during anesthetic induction. During the first postoperative hours, patients were evaluated in the Postanesthetic Care Unit (PACU), and then, at 24 hours, in their rooms. Patients were assessed for PONV, anti-emetic therapy requirements, and other complications.

RESULTS: Group P had a total of 53 patients, and Group D had a total of 51 patients. The total rate of PONV (early and late) was 36% in Group P and 12% in Group D (p < 0.01). 23% of the patients in Group P and 12% in Group D, reported PONV in PACU (p > 0.05). Frequency of NVPO in the ward (up to 24 hours) was 25% for Group P and 2% for Group D (p < 0.001).

CONCLUSIONS: Dexamethasone at a dose of 8 mg was very effective for reducing the frequency of PONV, mainly late ones.

Key words: dexamethasone, postoperative nausea and vomiting, PONV

INTRODUCCIÓN

Las náuseas y vómitos son unas de las complicaciones postoperatorias más frecuentes en anestesia con una incidencia que oscila entre el 20-30% en los múltiples estudios⁽¹⁾, y que llega hasta un 70-80% en el grupo de alto riesgo⁽²⁾. Las NVPO son causa de disconfort para los pacientes y pueden retrasar el alta, fundamentalmente en cirugía ambulatoria.^(3-5)

La dexametasona ha sido estudiada ampliamente por sus efectos antieméticos en los pacientes oncológicos sometidos a quimioterapia, demostrando una alta efectividad en la relación costo beneficio.⁽⁶⁾

En los últimos años han surgido en la literatura numerosos trabajos en anestesia que demuestran en diferentes muestras de pacientes el efecto antiemético de la dexametasona^(7-24). En nuestro medio no contamos con trabajos actuales al respecto, y la metoclopramida sigue siendo la droga más frecuentemente utilizada para la prevención de las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), a pesar de que hay importantes estudios en los que se demuestra que no tendría ningún efecto preventivo. ^(25,26)

El menor costo de la dexametasona en relación al ondansetrón y la mayor efectividad con respecto a la metoclopramida para la prevención de las NVPO hacen que sea una droga que merece ser evaluada en nuestro medio.


OBJETIVO

Determinar la eficacia de la dexametasona a dosis de 8 mg para la prevención de las náuseas y vómitos postoperatorios.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio randomizado, prospectivo, doble ciego, controlado con placebo en 104 pacientes de coordinación de cirugía general, urología y plástica del Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela, en el período junio 2004 a octubre 2005.

El procedimiento empleado estuvo pautado en los aspectos éticos, en base a la Declaración de Helsinki de 1975 en la versión revisada de 1983. En todos los casos en la visita preanestésica se obtuvo el consentimiento informado para el estudio.

Se pautaron los siguientes criterios de exclusión:

1. Pacientes que recibieron fármacos antieméticos en las últimas 24 horas.
2. Pacientes que tomaban corticoides en forma crónica o que los recibieron en las 48 horas previas a la cirugía.
3. Pacientes con patología gastroduodenal sintomática o en tratamiento.
4. Alergia a la dexametasona.
5. Diabéticos insulino – requirentes.
6. Insuficiencia renal y/o hepática.
7. Pacientes en los que por causas diversas requerían corticoides

La técnica anestésica no fue estandarizada, y quedó a elección del anestesiólogo actuante, por lo que se registraron todos los fármacos y técnicas anestésicas utilizadas.

No se administró ningún otro fármaco antiemético ni antiácido antes ni durante la cirugía.

Los pacientes fueron aleatorizados en 2 grupos:

1. Grupo P: Suero fisiológico 2 ml I/V
2. Grupo D: Dexametasona 8 mg I/V (2 ml)

Luego de monitorizar al paciente, e inmediatamente antes de la inducción anestésica, el anestesiólogo actuante administró la medicación en una jeringa rotulada como "Solución X", preparada por un operador que no participó en la anestesia ni en la evaluación postoperatoria del paciente.

Una vez finalizada la anestesia todos los pacientes pasaron a Sala de Recuperación Postanestésica donde se realizó la primera fase de evaluación. La segunda etapa se realizó a las 24 horas en la Sala.

En caso de presentar náuseas y/o vómitos se pautó como droga de rescate la Metoclopramida a dosis de 10 mg I/V, con una segunda dosis a la hora, de ser necesaria. En caso de no ceder la sintomatología se administró Ondansetrón a dosis de 8 mg.

La evaluación se hizo mediante un cuestionario estandarizado que valoró los siguientes aspectos:

1. Náuseas
2. Vómitos
3. Mareos
4. Inestabilidad en la marcha
5. Temblores
6. Cefaleas
7. Dolor
8. Diarrea
9. Sequedad bucal
10. Visión borrosa

Se consignaron además las drogas recibidas por los pacientes en el postoperatorio.

Para el análisis estadístico se utilizaron los programas Excel 2002 y EPIINFO 6. Se determinó el valor de p mediante el test de chi². Se consideró como significativo un valor de p < 0.05.

RESULTADOS

La población estuvo integrada por 104 pacientes, 38 de sexo femenino y 66 de sexo masculino.

El grupo P estuvo integrado por 53 pacientes, 33 de sexo masculino y 20 de sexo femenino, y el grupo D por 51 pacientes, 33 de sexo masculino y 18 de sexo femenino (p > 0.05).

No se encontraron diferencias entre los 2 grupos en lo referente a las características de la población (peso, talla, índice de masa corporal, clasificación de la ASA), antecedentes personales, ni a las cirugías realizadas.

Tampoco hubo diferencias entre el grupo placebo y dexametasona en cuanto al tipo de anestesia, duración, y las drogas empleadas en el intraoperatorio.

La frecuencia total de NVPO encontrados en las 24 horas de seguimiento, incluyendo SRPA y la Sala, fue de 36% para el grupo P y del 12% en el grupo D (Tabla 1).

 

 Las NVPO en SRPA (precoces) tuvieron una frecuencia de 23% en el grupo P, y 12% en el grupo D  (Tabla 1).

En la Sala las NVPO (tardíos) se presentaron en un 25% de los pacientes del grupo P, frente a un 2% en el grupo D (Tabla 1).

 

Los pacientes que fueron tratados con metoclopramida en SRPA fueron 4 en el grupo D (8%) y 11 (21%) en el grupo P. En la Sala, en el grupo D 6 pacientes (12%) recibieron esta droga y en el grupo P 8 pacientes (15%)  (Tabla 2).

   

Con respecto a los efectos adversos, la frecuencia de dolor, mareos, cefalea, temblores, inestabilidad en la marcha, diarrea, visión borrosa, retención de orina, fue similar en ambos grupos en las 24 hrs.

La frecuencia de sequedad bucal fue de 12 en el grupo D (24%) frente a 23 (43%) en el grupo P (p < 0.05).

En el grupo D 15 pacientes (29%) fueron tratados con morfina en SRPA, mientras que en el grupo P fueron 5 (9%) (p < 0.01).

DISCUSIÓN

Si bien el mecanismo exacto mediante el cual la dexametasona ejerce su efecto antiemético no está totalmente dilucidado⁽¹⁹⁾, su capacidad para prevenir las NVPO ha sido comprobada en múltiples trabajos. En la mayor parte de éstos se estudiaron cirugías con alto riesgo de NVPO, como ser las amigdalectomías en pacientes pediátricos ⁽²⁷⁾, laparoscopías ginecológicas⁽¹⁸⁾ o de vía biliar^(7,12), legrados⁽¹⁵⁾, etc.

En nuestro estudio se excluyó a los pacientes que presentaban factores de riesgo adicionales para las NVPO (patología gastroesofágica), permitiendo de esta manera valorar el uso profiláctico de esta droga sin la influencia de estos factores. Este grupo de pacientes requiere de drogas antieméticas y con efecto antiácido, para prevenir no sólo la incidencia de NVPO, sino además el riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar.

Las dosis estudiadas en trabajos anteriores variaron desde 4 a 16 mg en adultos^{(7-8,20,26,28-30)}, y 0.15-1.5 mg/kg en niños. ^{(21,27,31-34)}

En base a estos estudios seleccionamos una dosis intermedia, con eficacia ya comprobada y efectos secundarios mínimos o ausentes.

Otro factor considerado fue el momento de administrar la dexametasona. Según estudios previos, sería más efectiva cuando se administra antes de la inducción anestésica. ^(19,26). Por lo tanto, en nuestro estudio seleccionamos ese momento para administrar la droga.

 

Como se pudo demostrar, la dexametasona a esta dosis redujo efectivamente la frecuencia de NVPO en relación al grupo placebo, de un total de 36% a un 12%. Si bien el efecto fue global, fue significativamente más efectiva (p < 0.001) cuando se analizaron las NVPO tardíos (reducción del 25% para el placebo, frente a 2% con dexametasona). Este resultado coincide con la mayor parte de los trabajos, en los cuales también se redujo la incidencia de NVPO, fundamentalmente tardíos.^{(12,21,33,35)}

 

En relación al tratamiento antiemético que recibieron los pacientes, no se constató una reducción con significación estadística en recuperación ni en la sala. Sin embargo, en el grupo dexametasona se usó en menos de la mitad de los pacientes que en el grupo placebo, lo que marca una tendencia importante. Debemos señalar, que a pesar de que se pautó como parte de la metodología del trabajo que frente a la presencia de un paciente con NVPO en SRPA se le debía administrar una dosis de metoclopramida de 10 mg I/V, la cantidad de pacientes que tuvieron NVPO no coincide con el número que recibió metoclopramida. Esto puede haberse debido a que efectivamente no recibieron esta droga antiemética, o a subregistro y que si la hayan recibido.

Al pasar a la sala, las indicaciones son resorte del cirujano tratante, por lo que en muchos casos se constató que dejaban reglada la metoclopramida, indicación que se cumplió de manera variable.

 

Otro aspecto a destacar en el trabajo fue que en el grupo dexametasona, a pesar de que hubo más cantidad de pacientes que recibieron morfina para analgesia postoperatoria, la frecuencia de NVPO fue menor. Como se sabe, los opioides aumentan la incidencia de esta complicación anestésica, a pesar de lo cual la frecuencia de esta complicación fue menor en el grupo dexametasona.

En relación al costo de esta droga, al momento de inicio de este estudio el precio de compra del Hospital de Clínicas era de $U 4.17 (U$S 0.16) para cada ampolla de 4 mg (información del Departamento de Compras del Hospital). Esto coincide con datos de otros estudios, en los cuales el costo de la dexametasona también es muy bajo⁽³⁶⁾ y con buena relación costo-beneficio.

CONCLUSIONES

La dexametasona a dosis única de 8 mg I/V administrada durante la inducción anestésica, fue efectiva para reducir la frecuencia de NVPO en las primeras 24 horas del postoperatorio. La eficacia fue superior para la reducción de la incidencia de las NVPO tardíos.

Agradecimientos

A todos los que colaboraron con la recolección de datos: Dres. Ivana Prestes, Virginia Vieito, Martín Aiscar, Virginia Casas, Fabricio Machado, Silvia Requelme, Ana Bula, Leticia Freire, Valeria Nieves.

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