Introducción
El hipertiroidismo neonatal se produce generalmente por el paso transplacentario de anticuerpos estimulantes del receptor de la TSH (TSI) en hijos de madres con enfermedad tiroidea autoinmune1. La tirotoxicosis es un trastorno poco frecuente en la niñez y menos aún en el período neonatal. Apenas el 5% de todos los casos de hipertiroidismo ocurre en la infancia y el hipertiroidismo neonatal representa menos de 1% de los casos de hipertiroidismo infantil; la frecuencia es igual en varón y en mujeres2. Ocurre en 1% a 2% de hijos de madres con enfermedad de Graves-Basedow1. La causa más frecuente de hipertiroidismo neonatal es la enfermedad tiroidea autoinmune hiperfuncional. Se produce generalmente por el paso transplacentario de los TSI3.
Las complicaciones materno-fetales son de suma importancia en las madres con una función tiroidea descontrolada4. La morbilidad incluye riesgo de toxemia, prematuridad, anemia, infecciones, entre otras5. El hipertiroidismo mantenido puede producir riesgo hemodinámico grave y asociarse a daño cerebral con disminución del crecimiento del feto5.
A continuación, se presenta un caso clínico de hipertiroidismo neonatal en un recién nacido hijo de una madre con enfermedad de Graves-Basedow nacido en el Centro Hospitalario Pereira Rosell (CHPR).
Caso clínico
Madre de 33 años, con antecedentes personales de asma intermitente leve e hipertensión arterial. Exconsumidora de tabaco, marihuana y pasta base de cocaína, en abstinencia desde hace tres años. Como antecedentes ginecoobstétricos presenta dos gestaciones previas, dos hijos sanos. Grupo O Rh positivo. Serología para VIH, VDRL y hepatitis B, negativas. Toxoplasmosis IgG e IgM, negativas. Desconocemos estatus de portador de estreptococo del grupo B.
El recién nacido mencionado es producto de la tercera gestación, embarazo de captación tardía, mal controlado. Durante la gestación se realiza diagnóstico materno de hipertiroidismo, tratada con metimazol y propanolol, con un valor de TSH al momento del parto que se mantuvo a pesar del tratamiento menor a 0,01 uUI/ml. Con estudio ecográfico de glándula tiroidea que evidencia EU-TIRADS 2; aspecto pseudonodular con aumento del tamaño.
Nacimiento mediante operación cesárea sin complicaciones, rotura de membranas intracesárea, líquido amniótico meconial fluido.
Recién nacido a término, con buena adaptación a la vida extrauterina, vigoroso, adecuado para la edad gestacional, con un peso al nacimiento de 2.790 g, longitud 49 cm y perímetro cefálico de 32 cm. Examen físico normal en la recepción. Pasa a alojamiento conjunto madre - hijo.
Presentó buena evolución clínica inicial, con alimentación a pecho directo sin complicaciones, expulsa meconio en el primer día de vida. Presenta TSH de cordón umbilical de 0,01 uUI/ml y en sangre periférica TSH: 0,01, T4: 7,75 ng/dl, T3: 12,99 pg/ml. Dado el resultado compatible con hipertiroidismo, se decide mantener en sala de internación en compañía de su madre para mayor control clínico, en espera de valoración por equipo de endocrinología.
A los 6 días de vida presenta polipnea, sin elementos de dificultad respiratoria, taquicardia con FC mayor a 180 cpm e hipertensión con presiones por encima del percentil 99 para su edad gestacional.
Con planteo de tirotoxicosis ingresa al CTI neonatal para su mejor monitorización. Se realiza un electrocardiograma donde se evidencia una taquicardia sinusal de 167 cpm, PR 0,12 mseg, QT 0,2 mseg, QTc 0,3 mseg.
Se realiza ecocardiograma que evidenció falla ventricular izquierda leve, insuficiencia mitral leve, comunicación interauricular pequeña, sin otros hallazgos patológicos.
Se inicia en conjunto con equipo de endocrinología tratamiento con metimazol a 0,50 mg/k/día y propanolol 2 mg/kg/día.
A los 15 días de vida se recibe resultado de anticuerpo antirreceptor de TSH positivo: mayor a 40. Presentó buena evolución clínica, actualmente asintomático, con valores de T4L 1,07 ng/dl y T3L 6,01 pg/ml, manteniendo una TSH de 0,01 uUI/ml. Valorado por equipo tratante, recién nacido pasa a alojamiento conjunto.
Discusión
Solo el 5% de todos los casos de hipertiroidismo ocurre en la infancia y el hipertiroidismo neonatal representa menos del 1% de los casos de hipertiroidismo infantil. La frecuencia es igual en varones y en mujeres1.
Los recién nacidos hijos de madre con enfermedad de Graves-Basedow pueden padecer hipertiroidismo debido al paso transplacentario de los anticuerpos TSI durante el embarazo3.
En 1% a 1,5% de los casos se trata de un hipertiroidismo clínico transitorio, pudiendo ascender hasta en 22% en aquellos casos cuya madre requirió tratamiento hasta el final de la gestación6. Como ocurrió en la madre del recién nacido señalado anteriormente.
Las manifestaciones clínicas pueden presentarse intraútero (como, por ejemplo, taquicardia fetal, retardo del crecimiento intrauterino o parto prematuro) o una vez después de nacido, más frecuentemente entre el segundo y décimo día de vida3. En el período neonatal pueden presentar irritabilidad, hipercinesia, exoftalmos (Figura 1), fiebre, alteraciones gastrointestinales, dificultad respiratoria, taquicardia, insuficiencia cardíaca, entre otros5.
Las complicaciones neonatales son mayores si la madre sigue hipertiroidea en la segunda mitad del embarazo, como en el caso presentado anteriormente, ya que para el desarrollo del sistema nervioso central del feto es esencial que los niveles de hormonas tiroideas se encuentren en valores de normalidad7.
En nuestro caso se realizó el diagnóstico materno durante la gestación, con una función tiroidea alterada hasta el final de la misma a pesar del tratamiento y control endocrinológico instaurado. Asimismo, el recién nacido fue de término y no manifestó síntomas hasta los 6 días de vida, presentando en ese momento una crisis tirotóxica con síntomas predominantemente cardiovasculares. Los estudios paraclínicos confirmaron los valores bajos de TSH y altos de T4. Posteriormente, se obtuvo el resultado de los receptores TSI elevados confirmando así el diagnóstico de hipertiroidismo congénito.
Se debe realizar seguimiento clínico y paraclínico a todo hijo de madre con enfermedad de Graves-Basedow, siendo el primer estudio paraclínico el valor de TSH en sangre de cordón umbilical8. Luego deberá medirse nuevamente la T4L, T3 y TSH entre el tercer y el quinto día de vida9. Asimismo, la medida de los anticuerpos TSI permitirá confirmar la causa de hipertiroidismo.
El tratamiento de elección son las tioamidas (propiltiouracilo, metimazol y carbimazol); su principal acción consiste en inhibir la síntesis de hormona tiroidea interfiriendo con la enzima peroxidasa tiroidea cuya función es la iodinación de los residuos de tirosina para formar tiroglobulina10.
El fármaco de elección en neonatos es metimazol a dosis de 0,5-1 mg/kg/día debido a que se ha visto hepatotoxicidad y vasculitis relacionadas con el uso de propiltiouracilo11.
Además, puede ser necesario utilizar propranolol para contrarrestar las manifestaciones adrenérgicas3. A su vez, en casos graves o refractarios se puede administrar compuestos yodados, ya que disminuyen rápidamente la liberación de las hormonas tiroideas por bloqueo tiroideo, así como también los glucocorticoides, al inhibir la secreción de hormonas tiroideas y la desyodasa tipo 1 (responsable de la conversión periférica de T4 a T3)9.
La mayoría no suele presentar efectos secundarios debido al uso de metimazol, siendo éstos en su mayoría leves, como síntomas gastrointestinales, rash cutáneo, discreta elevación de enzimas hepáticas, entre otros11,12.
En nuestro caso el paciente fue discutido con el equipo de endocrinología pediátrica del CHPR, que decidió iniciar tratamiento con metimazol a 0,5 mg/kg/día. Requirió, además, tratamiento con propranolol dado el predominio de las manifestaciones cardiovasculares (taquicardia e hipertensión). Presentó buena respuesta a la terapia sin evidencia de efectos adversos.
Según la bibliografía internacional consultada, se debe realizar un seguimiento mediante estudio analítico de función tiroidea y TSI, si bien la periodicidad con la que deben realizarse aún no está claramente establecida. Algunos autores proponen controles hasta la negativización de los TSI3. Es frecuente la remisión completa a las 20 semanas y prácticamente en el total de los pacientes a las 48 semanas1 de instaurado el tratamiento de forma adecuada.
Conclusiones
Si bien el hipertiroidismo congénito es poco frecuente, el cuadro clínico puede ser severo con grandes consecuencias en la morbimortalidad. Es de suma importancia el seguimiento estrecho del embarazo, la realización del diagnóstico y tratamiento materno, así como también el correcto seguimiento y diagnóstico del recién nacido hijo de madre con enfermedad de Graves-Basedow. El control deberá realizarse al nacimiento durante la internación de manera estricta mediante control de síntomas y estudios paraclínicos de función tiroidea y TSI. Se deberá iniciar el tratamiento ni bien se obtengan los resultados de TSH y T4L que sugieran hipertiroidismo. Se espera que la enfermedad remita en un plazo de cinco meses a un año como máximo.