Introducción

El divertículo de Meckel (DM) es la malformación congénita del tracto gastrointestinal más frecuente. Presente en 2% a 3% de la población general. Estudios retrospectivos y reportes de autopsias revelan frecuencias entre 0,15% a 4,5%^1-5.

El intestino medio del embrión se comunica con el saco vitelino, como resultado de los pliegues corporales dicha comunicación se vuelve estrecha formando el conducto vitelino u onfalomesentérico. Este normalmente debe obliterarse entre la quinta y séptima semana de gestación. La falla del cierre resulta en diferentes remanentes embriológicos, dentro de los cuales el DM es el más frecuente^1,2,6-8.

Además de las capas normales de la pared intestinal (divertículo verdadero) el 50% de los DM contienen tejido ectópico, de tipo gástrico 60% - 85%, pancreático 5% - 16%, siendo menos frecuentes los tejidos colónicos, duodenales, yeyunales, hepáticos y endometriales^2,3,9,10.

El diagnóstico suele realizarse en la infancia, entre 50% y 60% de los casos desarrollan síntomas en los primeros 2 años de vida. Su presentación es más frecuente en varones^1,4,5,10-13.

La gran mayoría de los casos permanecen asintomáticos. Los pacientes sintomáticos se manifiestan cuando el DM presenta una complicación como sangrado, obstrucción o inflamación^5,7,14,15.

El diagnóstico de DM puede ser complejo y en ocasiones requiere del empleo de múltiples técnicas diagnósticas^1,15. El método de diagnóstico más preciso en niños sintomáticos es la gammagrafía con tecnecio-99^5,10,16,17.

El tratamiento dependerá de si la presentación clínica del DM fue sintomática o un hallazgo imagenológico o laparoscópico^3,6,18.

El objetivo de esta comunicación es describir un caso clínico de DM de presentación sintomática en la adolescencia y describir su abordaje diagnóstico y terapéutico.

Caso clínico

Adolescente de 11 años, sexo femenino. Sobrepeso. Buen desarrollo. Esquema de vacunación vigente.

Siete días previos a la consulta comienza con enterorragia, cuatro a cinco episodios por día. En la evolución presenta melenas. El día del ingreso instala cefalea, mareos, palpitaciones y fatiga.

Un año antes había presentado un episodio de enterorragia en el curso de una gastroenteritis, acompañada de anemia leve. Se interpretó como disentería y se indicó antibioticoterapia con evolución favorable.

Examen físico: Glasgow 15, frecuencia cardíaca 110 lpm, frecuencia respiratoria 20 rpm, saturación de oxígeno de 99%, ventilando espontáneamente al aire, presión arterial de 110/60 mmHg. Palidez cutáneo-mucosa. Extremidades cálidas, pulsos llenos, tiempo de recoloración de 1 segundo. Dolor a la palpación profunda de epigastrio, sin elementos de irritación peritoneal. No se identificaban tumoraciones ni visceromegalias. Tacto rectal no evidencia sangre. Examen pulmonar normal y neurológico normal. Tanner II.

Se colocó sonda nasogástrica, aspirando líquido gástrico claro.

Se solicitaron estudios de laboratorio e imagen de los que se destacaba: hemoglobina (Hb) 6,3 g/dL, hematocrito 16,8%, volumen corpuscular medio (VCM) 77 fL, hemoglobina corpuscular media (HCM) 28 pg, ancho de distribución eritrocitaria (ADE) 11%, glóbulos blancos totales de 19,4 x 109 /L, a predominio neutrofílico 53%, plaquetas 343.000/mm³. Crasis sanguínea normal. Ecografía abdominal normal.

Considerando la presencia de anemia severa normocítica, normocrómica mal tolerada con síndrome funcional anémico, se realizó transfusión de glóbulos rojos, con mejoría del estado hemodinámico, ingresando a sala de cuidados moderados.

Durante la hospitalización la paciente reiteró melenas con descenso de los niveles de hemoglobina, requiriendo nueva transfusión de dos volúmenes de glóbulos rojos.

Se plantearon como probables diagnósticos gastritis aguda erosiva o úlcera gastroduodenal y más alejado DM.

Se realizó fibrogastroscopía que no identificó lesiones en la mucosa gástrica y esofágica. El centellograma con tecnecio-99m evidenció la presencia de mucosa gástrica heterotópica en fosa ilíaca derecha compatible con DM (Figuras 1 y 2).

Figura 1 Gammagrafía con Tc99m-pertecnetato: hiperactividad focal en fosa ilíaca derecha. 

Figura 2 Mucosa gástrica ectópica positiva. 

Se realizó un abordaje inicial por vía laparoscópica para identificar el DM. Luego se realizó ampliación de la incisión umbilical a una mínima mediana infraumbilical, por la que se exteriorizó el divertículo con posterior resección y anastomosis extracorpórea (Figuras 3, 4 y 5). Presentó buena evolución posoperatoria, sin complicaciones, otorgándole el alta hospitalaria al séptimo día con controles con pediatra y cirujano pediátrico.

Figura 3 Divertículo de Meckel sintomático en región ileal. 

Figura 4 Pieza quirúrgica que muestra segmento de intestino delgado resecado con divertículo de Meckel. 

Figura 5 Reconstrucción del tránsito intestinal mediante anastomosis íleo-ileal, término-terminal. 

Discusión

El DM es una patología de baja incidencia con presentación clínica variable e inespecífica^5,7,15,18. El sangrado es la complicación más frecuente (30% a 50%) de los casos, y es la única complicación que se puede diagnosticar en el preoperatorio mediante estudios, como el Meckel scan. El resto de las complicaciones, como la obstrucción (14% a 40%), y la inflamación o diverticulitis (6% a 15%), son de planteo y sospecha diagnóstica y confirmación intraoperatoria. Cuando se complica con sangrado, éste suele manifestarse en forma de enterorragia^1,6,19-21. Es causada por la secreción ácida del tejido ectópico gástrico dentro del divertículo, que al caer sobre la mucosa intestinal del borde antimesentérico, lo erosiona y causa el sangrado. El sangrado puede ocurrir de manera intermitente, dificultando el diagnóstico. También puede presentarse como melenas^5,6,11,20.

La severidad de sangrado es variable, pudiendo presentarse con shock hipovolémico. Este caso se presentó con anemia severa acompañada de taquicardia sin soplo, requiriendo transfusión de glóbulos rojos en dos oportunidades. La literatura refiere que en 67% a 71% de los casos son necesarias transfusiones de glóbulos rojos en el abordaje inicial de la urgencia¹⁰.

El sangrado digestivo puede acompañarse de dolor abdominal o elementos clínicos de sospecha de obstrucción intestinal^16,17. La presencia de dolor abdominal, en este caso de localización en epigastrio, hizo plantear diagnósticos diferenciales como gastritis erosiva aguda o úlcera gastroduodenal. Por sus características no correspondía a un síndrome oclusivo intestinal. La obstrucción puede ser causada por varios mecanismos, como invaginación del DM en la luz del intestino delgado, vólvulo del intestino delgado alrededor del eje diverticular formado, cuando presenta una banda fibrosa que une el extremo del DM a la pared abdominal, hernia interna formada por bandas mesodiverticulares que crean bridas, desde divertículo a mesenterio, que actúan como anillo herniario por donde se introducen asas, y como contenido de una hernia, ya sea inguinal, umbilical o femoral (hernia de Littré)^11,21.

Cuando se presenta con sangrado, el método de diagnóstico más preciso es la gammagrafía con tecnecio-99, dicho radiofármaco tiene una alta afinidad por la mucosa gástrica, y, tras su aplicación intravenosa, se realiza una centellografía para identificar la localización de mucosa ectópica. Se trata de un estudio no invasivo, no requiere de anestesia, presenta una sensibilidad de 85% a 90% y una especificidad de 97%. El refuerzo de la captación farmacológica con pentagastrina o antihistamínicos H2 puede mejorar la precisión del estudio^{1,5,8-11,16-18,22}.

La cápsula video endoscópica se ha introducido recientemente como una herramienta prometedora para el diagnóstico del DM. Los factores limitantes para este estudio suelen ser la edad del paciente, la limpieza del tracto intestinal y la retención de cápsulas en el divertículo^10,13,23.

En el DM sintomático, como en este caso, la cirugía puede realizarse por vía convencional por laparotomía o mínimamente invasiva por laparoscopía, o por una combinación de ambas, como sucedió en esta paciente. El procedimiento de elección es la resección intestinal del segmento en donde se encuentra el divertículo y la anastomosis intestinal término-terminal, procedimiento realizado en este paciente^3,6,8,9,22.

El tratamiento de las formas asintomáticas es controvertido: algunos autores consideran que con su resección se estarían evitando posibles complicaciones futuras, presentes en el 4% a 9%, otros sugieren una conducta expectante bajo la justificación de que su exéresis aportaría mayor morbilidad perioperatoria^{1,11,15,18,23,24}.

Las complicaciones asociadas al DM tienden a disminuir con la edad, por lo que su diagnóstico es poco frecuente en la adolescencia y en adultos. El pronóstico vital inmediato generalmente es bueno cuando el diagnóstico es oportuno^1,5.

Conclusiones

Si bien el DM suele presentarse clínicamente en menores de 2 años, el pediatra debe mantener un alto índice de sospecha en niños y adolescentes con clínica sugestiva de hemorragia digestiva baja con repercusión hematimétrica. La enterorragia acompañada de melenas, sin dolor abdominal espontáneo, suele orientar el diagnóstico. Se trata de una enfermedad con complicaciones potencialmente graves, como la anemia, que pueden poner en riesgo la vida. Es fundamental realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno.