Introducción

El Haemophilus influenzae es un bacilo gramnegativo aerobio. Algunas cepas son capsuladas y otras no, teniendo en cuenta el polisacárido capsular se puede clasificar en seis serotipos (a, b, c, d, e y f) y en otras cepas no tipificables. El serotipo b y las cepas no tipificables son las principales causas de enfermedad en humanos¹.

En cuanto al H. influenzae no tipificable (NTHi) como responsable de sepsis en neonatos, varios estudios han notificado un aumento de la incidencia y han concluido que las mujeres embarazadas pueden tener un mayor riesgo de enfermedad invasiva por NTHi².

A pesar de que se está viendo mundialmente el aumento de causas de sepsis neonatal por este germen, es posible que haya un subregistro en cuanto a su notificación³.

La sepsis es una de las primeras causas de mortalidad infantil en el mundo. En el grupo de los recién nacidos pretérminos es responsable de la mitad de las muertes (entre el 30% y 50%). La sepsis precoz (aquella que se manifiesta en las primeras 72 horas de vida), es atribuible a microorganismos adquiridos por vía materna, ya sea por pasaje transplacentario o adquiridos por el pasaje a través del canal de parto⁴ y su incidencia es 6 de cada 1.000 nacidos vivos en menores de 34 semanas y 2 cada 100 en menores de 29 semanas^5,6.

El objetivo de este reporte es presentar el caso clínico de una sepsis precoz a un microorganismo poco habitual. Actualmente en nuestro país no hay ningún caso descrito en la literatura.

Caso clínico

Madre de 24 años, sin antecedentes personales patológicos a estacar. Grupo O Rh +, CEV vigente.

Tercera gestación bien controlada. Enfermedades transmisibles negativas, urocultivo sin desarrollo, ecografía morfoestructural normal.

Presenta como complicación rotura prematura de membranas de 3 horas de evolución, parto vaginal espontáneo, rápidamente progresivo, durante el proceso no se realiza antibiótico profiláctico. Se asiste recién nacido de sexo masculino, pretérmino moderado 32 semanas, con peso de 2200 gramos, APGAR 7/8, sin dismorfias.

A los pocos minutos de vida instala dificultad respiratoria, se coloca CPAP, requerimiento de 02 40% FiO2, dificultad en la termorregulación, hipotermia hasta 35,2° en las primeras 2 horas.

Con planteo de infección connatal inespecífica se comienza ampicilina y gentamicina, que se mantuvieron durante toda la asistencia.

A la hora de vida, peoría clínica, aumento de funcional respiratorio, por lo que se realizó intubación orotraqueal, donde se evidenciaron pústulas en ambas cuerdas vocales, epiglotis edematosa y eritematosa, se realizó primera dosis de surfactante, requiere altos parámetros, FiO2 100%.

Paciente con cianosis distal, mala perfusión, por lo que se decide realizar carga de suero fisiológico a 10 cc/kg en dos oportunidades, se inicia dobutamina a 10 gammas/kg/min y se agrega dopamina a igual dosis.

Gasometría que evidencia acidosis metabólica con hiperlactacidemia severa.

Se rota inotrópicos a noradrenalina + milrinona con lo que aún no se logra diuresis ni PAM aceptables.

Alteración de la crasis tiempo de protrombina de 21,4%, Mantiene acidosis severa, anuria, por lo que se realiza corrección con suero bicarbonatado y plasma fresco.

A las 10 horas de vida gravedad extrema, mantiene acidosis severas, no se logra diuresis, se rota inotrópico a adrenalina que se titula hasta 0,6 gammas/kg/min y se mantiene milrinona. Se inicia hidrocortisona a osis de shock.

El hemocultivo desarrolla NTHi, multisensible, el cual se recibe luego de la muerte del recién nacido.

Mala evolución, shock refractario mantenido, falleció a las 16 horas de vida.

Discusión

Los recién nacidos conforman el grupo etario más sensible a la sepsis. Los mecanismos de inmunidad son deficientes y más aún en prematuros, en quienes la inmadurez del sistema inmune se acompaña de otros factores de riesgo, además de procedimientos invasivos que aumentan la vulnerabilidad a las infecciones³.

Los microorganismos más frecuentes son Streptococcus del grupo B (SGB), Escherichia coli (E. coli) y Listeria monocytogenes. Streptococcus agalactiae (grupo B), es el patógeno más involucrado en las infecciones connatales^7,8.

Si analizamos la etiología según la edad gestacional en los recién nacidos pretérmino menores de 34 semanas, E. coli representa el 50%, seguido de SGB con el 20%, especies de Candida menos del 1%. En los recién nacidos de término o pretérminos tardíos, el SGB es el agente más frecuentemente encontrado (40%-45%), seguido de E. coli en un 10%-15%⁹. También se ha identificado cada vez más sepsis por H. influenzae no tipificable en recién nacidos, en especial, en prematuros³.

En un estudio realizado en Paraguay en el año 2015, al evaluar los gérmenes aislados durante el evento de sepsis precoz, se observó que el 35,7% corresponde a Streptococcus del grupo B y el 7,1% a H. Influenzae b¹⁰.

H. influenzae es un bacilo gramnegativo aerobio. Algunas cepas de H. influenzae son capsuladas y otras no, teniendo en cuenta el polisacárido capsular, el H. influenzae se puede clasificar en seis serotipos (a, b, c, d, e y f) y en otras cepas no tipificables. El serotipo b y las cepas no tipificables son las principales causas de enfermedad en humanos¹.

A nivel microbiológico son difíciles de aislar, dado que necesitan medios enriquecidos para su desarrollo. Las cepas capsuladas son patógenas. Las del tipo B son las más invasivas y frecuentemente aisladas en procesos infecciosos graves. Mientras que las no capsuladas son consideradas microbiota habitual y, aunque también pueden originar infecciones, estas no suelen ser invasivas y no representan mayor peligro¹¹.

De acuerdo a datos proporcionados por el servicio de microbiología de la institución de origen, donde ocurren un promedio de 750 nacimientos al año, en los años 2017-2022 se extrajeron un total de 109 hemocultivos de recién nacidos con desarrollo de algún germen, de los cuales solo 21 se asociaron a sepsis neonatal precoz y de los cuales uno desarrolla H. influenzae.

Este microorganismo se transmite por las secreciones, principalmente las respiratorias que emiten las personas enfermas. En el caso que nos convoca, al momento de la intubacion orotraqueal, el neonatólogo asistente describió pústulas en cuerdas vocales y epiglotis eritematosa y edematosa, lo que en ese momento orientó al equipo a que la etiología del shock puediese ser el H. influenzae. El mismo es un microorganismo piogénico, motivo por el cual genera secreciones purulentas, se encuentra en meningitis, septicemia, neumonía, epiglotitis, conjuntivitis y otitis, entre otros^1,12-14.

En cuanto a NTHi como causa de sepsis en neonatos, varios estudios han notificado un aumento de la incidencia y han concluido que las mujeres embarazadas pueden tener un mayor riesgo de enfermedad invasiva por NTHi con malos resultados del embarazo².

En Uruguay en el año 1994 se introdujo por primera vez al esquema de vacunación la vacuna contra el HIB, como resultado de esto, el NTHi ha evolucionado como el tipo más predominante y como el responsable de las infecciones más invasivas en recién nacidos¹⁵.

Según un estudio realizado en nuestro país en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, donde se estudiaron conjuntivitis neonatales se mostró que el H. influenzae se encontraba en segundo lugar como agente causal luego del S. Aureus, en todos los recién nacidos infectados por H. influenzae, la clínica fue únicamente oftalmológica y la sintomatología apareció en la segunda semana de vida. Cabe destacar que este estudio es el único donde se describe nuestro germen en una población de recién nacidos y en ningún caso ocasionó clínica de sepsis¹⁶.

Un estudio finlandés¹⁴⁾ mostró que los neonatos tienen un mayor riesgo de enfermedad invasiva de NTHi, lo que sugiere una transmisión vertical de su madre. En los recién nacidos prematuros, la mortalidad puede llegar al 90%, especialmente entre los recién nacidos extremadamente prematuros.

Según un reporte publicado por la Asociación de Perinatología de California el H. influenzae es responsable del 8% de las sepsis neonatal precoces, está fuertemente asociado con complicaciones obstétricas maternas, particularmente infecciones del tracto genitourinario. La presencia del H. influenzae en la flora vaginal es rara, pero puede producir enfermedad ginecológica como agente etiológico único¹². El serotipo más encontrado fue el NTHi, es susceptible a la ampicilina y es especialmente fulminante en neonatos prematuros² (Tabla 1).

Tabla 1 Incidencia de gérmenes encontrados en sepsis precoz en recién nacidos pretérminos menores de 34 semanas en cuatro centros. (Fuente: elabora ción propia). 

A pesar de que se está viendo mundialmente el aumento de causas de sepsis neonatal por este germen, es posible que haya una deficiencia en cuanto a su notificación por la dificultad en su aislamiento^3,17.

Los signos clínicos de sepsis son un indicador muy sensible de sepsis neonatal. Se ha demostrado que la incidencia de sepsis neonatal precoz es de 0,21:1.000 en recién nacidos asintomáticos con antecedentes de riesgo; esta cifra asciende a 11:1.000 cuando hay signos clínicos en el examen físico⁸.

El diagnóstico se basa principalmente en factores de riesgo.

Si bien los signos clínicos son inespecíficos y los exámenes paraclínicos disponibles tienen escaso valor predictivo positivo⁴, en el caso que nos convoca se destaca la presencia de neutropenia severa con plaquetopenia, lo que representa, de acuerdo a la bibliografía, el hallazgo más frecuente¹³.

Es importante aclarar que ninguna estrategia identifica inmediatamente los recién nacidos con sepsis precoz ni evita el tratamiento de los recién nacidos en los cuales no se confirma infección^10,18.

En este caso se presentaron elementos de shock séptico, definido como la hipotensión inducida que persiste a pesar de la reanimación adecuada con fluidos, acompañada de alteraciones de la perfusión, o la necesidad de fármacos vasoactivos para corregir la presión arterial. En nuestro paciente en particular se dieron todas estas alteraciones en pocas horas y no fue posible revertirlas a pesar de que se respetaron tiempos y fármacos adecuados para hacerlo, por lo cual planteamos que se trataba de un shock refractario, destacamos la agresividad del germen y también que no hubo antibioticoterapia profiláctica materna, que hubiese sido un factor relevante en un caso como éste. Es un tipo de shock distributivo, con reducción de las resistencias vasculares sistémicas^19,20.

En cuanto a la prevención, es de destacar la importancia del control prenatal adecuado. Se debe investigar infecciones maternas, para así ofrecer profilaxis y tratamientos oportunos, tratando de evitar los factores de riesgo prevenibles.

Conclusiones

Hemos discutido el caso de un recién nacido pretérmino moderado, que presenta un shock séptico refractario y fallece a las 16 horas de vida, a pesar del tratamiento.

En la infección connatal el NTHi debe ser tenido en cuenta como etiología, dada la alta mortalidad que presenta y que es una causa emergente de sepsis neonatal, especialmente en neonatos prematuros. Por lo tanto, es importante que los obstetras como los neonatólogos sean conscientes de su creciente riesgo potencial y de la carga de enfermedad que genera en este grupo etario. Es fundamental pensar en este germen como agente causal de sepsis neonatal grave, y realizar tratamiento de infecciones genitales bajas durante la gestación con antibióticos que cubran este patógeno, con la finalidad de evitar una infección neonatal que puede ser fatal.