Espanhol (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Permalink
Introducción
La fiebre tifoidea (FT) es una enfermedad infecciosa potencialmente grave causada por la bacteria Salmonella enterica serovar Typhi (S. typhi)1.
Su incidencia, si bien es baja, continúa siendo un importante problema de salud en regiones en vías de desarrollo, donde la enfermedad es endémica. A nivel global, se estima una incidencia aproximada de 17 millones de casos al año y unas 600.000 defunciones. Las regiones del centro y sudeste de Asia, así como el sur de África, registran las tasas más altas de infección2-4.
Esta enfermedad afecta mayoritariamente a niños, niñas y adolescentes de entre 5 y 19 años, siendo los menores de 2 años los más afectados en áreas endémicas. La transmisión ocurre a través de la vía fecal-oral, generalmente mediante el consumo de agua o alimentos contaminados con heces u orina de enfermos o portadoras. Los mariscos provenientes de lechos contaminados también pueden ser una fuente de infección5.
El ser humano actúa como reservorio de la enfermedad. Los contactos dentro del núcleo familiar pueden ser portadores transitorios o permanentes. El estado de portador puede surgir tras una enfermedad aguda o de formas subclínicas. Concomitantemente, los enfermos no diagnosticados son importantes vehículos de transmisión1,5.
A pesar de que en las últimas décadas se ha logrado reducir significativamente el número de casos gracias a medidas de prevención y control, continúa siendo una de las enfermedades infecciosas más importantes a nivel mundial, especialmente en contextos de condiciones sanitarias precarias y acceso limitado al agua potable6.
Según datos aportados por el Ministerio de Salud Pública (MSP), en Uruguay se registraron dos casos de FT en los últimos diez años, ambos ocurridos en el año 20222,7. Uno fue reportado por Goldaraz y colaboradores en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Se trataba de una adolescente de 14 años que se presentó con un síndrome febril prolongado, en este caso no se identificó contacto con personas enfermas o portadores, ni casos secundarios8.
El diagnóstico de FT representa un desafío en áreas de baja incidencia, y el retraso de éste puede conllevar complicaciones potencialmente mortales. La notificación oportuna e identificación de factores de riesgo, junto con una intervención comunitaria adecuada, pueden reducir la aparición de casos adicionales o secundarios9.
Se presentan dos casos clínicos que ocurrieron en una familia con el objetivo de destacar la importancia del diagnóstico precoz y la confirmación de una enfermedad muy poco frecuente en Uruguay.
Caso clínico 1
Cinco años, sexo femenino, procedente de zona suburbana de Montevideo, Uruguay. Sana. Esquema de vacunación vigente.
Consultó por fiebre de cinco días de evolución de hasta 38,9 °C, acompañada de decaimiento y cefalea holocraneana de intensidad moderada. Presentó vómitos escasos de contenido alimenticio y dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad. Sin alteraciones del tránsito digestivo bajo, ni elementos de síndrome urinario bajo, ni erupción cutánea.
En lo ambiental se destacaba vivienda urbana conectada a red de agua potable, red de saneamiento defectuosa, con fecalismo ambiental. Negaba contacto con roedores, animales enfermos, tampoco había realizado viajes al exterior o contacto con personas con FT, portadores de S. typhi conocidos o ingesta de alimentos posiblemente contaminados.
Del examen físico en emergencia se destacaba mal aspecto general. Frecuencia cardíaca: 102 cpm, frecuencia respiratoria: 25 rpm, presión arterial: 90/50 mmHg, temperatura axilar: 36,8 °C, saturación de oxígeno 97% ventilando espontáneamente al aire. Piel sin lesiones, normocoloreada, sin adenopatías, abdomen blando, depresible e indoloro, no visceromegalias, resto del examen normal.
Se solicitan estudios de laboratorio en los que se destacaba hemograma: hemoglobina 9,5 g/dL, glóbulos blancos 5.900 cel/mm³, 3.500 cel/mm³ neutrófilos y 2.000 cel/mm³ linfocitos, plaquetas 183.000 /mm³. Proteína C reactiva (PCR) 261,6 mg/dL, procalcitonina (PCT) 1,03 ng/mL.
El examen de orina evidenciaba proteinuria de 2,14 g/dL, sin nitritos, y en el sedimento regular cantidad de leucocitos y cilindros hialinos.
Con planteo de probable infección del tracto urinario (ITU) y dada la afectación del estado general, se indica antibioticoterapia endovenosa con cefuroxime e ingreso hospitalario.
Inicialmente mantuvo gran decaimiento y persistencia de cefalea que calmaba con antiinflamatorios no esteroideos. A las 24 horas del ingreso (sexto día de enfermedad), se informó la detección de ácidos nucleicos de Salmonella spp. mediante la prueba de reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (RT-PCR, por su sigla en inglés) en el frasco de hemocultivo cuando el sensor de CO2 detectó crecimiento bacteriano. Se utilizó el panel de RT-PCR múltiple de hemocultivo de Biofire® FilmArray®. Este panel identificó en hemocultivo Salmonella spp. El estudio de susceptibilidad identificó sensibilidad a ampicilina, ceftriaxona, ciprofloxacina y trimetroprim sulfametoxazol (TMP/SMX). Se adecuó el plan antibiótico rotando a ampicilina. Posteriormente, el Laboratorio de Epidemiología del MSP efectuó la serotipificación de Salmonella enterica serovar Typhi. Se indicó aislamiento hospitalario de contacto y se notificó al MSP con seguimiento de contactos.
Persistió febril durante siete días, con mejoría progresiva del estado general.
El hemocultivo de control al quinto día de tratamiento no identificó agentes patógenos. Urocultivo y coprocultivo fueron informados sin desarrollo bacteriano. La ecografía de abdomen mostró escaso líquido libre y adenopatías mesentéricas pequeñas.
Recibió tratamiento antibiótico durante 14 días: 8 días intravenoso y 6 días vía oral con amoxicilina. Presentó una buena evolución clínica, otorgándole el alta al noveno día de internación.
Segundo caso familiar
A los 15 días del alta del caso clínico 1, la madre, una mujer sana de 31 años, cursando 30 semanas de gestación, consultó por fiebre y cefalea, sin otros síntomas acompañantes.
El hemograma mostró hemoglobina 8,1 g/dL, volumen corpuscular medio 76,9 fL, hemoglobina corpuscular media 26,9 pg, glóbulos blancos 4.600 cel/mm3 (predominio de polimorfonucleares 75%), plaquetas 163.000/mm3. PCR 165,8 mg/dL y en hepatograma: transaminasa glutámica oxalacética de 298 U/L y transaminasa glutámico pirúvica de 191 U/L con bilirrubinas normales. Desarrolló Salmonella enterica serovar Typhi en dos hemocultivos consecutivos, sensible a ampicilina, ceftriaxona, ciprofloxacina y TMP/SMX.
Permaneció hospitalizada por ocho días con buena evolución, se mantuvo febril durante cinco días. Requirió transfusión de glóbulos rojos. No presentó complicaciones obstétricas. Recibió tratamiento antibiótico intravenoso con ceftriaxona por 14 días y se otorgó el alta con azitromicina vía oral hasta finalizado el embarazo.
Discusión
Los niños menores de 6 años suelen manifestar síntomas inespecíficos que pueden no ser reconocidos clínicamente como secundarios a FT6. El comienzo de la enfermedad suele ser insidioso, y, como manifestaba la paciente, caracterizarse por cefalea y dolor abdominal acompañado de fiebre.
El caso que se describe presentó un síndrome febril agudo, inespecífico, interpretado inicialmente como una probable ITU. El mal aspecto general y el marcado decaimiento pusieron en sospecha la existencia de una enfermedad bacteriana subyacente que determinó su hospitalización.
La afectación general es un elemento clínico frecuente en todos los grupos etarios. A nivel abdominal suele identificarse la presencia de hepatoesplenomegalia. El 5% a 20% presenta un exantema maculopapular transitorio conocido como roséola tífica, el cual no se registró en ninguno de estos casos. Las complicaciones son raras, mayoritariamente gastrointestinales. En alrededor del 1% de los pacientes las placas de Peyer del íleon pueden ulcerarse o necrosarse y producir hemorragia o perforación intestinal, fundamentalmente en la fase tardía de casos no tratados2,5. También se han comunicado infecciones a distancia como hepatitis, colangitis, neumonía, endocarditis, miocarditis, osteomielitis y meningoencefalitis.
La FT durante el embarazo puede complicarse con infección uteroplacentaria, aborto espontáneo y transmisión intrauterina vertical que conduce a FT neonatal, lo cual no ocurrió en el caso 2. El diagnóstico temprano y la terapia antimicrobiana oportuna reducen la incidencia tanto de complicaciones maternas como fetales en pacientes tratadas adecuadamente10.
El diagnóstico de FT se confirma mediante la detección de microorganismos a través de cultivos. Puede realizarse en sangre en la fase inicial de la enfermedad; el hemocultivo es positivo en el 40%-60% de los casos durante la primera semana de evolución, ya que la cantidad de bacterias en el torrente sanguíneo es mayor en esta etapa, a partir de la segunda semana el germen se puede aislar en heces y orina.
El aislamiento de S. typhi de médula ósea se considera el estándar de oro para el diagnóstico, con una sensibilidad que oscila entre el 85% y 95%. Sin embargo, este método no se utiliza con frecuencia debido a dificultades en su realización y el tratarse de un estudio invasivo9. Se destaca que en ambos casos presentados el aislamiento se produjo en sangre. La mayor sensibilidad del cultivo de médula ósea se debe principalmente a que los organismos viables se concentran allí hasta diez veces más que a nivel sanguíneo11.
El cultivo fecal arroja resultados positivos en aproximadamente un tercio de los casos, ya que los organismos a menudo se encuentran ausentes en las heces12-14. Este estudio puede realizarse a partir de la segunda semana de evolución, mientras que el cultivo de orina es útil a partir de la tercera semana9.
En el caso 1 la detección de ácidos nucleicos de Salmonella spp. en el hemocultivo acortó el tiempo diagnóstico de la enfermedad y desencadenó la sospecha diagnóstica. El informe desde el laboratorio de epidemiología de la serotipificación Salmonella enterica serovar Typhi resultó fundamental para la rápida confirmación y adecuación del tratamiento e investigación epidemiológica.
En relación con estudios serológicos disponibles la prueba serológica de Widal mide los anticuerpos producidos contra los antígenos O y H de S. typhi, carece de sensibilidad y especificidad en las áreas endémicas. La reactividad cruzada con algunas otras especies de Salmonella puede dar lugar a falsos positivos y negativos15,16, motivo por el cual ha sido objeto de debate durante muchos años17. En Uruguay esta prueba no se utiliza para el diagnóstico.
En lo que respecta a analítica complementaria, el hemograma puede mostrar en la FT leucopenia o leucocitosis, esta última más frecuente en niños, así como neutropenia, anemia (generalmente normocítica normocrómica), la cual estuvo presente en ambos pacientes y en muchos casos trombocitopenia. Además, se puede observar una elevación moderada de las transaminasas, que oscila entre 300 y 500 U/dl, como presentó el caso 211.
El período de incubación de la FT varía de tres días a tres meses con un promedio de una a tres semanas. La transmisibilidad se mantiene mientras los bacilos están presentes en las heces o la orina, desde la primera semana hasta el final de la convalecencia. Cerca del 10% de los pacientes no tratados excretan bacilos durante tres meses después del inicio de los síntomas, y entre el 2% y el 5% serán portadores permanentes1.
No existe un consenso sobre el rol de los pacientes pediátricos como transmisores de la FT. Un estudio realizado por Srinivasan y colaboradores analizó la diseminación de S. typhi entre los contactos del hogar de los casos índice pediátricos. Se encontró que uno de cada cinco casos índices presentaba cultivos fecales positivos a S. typhi, y al menos una quinta parte de los hogares tenía a otro miembro que también transmitía S. typhi por las heces. No obstante, estas observaciones no son concluyentes respecto a la importancia de la transmisibilidad a partir de los casos índices pediátricos ni de la posibilidad de contagio concomitante a través de una fuente común de agua o alimentos18.
La gran mayoría de los niños con FT pueden recibir tratamiento ambulatorio con antibióticos orales, siempre que cuenten con un seguimiento médico riguroso. Sin embargo, en casos de vómitos persistentes, diarrea severa y distensión abdominal, puede ser necesaria la hospitalización para tratamiento antibiótico endovenoso16.
Los principios terapéuticos generales incluyen reposo, hidratación y el tratamiento antibiótico adecuado16. Este último se deberá ajustar al patrón de resistencia local. Se ha observado un aumento en la resistencia de las cepas de S. typhi principalmente en Asia y el Medio Oriente12. En Latinoamérica, donde S. typhi multirresistente es poco común, existen diferentes planes terapéuticos de antibioticoterapia oral como amoxicilina, TMP/SMX o cloranfenicol. Cuando es necesaria la terapia parenteral, puede administrarse ampicilina o cloranfenicol5,15.
Ceftriaxona es el tratamiento de elección en aquellos niños que no pueden recibir fármacos por vía oral debido a la severidad de la enfermedad o complicaciones abdominales5. Hasta el momento, no se ha reportado resistencia antibiótica a Salmonella enterica serovar Typhi en Uruguay9.
En regiones donde la S. typhi es multirresistente, la FT debe ser tratada con fluoroquinolonas, incluso en pacientes pediátricos. Ciprofloxacina oral ha demostrado ser altamente efectiva. Si el paciente no responde a la terapia con fluoroquinolonas, se recomienda la administración de ceftriaxona durante 14 días.
En el caso de mujeres embarazadas se puede optar por el tratamiento empírico con una quinolona o cefalosporina, combinada con un aminoglucósido, que posteriormente se adecua una vez se obtengan los resultados del cultivo y su sensibilidad10.
Las medidas de prevención primaria se centran fundamentalmente en el lavado de manos, la correcta eliminación sanitaria de las heces humanas (factor de riesgo identificado en estos casos), el acceso público al agua potable, el control de moscas, la preparación higiénica y segura de alimentos, y la pasteurización de la leche y otros productos lácteos. Además de restringir la recolección de pescados y mariscos a fuentes aprobadas, y su cocción durante al menos 10 minutos.
La prevención secundaria se basa en el aislamiento de casos y en mantener precauciones de contactos. Es esencial identificar y excluir a los portadores de la manipulación de alimentos y de la atención directa a los enfermos19-21.
El alta epidemiológica se determina tras la obtención de tres cultivos de heces negativos, realizados de manera diaria y consecutiva, comenzando 48 horas después de haber finalizado el tratamiento antibiótico1,2. En el caso 1 (índice) se realizó solo un coprocultivo, que fue negativo.
La inmunidad se genera tras una infección o mediante la vacunación, pero en ambos casos es solo temporal. La vacuna contra la FT se puede administrar por vía oral o parenteral. Se recomienda a personas que viajan a regiones endémicas y para quienes han estado en contacto con casos confirmados, aunque el costo beneficio de la misma continúa siendo objeto de debate20,21. En Uruguay, si bien se encuentra disponible, no integra el programa de inmunizaciones sistemáticas9,12,15.
Ante un caso sospechoso de FT, es importante la identificación de casos entre los convivientes y contactos sociales. A los contactos expuestos al mismo factor de riesgo de transmisión se debe realizar vigilancia clínica con monitoreo de síntomas, como ocurrió con la madre.
La FT en Uruguay es de notificación obligatoria integrando el grupo B (notificación semanal), según lo indica la Guía Nacional de Vigilancia y Control de Enfermedades y Eventos Sanitarios de Notificación Obligatoria1.
A nivel mundial se ha observado un aumento de casos de FT asociados a cambios en la situación socioeconómica que determinaron el aumento de la pobreza infantil. En este escenario es importante considerar a esta enfermedad infecto-contagiosa entre los diagnósticos diferenciales en niños que se presentan con síndromes febriles agudos de presentación inespecífica o atípica.
Conclusiones
La detección temprana y el diagnóstico de FT son de suma importancia para el inicio oportuno del tratamiento antibiótico con el fin de disminuir complicaciones, identificar contactos y determinar el estado de portador crónico, evitando así la diseminación de la enfermedad.
En Uruguay es importante considerar la FT entre los diagnósticos diferenciales de enfermedades febriles agudas de presentación inespecífica o atípica.
