Introducción

La lactancia materna es la forma de alimentación natural de los lactantes humanos. Es un hecho biológico sujeto a influencias sociales, económicas y culturales, por lo que las decisiones de amamantar, su duración y el uso de otros alimentos diferentes a la leche materna son producto de una compleja interacción de factores^1-3. Desde el punto de vista fisiológico no existe un ideal de duración total de la lactancia materna en la especie humana⁴. Sin embargo, existen recomendaciones sobre su duración emitidas por organismos internacionales⁵, las cuales han sido tomadas por organismos nacionales referentes en salud infantil.

Dichas recomendaciones surgen de evidencias sobre el impacto positivo de la lactancia en salud y desarrollo infantil, salud materna, economías y medioambiente, a corto, mediano y largo plazo^6,7. La evidencia muestra que la lactancia contribuye a una nutrición, crecimiento y desarrollo óptimos, reduciendo la incidencia y severidad de enfermedades infecciosas, así como de la morbilidad y mortalidad infantil^8,9. Estos beneficios aumentan con el incremento en duración de la lactancia, su exclusividad en los primeros 6 meses, su concomitancia luego con alimentación complementaria y durante los dos primeros años de vida⁸. También existe evidencia de una asociación entre la duración y una menor incidencia de enfermedades metabólicas y reducción del riesgo de obesidad en etapas posteriores, tanto en países de bajos y altos ingresos^3,7,10. Se ha demostrado un mayor desarrollo intelectual asociado con la duración de lactancia, lo que podría reflejarse en un mayor nivel educativo y de ingresos en la vida adulta^11,12. Amamantar más tiempo reduce el riesgo de enfermedades como cáncer de mama y de ovario en mujeres, la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares^7,13. Las recomendaciones sobre la duración de la lactancia se basan principalmente en aspectos de salud. Sin embargo, la lactancia tiene una dimensión afectiva influenciada por prácticas y significados culturales específicos, por lo que es un acto con un sentido profundamente biocultural. Aunque durante la última década se han logrado avances en la exploración de este sistema biopsicosocial, apenas se comprende la compleja biología de este alimento funcional único y las implicaciones sociales y psicológicas de la interacción durante el amamantamiento^14,15.

En este contexto, se propuso, como objetivo de este estudio, recopilar y analizar las características y el progreso de las recomendaciones sobre la duración total de la lactancia desde una perspectiva histórico crítica, entre los años 1970 y 2023 en Uruguay. Se espera que los resultados permitan comprender el proceso transitado en el país, abriendo un espacio para analizar aportes de las disciplinas involucradas, e identificar aquellas que han estado ausentes. Esto podría conducir a mayor integralidad de acciones y recomendaciones que se emitan desde el ámbito individual y clínico de intervención, así como de la salud pública sobre la duración de la lactancia.

Metodología

Se realizó una revisión documental de las recomendaciones nacionales sobre la duración de la lactancia generadas desde 1970 a 2023. Estas recomendaciones fueron extraídas de documentos normativos, programáticos, guías, declaraciones de organismos estatales, sociedades científicas o manuales técnicos dirigidos a disciplinas involucradas en la atención en salud y cuidados de la primera infancia en Uruguay.

La revisión se implementó en diferentes bibliotecas y repositorios nacionales. Se realizó la búsqueda en catálogos de instituciones que elaboran políticas públicas, Ministerio de Salud Pública (MSP), Ministerio de Desarrollo Social (MIDES) y sus programas como Uruguay Crece Contigo (UCC), Instituto Nacional de Alimentación (INDA), Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay (INAU) y Plan CAIF (Centros de Atención a la Infancia y la Familia). Se recogieron documentos de archivos de Biblioteca Nacional y Palacio Legislativo, catálogos de bibliotecas técnicas de UDELAR (Facultad de Medicina, Psicología, Enfermería, Odontología, Nutrición, Psicomotricidad), agencias con representación nacional UNICEF y OPS, Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), repositorios de sociedades científicas de pediatría (SUP), psicología, psiquiatría infantil (APPIA), nutrición (AUDYN). Para la búsqueda de decretos o leyes se realizó búsqueda en catálogo del Centro de Información Oficial IMPO. Las búsquedas se realizaron entre marzo y agosto de 2023.

Definición de estrategia de búsqueda

La diversidad de sitios de búsqueda mencionada hizo que la estrategia de términos para la recuperación y sus combinaciones variaran según las posibilidades de recuperación particulares. Los términos utilizados para las búsquedas en los catálogos fueron: lactancia materna, duración lactancia materna, recomendaciones lactancia materna, destete, alimentación del lactante, nutrición del lactante, alimentación primera infancia.

Criterios de selección de documentos

La inclusión de documentos estuvo determinada por criterios temporales, geográficos y de formato. Los materiales tenían que estar comprendidos en el período 1970 a 2023 y debían ser producidos en el ámbito nacional. En cuanto a formatos, se incluyeron aquellos definidos como guías o normas técnicas, consensos, pautas o protocolos de trabajo o manuales, orientaciones técnicas y artículos científicos nacionales, así como encuestas o estudios epidemiológicos que expresen alguna recomendación sobre la duración de la lactancia.

Criterios de exclusión

Se excluyeron manuales, guías, textos técnicos internacionales, resúmenes de congresos o conferencias nacionales o internacionales, libros o revistas de divulgación general, trabajos finales de grado, tesis de posgrados.

Clasificación de los documentos durante el proceso de revisión

Se clasificaron según origen y características estructurales. Se agruparon en siete categorías: Publicaciones emitidas por instituciones estatales. Las normativas u ordenanzas ministeriales, así como leyes y decretos se agruparon en otra categoría. Una tercera categoría de pautas técnicas emitidas por la academia (UDELAR). Las pautas técnicas publicadas por sociedades científicas conformaron otra categoría, mientras que publicaciones de organismos de cooperación a nivel nacional integraron la quinta categoría. Las encuestas y estudios epidemiológicos y las publicaciones de ONG se agruparon como categorías diferenciadas (Tabla 1). Se identificaron documentos producidos interinstitucionalmente, adjudicándolo al primer referente.

Tabla 1 Clasificación de los documentos nacionales que emiten recomendaciones sobre lactancia materna en Uruguay entre 1970 y 2023. 

Resultados

Descripción de los documentos

Se obtuvo un total de 189 documentos. Fueron eliminados 14 por no cumplir con criterios de inclusión, 66 excluidos por repetidos, resultando 109 documentos. El 33% son publicaciones emitidas por instituciones del Estado (Tabla 1). El 17% corresponde a encuestas o estudios epidemiológicos nacionales sobre lactancia, que expresan una postura acerca de su duración y miden el tiempo como indicador poblacional. Los manuales o pautas técnicas emitidas por la UDELAR para formación de profesionales de pediatría, neonatología, nutrición (16%). No se identifican documentos originados desde facultades de Psicología, Odontología y Enfermería. El 12% de los documentos corresponden a normativas, ordenanzas ministeriales, leyes o decretos. Otro 12% proviene de manuales o pautas técnicas emitidas o desde sociedades científicas, predominantemente a Sociedad Uruguaya de Pediatría (SUP). El 6% proviene de organismos de cooperación internacional: Organización de Estados Americanos (OEA), UNICEF, Organización Panamericana de la Salud (OPS), Programa de Naciones Unidas para el desarrollo (PNUD). Cinco documentos (4%) fueron emitidos por la Red Uruguaya de Apoyo a la Nutrición y Desarrollo Infantil (RUANDI).

Se observa un aumento del número de documentos a medida que avanza la línea temporal. En la década de 1990 (Figura 1), Uruguay duplica lo emitido en los años 70, para alcanzar su mayor producción a partir del 2000. Entre 2000 y 2019, los documentos que incluyen recomendaciones de duración de lactancia representan el 60%. Esto coincide con la incorporación progresiva de las recomendaciones de la OMS a las políticas públicas en Uruguay. Desde lo expresado en la Declaración de Inocentti⁸, y más tarde en la 47ª Asamblea Mundial de Salud (AMS) que emite la recomendación de exclusividad durante los primeros 6 meses y la duración total hasta 24 meses, lo que en el año 2000 se amplía por encima de los 24 meses (Figura 1).

Figura 1 Distribución porcentual de los documentos según año de publicación en Uruguay entre 1970 y 2023. 

Recomendaciones sobre la duración de la lactancia

De los 109 documentos, 35 (32%) no expresan recomendación explícita acerca de la duración. Los 74 documentos restantes sí lo hacen (68%). Las expresiones asociadas a la duración refieren tanto a la exclusividad como a la duración total (Tabla 2). El 12% de los documentos expresan únicamente tiempo recomendado para la exclusividad. De estos, 4,6% expresa la exclusividad entre 4 y 6 meses y 7,4% establece los 6 meses. El 56% de los documentos suma a la recomendación de exclusividad la duración total. Casi un 20% expresa la recomendación de duración hasta los 12 meses, mientras que casi el 30% expresa una duración total de 24 meses, siendo el 7,4% los que expresan una recomendación de 24 meses o más (Tabla 2).

Tabla 2 Distribución de los documentos según las recomendaciones de duración de la lactancia en Uruguay. Período de 1970 a 2023. 

Esta secuencia se asocia al recorrido temporal, donde las recomendaciones iniciales basadas en evidencia se centraban en la duración de exclusividad. Es en las últimas décadas que surgen estudios asociados al impacto de la lactancia en el segundo año de vida. Al analizar sólo aquellos que emiten recomendación explícita sobre la duración de la lactancia, el 82% expresa recomendación sobre duración total, mientras que 18% sólo emiten recomendación de exclusividad.

En los años 70 estaban vigentes las recomendaciones sobre la duración de la lactancia emitidas por el Instituto Interamericano del Niño (OEA), expresando la postura de que la lactancia “más allá de los 12 meses es innecesaria”, y argumenta que “puede conducir a la hipoalimentación y a malos hábitos cuando el niño se niega a tomar otros alimentos distintos a la leche materna”¹⁶. Durante esta década las asociaciones científicas de pediatría a nivel internacional (Academia Americana de Pediatría) emitían la recomendación de duración total de lactancia hasta los 12 meses¹⁷. Estas recomendaciones nacionales son realizadas por María Luisa Saldún y posteriormente tomadas por las cátedras de Pediatría y Neonatología de la Facultad de Medicina. En el documento de Saldún (1963), no se detectan referencias bibliográficas que respalden lo enunciado, asumiendo su origen en las experiencias del quehacer profesional.

En 1971, el Dr. Carlos Bauzá, pediatra, adhiere a estas recomendaciones en su manual para médicos¹⁸ (Tabla 3). Realiza algunas aclaraciones: “Las normas de la duración de la lactancia natural se hallan directamente relacionadas con las circunstancias socioeconómicas y culturales del medio”, Agrega que “más de 12 meses es innecesaria, entre nosotros (uruguayos), y puede (o sea que no es obligatorio) originar problemas psicoemocionales en el lactante, persistencia de rasgos conductuales inmaduros, que deben ser sustituidos por otros más maduros, dependencia excesiva del niño hacia la madre” (Bauzá, 1971)¹⁸.

Tabla 3 Caracterización de los documentos que emiten recomendaciones acerca de la duración de la lactancia materna, Uruguay 1970 - 2023. 

Sin embargo, aclara que “no debe exagerarse estos riesgos y en el medio rural es frecuente hallar niños amamantados más de 12 meses, con excelente salud física y psicoemocional”.

Bauzá considera aspectos que pueden asociarse con la duración de la lactancia y relativiza los riesgos expresados por Saldún, sobre efectos psicoemocionales cuando se extiende más allá de los 12 meses. Alude al medio rural, con lactancias que duran más de 12 meses sin impacto negativo a nivel físico y emocional. En esa década, no figuran en repositorios posturas desde la psicología o la psiquiatría infantil que constaten estos riesgos o expliquen estas afirmaciones. No se encontraron registros en Uruguay de estudios nacionales desde la psicología que den cuenta de la duración de la lactancia y el efecto en el desarrollo infantil.

En 1979 se publican las primeras Normas Nacionales de Lactancia desde el MSP¹⁹. Allí se expresa “que se debe controlar y asegurar el mantenimiento de la lactancia exclusiva los 3 primeros meses, y mantenerla, debidamente complementada, hasta los 9 meses como mínimo”. Este es el primer registro de normatización de la duración de la lactancia tanto exclusiva como total. Estas recomendaciones se basan en estudios nacionales realizados por Bauzá y Díaz Roselló^20-22, y avaladas por Facultad de Medicina, el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) y la SUP (Tabla 3). Estos organismos expresan que las recomendaciones en Uruguay no pueden alcanzar los 12 meses, porque en estudios epidemiológicos nacionales la media de duración de la lactancia es de dos meses²¹.

En 1980 estos autores expresan que de acuerdo a evidencias internacionales “se recomienda una duración de la lactancia comprendida entre 5 y 6 meses para la sociedad occidental” y expresan que de acuerdo a sociedades científicas internacionales “se recomienda la lactancia por al menos 9 meses^23,24. En 1984, la recomendación citada en estudios nacionales es “360 días” (12 meses)²⁵. Esta recomendación se mantiene hasta 1989, año en que el MSP expresa el interés por aumentar la duración de la lactancia y “elevar el promedio nacional a 180 días” (6 meses), dada la media de duración nacional²⁶. Este es un claro ejemplo de valoración del contexto nacional para adecuar recomendaciones. En las décadas de 1970 y 1980 las prácticas de lactancia estaban muy comprometidas en todo el mundo, dada la influencia creciente del mercado de sustitutos de la leche materna, especialmente las fórmulas infantiles industrializadas, impactando en las prácticas de lactancia y la duración de la misma²⁷. Uruguay no fue ajeno a este proceso.

En 1992 y 1993, el MSP actualiza indicadores de salud, incluyendo la evaluación de tasas de lactancia continua al año y dos años, recomendadas por OMS y UNICEF (OMS, 1990). En 1990 se emite la Declaración de Inocentti sobre la protección y promoción de la lactancia, recomendando exclusividad por 6 meses y luego junto a alimentos complementarios hasta 24 meses⁸. En Uruguay, si bien se incluyen estos indicadores, las recomendaciones nacionales no se expresan acerca de la duración total²⁸. En esta década mientras el Estado incorpora lo propuesto por OMS, la SUP y las cátedras de Pediatría mantienen en las pautas técnicas la recomendación de duración total de 12 meses, tomando como base documentos internacionales para América Latina sobre las bases de la alimentación de los niños menores de 6 años²⁹. Aparecen contradicciones entre recomendaciones de OMS y las posturas expresadas en artículos científicos en Archivos de Pediatría del Uruguay. Las autoras, pediatras y psicóloga expresan que el destete es “tardío” luego de los 12 meses y agregan: “Existe falta de información al respecto y al mismo tiempo dificultad para el destete para poner límites a la conducta de sus hijos. Importa resaltar que el destete y la forma en cómo se lleva a cabo son de gran importancia para la evolución psíquica posterior del niño. La prolongación excesiva de esta etapa mantiene al niño con un hábito de lactante imposibilitando o dificultando su crecimiento psíquico”³⁰.

No se hallan evidencias citadas que respalden estas apreciaciones desde la psicología. En años posteriores algunos estudios nacionales vuelven a plantear la necesidad de aumento de la duración de la lactancia sin marcar un tiempo concreto y se reconoce que “el destete no tiene que ser tan precoz y que debe ser un proceso”³¹.

En 1997, se actualizan las Normas de Lactancia del MSP (Figura 2), que son reeditadas en 1998, expresando recomendaciones de duración total de lactancia hasta el año de vida, tiempo valorado como “el mínimo deseable”. Se observa que otros estudios publicados citan las recomendaciones de OMS de 2 años de duración, pero argumentan que se debe mantener la recomendación en 12 meses, considerando las tendencias nacionales³¹. Un estudio de opinión pública arroja que el 70% de los encuestados consideran que la lactancia debe durar entre 6 a 12 meses y no más³¹. En 2001, surge una publicación que explicita el tema de la duración total y las controversias sobre la duración más allá de 12 meses. OMS y UNICEF ya venían recomendando una duración de 24 meses o más desde los años 90. En base a esto, las nutricionistas Bove y Cerruti publican una investigación sobre el destete en Uruguay³², tema inédito y necesario para aportar a la construcción de políticas públicas. Expresan que “las indicaciones médicas para el destete se han modificado en concordancia con las recomendaciones de las últimas normas nacionales del MSP que es 12 meses de edad”. Proponen “para que el motivo de destete se ajuste a una decisión materna informada o a un proceso natural de separación entre madre e hijo se debe abordar el amamantamiento como un complejo proceso determinado por múltiples factores y que requiere un abordaje integral”. Se plantea la conveniencia de establecer mecanismos de coordinación entre las diferentes organizaciones que trabajan este tema³².

Figura 2 Línea de tiempo presentando las recomendaciones nacionales sobre la duración total de la lactancia materna, según instituciones que las emiten. Fuente: elaboración propia. 

En 2001, la psicóloga Nora D´ Oliveira publica un documento que expresa lo que se vislumbra a nivel nacional³³. Se recomienda “dar de mamar por lo menos hasta los dos años de vida según OMS y UNICEF, existe controversia sobre el destete que se produce luego del primer año”.

Las expresiones halladas en estos documentos dejan claro que el tema de la duración de la lactancia es un tema polémico sostenido en el tiempo y dado por la complejidad y el sentido de esta práctica. Hay necesidad de problematizar este tema y generar evidencia científica que respalde las posturas y permita dialogar a las diversas disciplinas involucradas.

En la figura 2 se observa que a inicios del 2000 ya se expresaban en Uruguay recomendaciones de duración total por 24 meses o más. La organización de la sociedad civil RUANDI y organismos internacionales sostenían este tiempo, mientras que desde las sociedades científicas y cátedras de Pediatría se mantenían los 12 meses como límite. El MSP avalaba ambas. Las autoridades del Programa Niñez y de Nutrición (MSP) participa y adhiere a las Guías de alimentación del niño sano publicadas por la SUP en 1997, y recomienda la duración de 12 meses, a la misma vez que respalda las recomendaciones emitidas para equipos de salud y población general, que expresa una duración de 24 meses.

En 2002, las cátedras de Pediatría, la SUP y el MSP emitían las Pautas de alimentación del niño sano en los dos primeros años de vida³⁴, expresando que “si bien no hay plazo para indicar el fin de la lactancia se recomienda, en general, el reemplazo gradual de la leche materna por lácteos de origen vacuno luego del año de vida”. Estas recomendaciones no cuentan con evidencia científica que posicione los lácteos por encima de la leche humana. Se contradice con lo emitido por OMS⁹, que cuenta con evidencia sobre beneficios de la lactancia durante el segundo año de vida, sin que se identifiquen riesgos al extenderla. Si se demostraran riesgos para la salud y desarrollo infantil, por los que se entendiera expresar un límite claro para la duración total de la lactancia, es necesario que quede referenciado con evidencia suficiente.

En 2006 y 2007, las cátedras de Pediatría participan en el diseño de documentos para implementar la Iniciativa Hospital Amigo del Niño (IHAN) en Uruguay, que acredita Buenas Prácticas de Alimentación (BPA) en Maternidades y Consultorios y adhiere a la recomendación de una duración total de lactancia por 24 meses³⁵. En 2007, se aprueba la Ley N°14852³⁶ para la implementación del Carné de salud del niño y la niña, donde se plantea una duración de 12 meses. Simultáneamente, el material técnico que da respaldo a las BPA y que tomará el MSP, en cooperación con PNUD, recomienda “la prolongación de la lactancia hasta los dos años”, y expresa “que el equipo de salud respete la decisión materna de elegir el momento del destete”³⁵. A finales de 2008, se mantienen recomendaciones desde el MSP de una duración total de 24 meses, a la que adhiere la Escuela de Nutrición a través de materiales técnicos sobre alimentación y nutrición de la primera infancia. En la década del 2000 las contradicciones persisten (Figura 2). La Guía de alimentación para menores de 2 años del MSP³⁷ propone una duración total de 12 meses, habiendo expresado en otros documentos 24 meses. Estas guías se construyen con la participación de varios organismos, sin presencia de psicología y otras diciplinas asociadas al desarrollo. No hay registro de las discusiones o contradicciones que puedan haberse generado en su construcción y tampoco la evidencia científica que la respalde.

En 2009, se actualiza y publica una nueva Norma Nacional de Lactancia por el MSP que expresa la recomendación de duración total en 24 meses, generando una contradicción dentro del MSP, que mantenía vigentes los documentos anteriores. Ese año se publica la Guía de alimentación artificial del lactante, con participación de las cátedras de Pediatría y Nutrición que ya habían respaldado una duración de 24 meses, y que expresa que la duración total de la lactancia “es voluntaria a partir de los 12 meses”³⁸. Los tres documentos del MSP relacionados con la alimentación del lactante, vigentes en ese año, no mantienen una coherencia respecto al tema. Algunas explicaciones podrían ser los enfoques clínicos o epidemiológicos, las evidencias consideradas de referencia, las posturas técnicas particulares, o incluso las miradas profesionales más clínicas e individuales de intervención y otras más poblaciones o de salud pública. Durante la década del 2000, se observa un proceso de elaboración de más recomendaciones, superpuestas y contradictorias, que se expanden desde estas instituciones a los equipos de salud y a la población general, las cuales no transmiten una postura consensuada de hasta cuándo es recomendable amamantar.

Será en 2010 que las recomendaciones de casi todos los organismos históricamente involucrados se alinean con la recomendación de 24 meses de duración, excepto las cátedras de Pediatría, que en 2014 se pronunciarían explícitamente por la duración de 24 meses en las Pautas técnicas³⁹, citando al MSP como organismo referente. El MSP mantiene en los documentos de BPA “la recomendación de duración de la lactancia hasta los 2 años”, con referencia a OMS. La Escuela de Nutrición publica un documento técnico sobre la alimentación de la primera infancia adecuando la recomendación de la duración total en dos años o más, integrando en esta publicación las miradas desde la Psicomotricidad y la Psicología, que no expresan observación al respecto⁴⁰.

Durante el año 2015 se emiten documentos desde el MIDES que señalan que se está transitando por un cambio para el tiempo del destete. En este manual técnico, la autora, psicomotricista y referente en desarrollo infantil, expresa “sobre la edad ideal para el destete, los agentes de salud no han llegado a un criterio único, aunque hay una tendencia a sugerirlo a partir de los dos años”⁴¹. Queda claro que los criterios disciplinares son diversos, más allá de que en lo referente a salud pública las recomendaciones se presenten ya más consensuadas. Desde algunas profesiones relacionadas con el desarrollo infantil se percibe una discrepancia sobre las posturas emitidas por organismos de salud pública.

Desde 2016 y bajo una nueva actualización de la Norma Nacional de Lactancia, las instituciones del Estado relacionadas con el cuidado de la primera infancia adhieren a la duración total de 24 meses o más, según las recomendaciones actualizadas de la OMS⁴². La Academia Americana de Pediatría ya adhería a las recomendaciones de los organismos internacionales y sostiene: “La Academia no ha establecido un límite superior a la duración de la lactancia materna. Hay niños que son amamantados hasta los 4, 5 o 6 años. Esto puede ser infrecuente pero no perjudicial”, expresa el Dr. Lawrence Gartner, pediatra referente de la AAP⁴³. Esa postura respalda lo que serán las recomendaciones de la Sociedad Uruguaya de Pediatría y de los pediatras respecto del tema. En 2019, se actualizan desde UNICEF Uruguay varios materiales que expresan la recomendación de 24 meses, y alude al efecto nutricional de la lactancia en el segundo año de vida⁷.

En 2020, un manual técnico de las cátedras de Pediatría cita las recomendaciones del MSP y señala explícitamente una duración total de 24 meses o más. En 2023, la SUP y la Clínica A de Pediatría publican el Manual de lactancia para profesionales de la salud con el aval de las instituciones estatales, academia, organizaciones de la sociedad civil y cooperación internacional, donde se expresa una duración de la lactancia de dos años o más. La autora de ese capítulo, psicóloga y experta en lactancia, incluye las perspectivas multidisciplinarias desde la historia, antropología, ciencias médicas y psicología, y menciona que no hay evidencias fuertes de que la lactancia deba limitarse a 12 meses. Concluye que “el cese de la lactancia o el destete es un proceso y debe trascender las recomendaciones de organismos nacionales o internacionales”⁴⁴.

En el período de 2015 a 2023 los documentos generados por organismos del Estado como MIDES, ASSE, INAU, CAIF, CCEPI, remiten a la Norma Nacional de Lactancia vigente⁴², lo que parece legitimar que las recomendaciones se impartan desde la órbita de salud respaldadas por las recomendaciones internacionales de la OMS.

Discusión

La revisión documental permitió reconocer el proceso que han atravesado las recomendaciones sobre la duración de la lactancia en Uruguay, desde 1970 a 2023. Estas se han plasmado en documentos de diferentes categorías, donde se destacan tres grandes grupos: documentos emitidos por instituciones estatales que hacen rectoría sobre la atención en salud y bienestar de las infancias, documentos emitidos por la academia y por organismos de cooperación internacional con representación nacional asociados a salud, desarrollo y derechos de niños y niñas.

Las disciplinas técnicas y los autores de las recomendaciones provienen de la medicina, especialmente de pediatría y salud pública, para darle paso a medida que se avanza en la línea de tiempo a nutricionistas con énfasis en políticas públicas y salud. La participación de disciplinas relacionadas al desarrollo y salud mental infantil son puntuales y acotadas, sin referir evidencias que respalden sus apreciaciones. Los documentos estudiados no incluyen aportes desde los estudios de género sobre la duración de la lactancia en la salud de las mujeres.

El origen de los documentos proviene en su mayoría del MSP, en lo que respecta a instituciones estatales, y de la Facultad de Medicina los que surgen de la academia. Al inicio del período estudiado son las voces de la pediatría las que se pronuncian con recomendaciones desde diferentes ámbitos: academia, sociedades científicas y centros de investigación, como CLAP-OPS, tomando las evidencias generadas desde sociedades científicas internacionales o de referentes clínicos de la AAP^17,22, más que de la OMS. Esto puede explicarse porque la lactancia ha estado asociada a la alimentación del recién nacido en etapas perinatales, y no se pensaba como una forma de alimentación más allá de los primeros meses²⁶. Esta tendencia se asocia al fenómeno que atravesaban las prácticas de lactancia en los años 60 y 70, afectadas con el advenimiento de las fórmulas infantiles industrializadas promocionadas como más simples, seguras y más exitosas que la lactancia⁴⁵. Los avances científicos en el estudio de la leche humana y el diseño de sustitutos artificiales generarían la necesidad de regulación inmediata de formas de comercialización⁴⁶, y el fortalecimiento de estrategias de protección de la lactancia en todo el mundo^5,7. En un simposio sobre logros de la nutrición infantil durante el siglo XX se analiza el resurgimiento de la lactancia materna sobre finales del segundo milenio⁴⁷. Se constata lo dramático que han sido los cambios en cómo niños y niñas son alimentados y afirman que hacia mediados del siglo XX las prácticas de lactancia declinaron significativamente para ir mejorando luego de los años 70. Los beneficios de la lactancia no fueron enfatizados hasta los últimos años de la década de 1990 y las fórmulas lácteas sintéticas continuaron siendo muy populares⁴⁷. Estos procesos mundiales explican de cierto modo lo que fue aconteciendo en Uruguay en cuanto a las recomendaciones sobre lactancia, especialmente su duración total. El siglo XX estuvo teñido de significativas modificaciones culturales, sociales y tecnológicas que pueden explicar estos cambios, como es el desarrollo del feminismo, los cambios en el rol de las mujeres en el mundo del trabajo, sus ingresos, su nivel educativo y las prácticas de nacimiento⁴⁷.

En Uruguay, el MSP pasa a ser el referente en las recomendaciones de lactancia por el impacto en la salud perinatal y la reducción de la mortalidad y morbilidad infantil, demostradas por la OMS^8,9. La práctica de la lactancia pareciera estar orientada hacia una mirada epidemiológica y de políticas de salud pública. El MSP materializa este aspecto elaborando las Normas Nacionales de Lactancia Materna desde 1979 a 2016, que persisten hasta la actualidad y perpetúan una mirada sanitarista de esta práctica. Las normativas sobre lactancia en los países son recomendaciones de las Asambleas Mundiales de Salud basadas en las Estrategias de Alimentación Infantil que la OMS desarrolla⁵. Allí se emiten resoluciones para países miembros con el fin de proteger prácticas basadas en la evidencia para la salud pública mundial⁵. Las normas tienen como objetivo trazar líneas de acción necesarias en el Sistema Nacional Integrado de Salud, donde se atienden mujeres gestantes y que amamantan, y donde nacen y se controlan niños y niñas. Los objetivos del ámbito sanitario se enmarcan en la mejora de los indicadores de salud pública. La recomendación en este marco respecto de la duración de la lactancia es un aspecto que sufre cambios de acuerdo a la evidencia generada sobre los efectos a corto y largo plazo para la salud, nutrición y desarrollo infantil y salud de las mujeres⁷. Es necesario reconocer que los tiempos de lactancia reales de las comunidades en todo el mundo están determinados por otros aspectos y no sólo por las recomendaciones. A diferencia de otros animales, en el ser humano la lactancia es una construcción social y depende del aprendizaje, creencias, valores, normas y condicionantes socioculturales que evolucionan o involucionan al compás de los tiempos y de las personas que los viven y los configuran⁴⁸. Las recomendaciones son de índole global, y, por lo tanto, los países adecuan objetivos en base a ellas, a la misma vez que deben conocer la realidad del contexto.

Las recomendaciones poblacionales no son aplicables a todas las situaciones individuales. Es necesario diferenciar los abordajes particulares de recomendaciones generales. A partir de los años 80, el conocimiento de las prácticas de lactancia y sus tendencias en el país parecen explicar esta superposición o contradicción en Uruguay entre las recomendaciones emitidas por el MSP y las emitidas desde el ámbito académico. En Uruguay, igual que a nivel global, la mayoría de los trabajos sobre lactancia provienen de la puericultura y la pediatría, a través de las cuales se realizó una gran labor a favor de la protección de la lactancia natural en forma de manuales científicos para profesionales o de divulgación para madres o educadores, con una gran impronta paternalista y dogmática⁴⁸.

La mayor producción de documentos con recomendaciones acerca de la duración de la lactancia ocurre entre 2000 y 2019, período que coincide con la creciente generación de evidencias a nivel mundial⁸, que logran penetrar en las políticas públicas hacia fines de los años 90⁵. Tal como lo afirman los autores de la revista Lancet, publicada en 2016⁴⁹, en las últimas tres décadas la evidencia en que se basan las recomendaciones de lactancia materna ha evolucionado notablemente. Nunca antes en la historia de la ciencia se ha sabido tanto sobre la compleja importancia de la lactancia materna para la salud de las mujeres y de los niños⁴⁹. Durante todo el período estudiado en Uruguay, se observa una fuerte presencia de la pediatría y la nutrición detrás de las recomendaciones. Las discusiones desde la psicología sobre la duración total de la lactancia, la dimensión emocional y psíquica implicada, no ha estado exenta de controversias y estas consideraciones no fueron tomadas en cuenta a la hora de elaborar las recomendaciones técnicas.

Desde la pediatría también se puede observar una controversia clara en relación con la duración recomendada por la OMS, durante un período extenso de tiempo, adhiriendo a las mismas recién en 2014. Si bien el MSP ya recomendaba una duración hasta los 24 meses, desde las organizaciones de pediatría se mantenían las que proponían una duración de hasta 12 meses³⁴.

Los documentos estudiados emiten recomendaciones temporales, pero no especifican si se trata de una indicación médica que deberá ser impartida o es una recomendación que puede ser transmitida a la mujer que amamanta en el control de salud del niño o niña. En 2006, desde el PNUD se señalará, desde una perspectiva de derechos, que el cese de la lactancia debe ser respetado de acuerdo a las necesidades o deseos de la madre, además de las necesidades del niño³⁵.

Conclusiones

Este estudio permite situar -en un marco histórico- el proceso de las recomendaciones técnicas sobre de la duración de la lactancia materna en Uruguay y contribuye a comprender los actores, evidencias y argumentos implicados.

Las recomendaciones acerca de la duración de la lactancia tienen una notoria impronta médica, donde no se integran de forma sostenida y con evidencia las perspectivas de la psicología, neurociencias, desarrollo infantil y otras ciencias relacionadas con el estudio del comportamiento humano, prácticas de crianza y cuidados con perspectiva de género.

Desde la mirada médica son claras las contradicciones que se presentan especialmente entre la pediatría clínica y la salud pública y así con la nutrición infantil, las que persisten hasta la primera década del siglo XXI. Estas contradicciones presentan un punto de tensión en los 12 meses de duración y los 24 meses o más allá de este tiempo. Es necesario investigar estas posturas, las recomendaciones vigentes, que podrían relacionarse con el énfasis del desempeño clínico individual por un lado y, por otro, de las recomendaciones poblacionales para la salud y nutrición infantil, con impacto en los indicadores de salud pública. La preocupación por los riesgos asociados al desarrollo psíquico infantil, a los aspectos psicoemocionales que podría implicar una duración más allá de los 12 meses de vida, aparece ya en los primeros documentos recopilados, siendo una preocupación el efecto de la duración de la lactancia en el segundo año de vida y más allá. En los últimos años del período estudiado se deja planteada la necesidad de problematizar este aspecto para lograr un abordaje integral del proceso de lactancia y de las necesidades y bienestar de las personas que amamantan y sus hijos.