Introducción

El consumo de psicofármacos, particularmente los antipsicóticos, ha ido en aumento a nivel global en niños, niñas y adolescentes (NNA)^1,2. En Uruguay existen pocos estudios al respecto, pero evidencian un consumo elevado^3,4.

Las indicaciones aprobadas por las principales agencias regulatorias de medicamentos de los antipsicóticos constituyen patologías psiquiátricas complejas, que son de difícil diagnóstico en la edad pediátrica y en su mayoría su uso fue aprobado en mayores de 10 años^5,6. Esto determina el uso off-label frecuente de estos fármacos para el tratamiento de síntomas comportamentales como irritabilidad, agresividad e impulsividad, en un amplio rango etario. Los antipsicóticos típicos son antagonistas de receptores dopaminérgicos D₂. A pesar de su eficacia en trastornos psicóticos, manías y alteraciones de la conducta, por su elevada frecuencia de efectos adversos extrapiramidales han sido desplazados por los antipsicóticos atípicos, que además de ser antagonistas dopaminérgicos D₂ son también antagonistas de receptores serotoninérgicos 5-HT₂. Tienen una menor incidencia de efectos adversos extrapiramidales, sin embargo, presentan efectos adversos metabólicos como aumento de peso, del índice de masa corporal (IMC), del colesterol total, de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), de los triglicéridos y de la glucemia⁷.

Dentro de los efectos adversos metabólicos, el más precozmente observado es el aumento de peso, que generalmente se objetiva entre las ocho y diez semanas de uso⁸. El aumento de peso condiciona un incremento de la adiposidad central, el cual contribuye a un aumento de la resistencia a la insulina que favorece el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2⁹. Estas alteraciones son factores de riesgo cardiovasculares. En nuestro país estas enfermedades son responsables de 25% de las muertes anuales^10-13.

En NNA de 5 a 13 años la prevalencia de alteraciones metabólicas varía entre estudios: el sobrepeso varía entre 17%-26,5%, obesidad entre 10%-16%, hipertensión arterial entre 1%-20%, hipercolesterolemia entre 6%-26% e hipertrigliceridemia cerca de 39%^14-17. Al igual que en los adultos estos valores son mayores en individuos con sobrepeso u obesidad^14-17. Detectar y reducir estos factores de riesgo es fundamental para disminuir las enfermedades cardiovasculares.

En Uruguay existe un plan de monitorización clínica y paraclínica de NNA que utilizan antipsicóticos, el cual fue adoptado por las Pautas nacionales de diagnóstico, tratamiento y prevención en atención pediátrica. Este incluye medición de perímetro abdominal, presión arterial, glucemia, perfil lipídico y cálculo del IMC al inicio del tratamiento, a los cuatro meses y anualmente. Adicionalmente, recomienda cálculo del IMC, evaluación de eficacia, seguridad y adherencia al mes y a los dos meses del inicio del fármaco¹⁸. Se desconoce el grado de cumplimiento de estas pautas.

Hasta el momento no se conoce el perfil metabólico de los NNA que utilizan antipsicóticos atípicos en Uruguay. Esta investigación se realizó con el objetivo de describir variables metabólicas clínicas y paraclínicas en NNA que usan antipsicóticos atípicos, ingresados en salas de cuidados moderados del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), en el período de julio - setiembre de 2022.

Metodología

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal. Incluyó NNA de 2 a 15 años de edad ingresados en salas de cuidados moderados del CHPR, entre julio y setiembre de 2022, que se encontraban bajo tratamiento con al menos un antipsicótico atípico.

Se elaboró una ficha de recolección de datos que permitió obtener información clínica y paraclínica de los individuos incluidos en el estudio. Los datos sociodemográficos relevados fueron edad, sexo, departamento de procedencia e institucionalización en centros de cuidado 24 horas del Instituto del Niño y el Adolescente de Uruguay (INAU). Respecto al uso de antipsicóticos, se indagó cuál o cuáles fármacos utilizaron, el tiempo desde el primer uso e interesó conocer qué otros psicofármacos utilizaban y cómo ha sido la monitorización paraclínica.

Se determinaron en el momento algunas variables clínicas como peso, talla, perímetro de cintura y presión arterial. Mediante el acceso a las historias clínicas se relevaron variables paraclínicas sanguíneas como glicemia y perfil lipídico. Los investigadores no solicitaron paraclínica para ningún sujeto.

Se consideró como alteración metabólica (según edad y sexo) a las siguientes: percentil de peso >90; IMC >25 y/o percentil de IMC >95; percentil de perímetro de cintura >90; percentil de presión arterial >90; colesterol total >200 mg/dL; LDL >130 mg/dL; HDL <40 mg/dL; triglicéridos >150 mg/dL; glucemia >100 mg/dL.

Se evaluó la actividad física por medio de la Encuesta del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) de Chile, que fue validado por Godard C y colaboradores, y que cuenta con una alta sensibilidad (0,89) del puntaje <5, para identificar a un niño sedentario¹⁹.

Para evaluar la calidad de alimentación se utilizó una encuesta no validada, utilizada en el artículo “Sobrepeso/Obesidad en niños en edad escolar y sus factores de riesgo”, propuesta por Machado K y colaboradores²⁰. En ella se describe la frecuencia de consumo semanal de ciertos alimentos.

Para el análisis de datos se utilizó el software estadístico Perfect Statistical Professional Presented (PSPP) versión 3, en colaboración con la Unidad Académica de Métodos Cuantitativos de la Facultad de Medicina.

Las variables cualitativas fueron resumidas con frecuencias absolutas y frecuencias relativas. Para evaluar si existían asociaciones entre las variables cualitativas se utilizó test de chi cuadrado, con test exacto de Fisher. Se evaluó la distribución normal de las variables cuantitativas mediante test de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas fueron resumidas con mediana y rango intercuartílico. Al no cumplirse el supuesto de normalidad, para evaluar si existían diferencias entre las variables cuantitativas se aplicó el test U de Mann Whitney. Se realizó un subanálisis con aquellos sujetos que contaban con bioquímica sanguínea para valorar diferencias entre los usuarios de un antipsicótico o más de uno. Se utilizó una significancia de 5%.

El consentimiento informado fue solicitado al cuidador y se solicitó asentimiento informado a los mayores de 12 años para participar en la investigación. No fueron incluidos aquellos NNA que no otorgaron su consentimiento o asentimiento informado. Fueron excluidos aquellos NNA que se encontraban en unidad de aislamiento. El estudio fue registrado en el Ministerio de Salud Pública (MSP) y aprobado por el Comité de Ética de Investigación del CHPR.

Resultados

Se identificaron 793 NNA hospitalizados en el CHPR en el período de estudio, de los cuales 68 de ellos cumplían con los criterios de inclusión. Aceptaron participar un total de 53 NNA. El 67,9% (36) fue de sexo femenino. La mediana de edad fue de 13 años (10,5 - 14,0 años). Aproximadamente uno de cada cinco NNA incluidos estaban institucionalizados en centros de cuidados 24 horas del INAU. En la (Tabla 1) se resumen las características de la población estudiada.

Tabla 1 Características de la población estudiada (N = 53). 

El 86% (46) refirió que actualmente utilizaba un único antipsicótico, mientras que 11% (6) refirió utilizar dos. El 33% (20) de los participantes utilizaba al momento de la encuesta risperidona, 30% (18) quetiapina y 25% (15) aripiprazol. El 38% (20) de los participantes había comenzado a utilizar el antipsicótico hacía menos de un mes, mientras que 25% (13) de ellos lo utilizaba desde más de 12 meses. La mediana del tiempo de uso del antipsicótico para aquellos participantes que lo utilizaban desde hacía más de 12 meses fue de 4 años (1,0 - 6,0 años).

Al momento de la entrevista, 21 NNA (44%) refirieron usar otros psicofármacos de forma concomitante. Se registró que 63% (13) usaba hipnóticos, 37% (9) antidepresivos, 8% (2) antiepilépticos y 5% (1) otros.

Respecto a los controles paraclínicos como método de control del uso de antipsicóticos, 85% (44) respondió que no se les había realizado controles, mientras que el 15% (8) restante manifestó contar con dicha paraclínica. De los 23 NNA que utilizan antipsicóticos hace >3 meses, 9 tenían monitorización paraclínica con perfil lipídico y glucemia en los últimos tres meses (a 5 NNA se les solicitó durante el ingreso hospitalario actual).

La mediana de peso de los participantes fue de 50,6 kg (37,7 - 58,2 kg). Según el percentil de peso para la edad y sexo, 21% (10) presentaba sobrepeso/obesidad. La mediana del IMC fue de 21,0 kg/m² (17,8 - 23,1 kg/m²). Según el percentil de IMC, 38% (18) presentaba sobrepeso/obesidad. En la (Tabla 2) se observan las características vinculadas a las medidas antropométricas de los encuestados. Algunos NNA no aceptaron que se les midieran algunas de las variables antropométricas, por lo que el número de observaciones varía para cada caso.

Tabla 2 Características antropométricas. 

Se realizó un subanálisis con los 21 participantes que contaban con paraclínica sanguínea como método de control de uso del antipsicótico. La mediana de colesterol total fue de 142,0 mg/dL (126,0 - 158,2 mg/dL) y la mediana de glicemia fue de 93,5 mg/dL. Doce de los 21 NNA con paraclínica presentaron al menos una alteración metabólica (solo dislipemia en 5 NNA, solo hiperglucemia en 4, dislipemia e hiperglucemia en 3). En la (Tabla 3) se observan las características vinculadas a datos de laboratorio.

Tabla 3 Características de la bioquímica sanguínea de los 21 participantes que contaban con monitorización paraclínica. 

Se evaluó la asociación entre el número de antipsicóticos actuales con las variables antropométricas. Para las variables prevalencia de sobrepeso/obesidad según los valores de percentil de peso, percentil de IMC o percentil de perímetro abdominal, no hubo diferencias significativas entre los usuarios de un antipsicótico en comparación de usuarios de dos o más. Tampoco se encontraron diferencias significativas para las variables perfil lipídico y glucemia.

Respecto a la actividad física, 59% (31) fue catalogado como sedentario.

En cuanto a la alimentación de los participantes, 41% (22) refirió realizar cuatro comidas al día. El 62% (33) de los participantes consumía lácteos más de siete veces por semana. El 36% (19) de los encuestados consumía carnes de tres a siete veces por semana. El 17% (9) consumía frutas y verduras menos de tres veces por semana. En cuanto al consumo de bollería, 34% (18) lo hacía más de siete veces por semana. Respecto al consumo de snacks, 20% (11) lo hacía más de siete veces por semana. El 37% (20) consumía dulces más de siete veces por semana; en cuanto al consumo de bebidas azucaradas, 32% (17) lo hacía más de siete veces por semana.

Discusión

Este es el primer estudio uruguayo que describe las características antropométricas y bioquímicas de NNA usuarios de antipsicóticos de segunda generación. Los sujetos incluidos presentaron características similares a los dos estudios previos que hay en Uruguay sobre esta temática: un estudio realizado por Mastroianni y colaboradores en el CHPR, en 2017³, evidenció una prevalencia de uso de psicofármacos de 7,6%, lo que corresponde a 46 NNA de 608 ingresados entre febrero y abril de 2017. Los antipsicóticos fueron el grupo farmacológico más usado, donde risperidona fue el más frecuente, seguido por quetiapina y olanzapina. Más de la mitad de los usuarios de antipsicóticos descritos en esa investigación eran mayores de 11 años y los usaron por más de 12 meses³. Otro estudio, publicado en 2020 por Barrios y colaboradores, demostró que los antipsicóticos fueron los fármacos más usados en NNA que consumen dos o más fármacos de forma crónica (17% de 124 fármacos identificados en 82 NNA hospitalizados en el CHPR, entre julio y setiembre de 2019)⁴. En ambos estudios se constataron NNA que iniciaron estos psicofármacos a edades muy precoces (2-3 años), aunque el uso fue más frecuente en mayores de 9 años.

Aproximadamente uno de cada cinco NNA incluidos estaban institucionalizados en centros de cuidados 24 horas del INAU. Este dato es relevante debido a que el uso de psicofármacos se ha asociado con la institucionalización²¹.

La mayoría de los NNA iniciaron el uso de antipsicóticos hacía menos de un mes (38%), lo que incluye las prescripciones iniciadas durante el actual ingreso hospitalario. Las alteraciones metabólicas asociadas al uso de antipsicóticos atípicos se han descrito dentro de los primeros seis meses de uso^8,11, por lo que las mismas pueden estar subestimadas en nuestra población. El antipsicótico más usado fue risperidona, seguido por quetiapina, y aripiprazol, lo que refleja un aumento en la prescripción de este último en comparación al estudio de Mastroianni³. Entre los factores que pudieron influir sobre este resultado destaca la disponibilidad de aripiprazol en el hospital, dado que no se encuentra incluido en el formulario terapéutico de medicamentos del MSP y su dispensación hospitalaria comenzó relativamente hace poco, en comparación a los demás antipsicóticos.

En esta serie, al igual de lo ya descrito por Barrios y colaboradores en 2019, se evidenciaron NNA que usaban dos o más antipsicóticos a la vez y aproximadamente un tercio los usó con otro psicofármaco. A estos problemas se agrega que se evidenció un uso prolongado en muchos NNA por más de 12 meses y con pocos o nulos controles paraclínicos, donde solo 40% de los usuarios >3 meses presentaban bioquímica sanguínea. Esto contrasta con las recomendaciones incluidas en las normas nacionales de diagnóstico, tratamiento y prevención pediátrica. En ellas se plantea la importancia de limitar su uso al menor tiempo posible y en caso de necesitar un tratamiento mayor a 12 meses, realizar reevaluaciones periódicas¹⁸. Este dato puede estar subestimado debido a que solo se tuvo acceso a los registros del CHPR, y es posible que esta información estuviera recogida en servicios clínicos del primer nivel de atención. Sería necesario establecer un seguimiento prospectivo de los niños a los que se les prescribe un antipsicótico para determinar esta situación.

La bioquímica sanguínea estaba alterada en la mitad de los NNA que contaban con ésta. Dado el bajo número de sujetos, no es posible hacer un análisis de estas alteraciones. Un metaanálisis evidenció que en NNA esquizofrénicos usuarios de antipsicóticos, la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 era de 12,8%, siendo mayor a la población sin tratar, cuyo valor era de 2,1%¹⁰. En un estudio suizo realizado en 53 pacientes jóvenes tratados con antipsicóticos atípicos se hallaron porcentajes variables de dislipemias a los tres meses o más del inicio del tratamiento: 8% para colesterol LDL, 9% para HDLc, 13% para triglicéridos y 33% para colesterol total¹¹, lo que también se constató en otro estudio en adolescentes que iniciaron tratamiento con antipsicóticos y fueron seguidos a lo largo de un año, observándose un aumento en los niveles de triglicéridos de 25% y un decremento significativo de 11,5% en los niveles de HDL¹².

Al considerar los posibles efectos metabólicos del uso de antipsicóticos es importante realizar una evaluación integral del NNA que incluya la alimentación y la actividad física como dos pilares condicionantes de las alteraciones metabólicas que puedan aparecer. Muchas veces estos medicamentos son utilizados en niños con factores de riesgo de obesidad y sedentarismo, lo que potencia la probabilidad de alteraciones metabólicas. En esta serie se evidenció que más de la mitad era sedentaria, aproximadamente un tercio presentaba sobrepeso/obesidad y entre 20%-30% presentaba hábitos alimenticios considerados de riesgo (consumo de bollería, snacks, bebidas azucaradas, etc.). Estos hallazgos tienen la limitante de ser resultado de una valoración subjetiva, pero refuerzan la importancia de generar intervenciones socioeducativas que fomenten hábitos saludables.

Si bien no fue objetivo de este trabajo, hay interrogantes sin contestar, como lo son las indicaciones, el motivo de selección de este grupo farmacológico, la adherencia al tratamiento, la frecuencia de tratamientos psicoterapéuticos concomitantes, la caracterización de la polifarmacia, cuyo análisis contribuiría a un uso más seguro de este grupo terapéutico.

A pesar de las limitaciones metodológicas, dadas por la baja frecuencia de monitorización paraclínica (menor al 50% de los sujetos incluidos), este trabajo muestra datos de importancia que deben ser considerados a la hora de planificar políticas de salud y asistencia a NNA con problemas de salud mental en los que se indican antipsicóticos. Pretende ser promotor de nuevas investigaciones que profundicen sobre el uso responsable y seguro de antipsicóticos en las infancias y adolescencias.

Conclusiones

Este trabajo permitió describir variables metabólicas en NNA que usan antipsicóticos atípicos ingresados en salas de cuidados moderados del CHPR, en el período julio - setiembre de 2022. Se hallaron algunas de estas alteraciones en más de la mitad de los sujetos incluidos. Risperidona se mantiene como el antipsicótico más prescrito en esta población, existiendo un uso creciente de aripiprazol. La polifarmacia persiste como un problema de la prescripción de medicamentos en estos pacientes. Se destacó la frecuencia de la institucionalización de uno de cada cinco pacientes incluidos en el estudio.

Es importante la adecuada valoración de los y las pacientes a quienes se les indican antipsicóticos por el riesgo metabólico, sobre todo en aquellos que tienen otros factores de riesgo asociados. Adecuar la monitorización de la respuesta terapéutica al tratamiento en todas sus dimensiones resulta fundamental.