Introducción

La osteomielitis crónica se define como la presencia de una infección ósea de más de un mes de evolución en presencia de hueso desvitalizado^1,2. La incidencia reportada por la literatura varía entre 10 a 25 por cada 100.000 niños sanos, siendo más frecuente en países subdesarrollados^1-3.

La osteomielitis de localización maxilofacial es una entidad poco frecuente, en pediatría suele asociarse mayoritariamente a complicaciones de una infección odontogénica, con menor frecuencia por contigüidad desde senos maxilares, otitis, parotiditis, mastoiditis, órbita. Otras vías de llegada al hueso son la inoculación directa relacionada a trauma o la diseminación hematógena^2,3. Cuando la afectación ocurre a nivel maxilar o mandibular, o ambos, los agentes patógenos más frecuentes reportados son gérmenes de la microbiota oral: Streptococcus spp. y bacterias anaerobias como Peptostreptococcus, Fusobacterium y Bacteroides. También se ha comunicado la presencia de infecciones secundarias a enterobacterias, Eikenella corrodens, especies de Actinomyces, así como también hongos (actinomicetos, blastomyces, coccidioides y Cryptococcus neoformans)^1,3. Staphylococcus aureus se ve involucrado cuando la entrada se produce a través de la piel secundaria a un traumatismo. La mayoría de las infecciones suelen ser polimicrobianas, se desconoce la frecuencia real en pediatría. Las muestras adecuadas para el diagnóstico microbiológico necesariamente deben ser muestras quirúrgicas obtenidas de hueso para minimizar la contaminación con la microbiota oral^2-5. La presentación clínica de la osteomielitis maxilar crónica (OMC) se caracteriza por dolor intenso, hipersensibilidad, edema, fiebre, trismus, aumento en la movilidad de piezas dentarias y fístulas con drenaje extra o intraoral^1,2,3,6.

El diagnóstico suele ser clínico, imagenológico y microbiológico, se requiere de un abordaje terapéutico médico-quirúrgico guiado por un equipo interdisciplinario; el pronóstico es variable^1,2,3,7.

El objetivo de esta comunicación es describir el abordaje diagnóstico y terapéutico de un adolescente que presentó OMC secundaria a una infección odontogénica.

Caso clínico

Adolescente de 11 años, sexo masculino, obeso. Mala higiene bucal, múltiples consultas previas por odontalgia. Celulitis de cara de causa odontogénica cuatro meses atrás, tratamiento antibiótico incompleto, sin extracción de pieza dental.

Consulta por edema de hemicara derecha, acompañado de calor, rubor y odontalgia de tres días de evolución. No fiebre. Se realiza drenaje de la pieza dental y se indica tratamiento antibiótico con amoxicilina ácido-clavulánico.

A las 48 horas, reconsulta por aumento del edema, no fiebre, no trismus. Al examen físico: buen aspecto general, se destaca tumoración en hemimandíbula derecha que se extiende a región suprahioidea, de límites mal definidos, aproximadamente 6 x 4 cm, de forma ovoidea, blanda, con área central fluctuante, halo eritematoso y edema peritumoral. Dolor a la palpación del reborde mandibular derecho. Cavidad oral: múltiples focos sépticos, a nivel del primer premolar derecho drenaje de pus espontáneo.

Con planteo clínico de celulitis de cara abscedada a punto de partida odontogénico se solicitan estudios de laboratorio e imagen.

Cirugía plástica realiza drenaje de absceso de cara, se extrae contenido purulento que se envía al laboratorio de microbiología para su estudio y se deja lámina de guante.

Se inicia antibioticoterapia con clindamicina intravenosa y se indica ingreso a sala de cuidados moderados.

Laboratorio: hemograma, hemoglobina 13,7 g/dl, hematocrito 38,3%, GB 8.300 cel/mm³, neutrófilos 70%, plaquetas 259.000 cel/mm³. Proteína C reactiva (PCR) 18,1 mg/L, procalcitonina < 0,05 ng/ml. Tomografía computada de cara: evidenció aumento de densidad de tejido graso subcutáneo con tractos densos y con burbujas aéreas adyacentes (Figura 1). En el sector posterior derecho de la rama horizontal de la mandíbula derecha se observan erosiones óseas que comprometen las corticales externa e interna, resorción ósea apical en relación con los últimos molares y reacción perióstica de los senos maxilares (Figura 2).

Figura 1 Aumento de densidad de tejido graso subcutáneo con tractos densos y con burbujas aéreas adyacentes. 

Figura 2 Se observan erosiones óseas que comprometen las corticales externa e interna. 

Odontólogo realiza drenaje y extracción de pieza dentaria Nº 46; se amplía el plan antimicrobiano asociando a la clindamicina, gentamicina y cefuroxime.

En el cultivo del drenaje del absceso desarrolla Streptococcus constellatus sensible a penicilina, clindamicina y ceftriaxona. Se adecúa el plan antibiótico a penicilina G endovenosa que recibe por 10 días, otorgando el alta con amoxicilina oral completando un total de 21 días de tratamiento. Buena evolución.

Discusión

La OMC a punto de partida de foco odontogénico suele ser una entidad clínica de larga evolución, inicialmente paucisintomática que progresivamente instala dolor y signos fluxivos acompañantes. El tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y terapias antimicrobianas incompletas, o que no se acompañan del drenaje, o extracción de la pieza dental afectada, provocan la progresión de la infección, como ocurrió en este caso^2,4,7-9.

En cuanto a los agentes patógenos involucrados, en este caso se logró identificar a Streptococcus constellatus en el cultivo del drenaje de la celulitis abscedada. Esta especie bacteriana se trata de un coco grampositivo microaerófilo, perteneciente el grupo S. anginosus (clasificado dentro de Streptococcus viridans) junto a las especies S. anginosus y S. intermedius^10-12. Son patógenos resistentes a los ácidos y álcalis, lo que explica que su hábitat natural sea la cavidad oral, el tracto intestinal y urogenital femenino. Estos tres organismos son únicos entre los Streptococcus viridans por su potencial piogénico^10-12.

Streptococcus constellatus es un patógeno oportunista que puede causar infecciones invasivas luego de alcanzar sitios estériles favorecido por ciertas condiciones del hospedero (comorbilidades, mala higiene bucal, cirugías o manipulaciones de la vía digestiva o respiratoria), ocasionando infecciones con formación de abscesos en localizaciones variadas como pueden ser abscesos dentarios, periamigdalinos, intraabdominales, intracraneanos, endocarditis, artritis osteomielitis, empiema pleural y absceso pulmonar^9-13.

Con frecuencia las infecciones que involucran a S. constellatus son polimicrobianas¹³.

Respecto a los estudios imagenológicos a solicitar, la radiografía de huesos maxilares en la fase aguda no suele evidenciar alteraciones óseas. Los cambios óseos líticos no son visibles en la radiografía hasta que se destruye el 30%-50% de la matriz ósea. Al cabo de tres semanas de iniciarse la infección puede observarse radiolucidez irregular con aumento de los espacios trabeculares^5,14. Los hallazgos de radiografía simple y la tomografía son similares, aunque esta última es superior en la valoración de la cortical y para la identificación de secuestros e involucros¹⁴. Los hallazgos más relevantes en la tomografía son el aumento de la densidad de las partes blandas próximas al compromiso óseo, con edema y pérdida de los planos grasos. También puede observarse derrame articular, osteopenia regional, reacción perióstica, destrucción cortical con erosión endóstica progresiva y formación de hueso perióstico, lo que simula un abombamiento cortical, pérdida de la arquitectura trabecular del hueso esponjoso, formación de nuevo hueso y esclerosis periférica¹⁴.

La resonancia magnética es el estudio de elección para valorar los tejidos blandos e identificar signos de destrucción ósea con mayor sensibilidad y especificidad. Los hallazgos pueden visualizarse con mayor precocidad que a nivel tomográfico¹⁴.

En este caso se solicitó la tomografía de cara, estudio de mayor acceso en el centro asistencial, evidenciando erosiones óseas que comprometían las corticales externa e interna, uno de los hallazgos más frecuentes descritos en la literatura¹⁴.

El recuento de leucocitos, la PCR y velocidad de sedimentación pueden estar elevadas en niños con infecciones óseas, pero son inespecíficos. La monitorización de los niveles de PCR puede ser útil para el control de la respuesta al tratamiento e identificar complicaciones^1-4. En este caso los valores de los reactantes de fase aguda se encontraban normales al inicio y en la evolución.

El abordaje terapéutico de la OMC consiste en eliminar la fuente de infección, a través de la extracción de las piezas dentales implicadas, drenaje de abscesos si están presentes y selección de un plan antimicrobiano adecuado, como ocurrió en este caso. El antimicrobiano seleccionado debe ser bactericida, administrado inicialmente por vía endovenosa. El esquema terapéutico se debe adecuar a la respuesta clínica, al patógeno identificado y su patrón de sensibilidad antimicrobiana^2,14.

En niños y adolescentes se recomienda iniciar el tratamiento empírico con cefalosporinas de segunda generación asociada a penicilinas, siendo una alternativa el uso de clindamicina^2,14-16. Streptococcus constellatus suele ser sensible a penicilina y cefalosporinas de tercera generación^2,14,16; por el contrario, ha sido reportada con bastante frecuencia la resistencia a clindamicina y eritromicina¹⁷.

Una vez identificado este agente patógeno se adecuó el plan antibiótico. No existe consenso respecto a la duración total del plan antimicrobiano ni de cuándo cambiar la vía de administración de endovenosa a oral. La literatura sugiere indicar planes no menores de 21 días. El pasaje a la vía oral dependerá de la evolución clínica y paraclínica^1-6,16.

Concomitante al tratamiento antimicrobiano debe planificarse el abordaje quirúrgico mediante incisión y drenaje (fistulectomía y secuestrectomía), extracción de la/las piezas dentales afectadas y eliminación del tejido de granulación. Es necesario establecer el drenaje de la zona al realizar la exodoncia o mediante la incisión de la zona fluctuante a nivel de cara (celulitis abscedada)¹⁴.

El abordaje diagnóstico y terapéutico requiere de un equipo interdisciplinario que incluya al adolescente y su familia, al pediatra, odontólogo, cirujano plástico y en oportunidades al maxilofacial.

El pronóstico suele ser favorable, depende de la edad del paciente, de la rapidez para establecer el diagnóstico e inicio del abordaje terapéutico^14,16,18.

La salud bucal en la adolescencia representa un tema de elevado interés para el equipo de salud. En este ciclo de la vida puede evidenciarse un aumento en la frecuencia de caries y de enfermedad periodontal debido a los cambios fisiológicos, hormonales, de hábitos y estilo de vida, propios de esta etapa^19,20.

Es necesario previo al alta y en cada control en salud reforzar la educación respecto a mantener una alimentación saludable evitando alimentos cariogénicos, potenciar la higiene bucal mediante el lavado con cepillo dental y uso de pasta fluorada. Propiciar el uso de hilo dental para la eliminación de la placa interdental y de enjuagues bucales, así como también recordar mantener los controles odontológicos según las recomendaciones nacionales con el fin de prevenir la aparición de nuevos focos sépticos dentarios y de otras patologías prevalentes de la cavidad bucal^19,20.

Conclusiones

La OMC suele ser una complicación de una infección odontogénica no tratada o abordada inadecuadamente, como ocurrió en este caso. El tratamiento suele ser médico-quirúrgico guiado por un equipo interdisciplinario. Es importante promover la higiene bucal y mantener los controles odontológicos para prevenir esta patología.