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Archivos de Pediatría del Uruguay

versión impresa ISSN 0004-0584versión On-line ISSN 1688-1249

Arch. Pediatr. Urug. vol.95 no.1 Montevideo  2024  Epub 01-Jun-2024

https://doi.org/10.31134/ap.95.1.2 

ARTÍCULO ORIGINAL

Consultas tardías en los servicios de emergencias pediátricas durante la pandemia por COVID-19 en Uruguay, entre el 13 de marzo y el 29 de julio de 2020

Delayed visits to Pediatric Emergency Departments during the COVID-19 pandemic in Uruguay between March 13 and July 29, 2020

Consultas tardias nos Serviços de Emergência Pediátrica durante a pandemia de COVID-19 no Uruguai entre 13 de março e 29 de julho de 2020

Noelia Noya3 
http://orcid.org/0000-0003-1050-554X

Manuel Dávila3 
http://orcid.org/0000-0003-1513-9374

Lody Osta3 
http://orcid.org/0000-0001-5995-0084

Mariana Más4 
http://orcid.org/0000-0001-8531-6810

Soledad Tórtora4 
http://orcid.org/0000-0001-7182-8030

Paloma Amarillo3 
http://orcid.org/0000-0002-4677-5747

Patricia Dall´Orso5 
http://orcid.org/0000-0002-2526-7575

Javier Prego6 
http://orcid.org/0000-0002-6568-6547

Andreína Giacoia2 
http://orcid.org/0009-0004-1268-5358

Isis Lemos7 
http://orcid.org/0000-0001-5217-8685

Luciana Rodríguez1 
http://orcid.org/0000-0003-1197-4209

Lucila García1 
http://orcid.org/0000-0002-5109-2043

Marianela Ré1 
http://orcid.org/0000-0003-0681-8527

Paula Gamino1 
http://orcid.org/0000-0002-6861-5103

Gabriel Meneses8 
http://orcid.org/0000-0001-5374-2989

Gabriela Lafón9 
http://orcid.org/0000-0003-2107-9320

Florencia Castellanos20 
http://orcid.org/0000-0001-5122-0749

Virginia García10 
http://orcid.org/0000-0003-0313-7486

Jimena Siniestro10 
http://orcid.org/0000-0001-6481-8571

Sergio Venturino17 
http://orcid.org/0000-0003-1901-2880

Catalina Canziani15 
http://orcid.org/0000-0001-5188-1643

Mariana Pérez1 
http://orcid.org/0000-0002-0808-5315

Esteban Da Silva11 
http://orcid.org/0000-0002-5363-6964

Marcelo Invernizzi16 
http://orcid.org/0000-0002-9614-6084

Gimena Falcao12 
http://orcid.org/0000-0001-7812-7683

Emilia García12 
http://orcid.org/0009-0003-6792-3336

Pablo Steinfeld1 
http://orcid.org/0000-0003-3054-1898

Marcos Páez1 
http://orcid.org/0000-0002-9279-990X

Valentina Guzzetti12 
http://orcid.org/0000-0002-7763-8059

Claudia Venturino13 
http://orcid.org/0000-0003-3168-8525

Silvia Gibara14 
http://orcid.org/0000-0001-8648-4517

Mariana Urgoiti2 
http://orcid.org/0000-0002-8134-6462

Anella Gnesetti1 
http://orcid.org/0000-0001-9298-5094

Nadia Costa1 
http://orcid.org/0009-0000-7838-2772

Sebastián Rocha1 
http://orcid.org/0000-0003-0373-730X

Soledad Menta1 
http://orcid.org/0000-0002-6269-3477

Susana Alsina18 

Ana Cabrera1 
http://orcid.org/0000-0002-1588-0907

Virginia Zugarramurdi12 
http://orcid.org/0009-0002-6202-7527

Valentina Olivera12 
http://orcid.org/0009-0007-4095-4166

Karem Henderson19 
http://orcid.org/0009-0004-5562-1653

1Médico pediatra. CHPR.

2Residente. Emergencia Pediátrica. CHPR.

3Asist. Emergencia Pediátrica. CHPR. Correo electrónico: noenoya@hotmail.com

4Prof. Adj. Emergencia Pediátrica. CHPR

5Prof. Agda. Emergencia Pediátrica. CHPR.

6Prof. Emergencia Pediátrica. CHPR

7Encargada Pediatría. Centro Auxiliar de Pando. Canelones. ASSE

8Encargado Pediatría. Sanatorio CAMEC. Colonia

9Coordinadora Servicio Pediatría CAMEDUR. Durazno

10Médico. CHPR

11Jefe Pediatría. Hospital de Las Piedras. Canelones. ASSE.

12Residente. Pediatría. CHPR.

13Jefa Servicio Pediatría Paysandú. COMEPA. Paysandú

14Coordinadora Servicio Pediatría. COMEPA. Paysandú

15Coordinadora Dpto. Pediatría y Neonatología. Hospital de Paysandú. ASSE.

16Coordinador Servicio Pediatría. Sociedad Médica Quirúrgica Salto.

17 Jefe Dpto. Pediatría y Neonatología. Hospital de Paysandú. ASSE.

18Pediatra. Universal. Montevideo.

19Supervisora. Servicio Pediatría. COMERI. Rivera

20Médico pediatra. Hospital de Carmelo. CAMOC. Colonia.


Resumen:

En diciembre de 2019, en Wuhan, China, se detectaron los primeros casos de SARS-CoV-2. En Uruguay, desde el 16 de marzo de 2020 se suspendieron las actividades de enseñanza, deportivas y espectáculos públicos. Varios países reportaron una marcada disminución de las visitas a urgencias. Algunos niños presentaron enfermedades ocasionales o descompensaciones de enfermedades crónicas, consultando en forma tardía con el riesgo que ello implica. El objetivo de este trabajo es realizar una descripción de las consultas tardías durante la pandemia. Se realizó un estudio multicéntrico y descriptivo entre el 13 de marzo y el 29 de julio de 2020. Se definió consulta tardía como los ingresos por injurias agudas con más de 6 horas de evolución, fiebre mayor a 72 horas de evolución, dificultad respiratoria con más de 12 horas de evolución, síntomas agudos, como dolor abdominal, de más de 24 horas de evolución, síntomas de más de 12 horas de evolución en niños con enfermedades crónicas que determinaron descompensación e ingreso. Se incluyeron 27 centros. Se registraron un total de 34.260 consultas en urgencia, se incluyeron 189 niños para el estudio. El promedio de edad fue de 6 años; 17 pacientes requirieron ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI). Predominó la apendicitis entre los diagnósticos al alta. Esta investigación puso en evidencia la existencia de consultas tardías en nuestro país. Esto contribuye a ponderar el impacto negativo de la pandemia en la población pediátrica.

Palabras clave: Servicio de Urgencia en Hospital; Emergencias; Pediatría; COVID-19

Summary:

In December 2019, the first cases of SARS-CoV-2 were detected in Wuhan. In Uruguay, since March 16, teaching, sports and public entertainment activities were suspended. Several countries reported a marked decrease in emergency room visits. Some children presented occasional illnesses or decompensations from chronic illnesses, consulting late with the risk that this implies. The objective of the work is to make a description of late consultations during the pandemic. A multicenter and descriptive study was carried out between March 13 and July 29, 2020. “Late consultation” was defined as admissions for: Acute injuries with more than 6 hours of evolution, fever greater than 72 hours of evolution, difficulty respiratory disease with more than 12 hours of evolution, acute symptoms such as abdominal pain of more than 24 hours of evolution, symptoms of more than 12 hours of evolution in children with chronic diseases that determined decompensation and admission. 27 centers were included. A total of 34260 emergency consultations were registered, 189 children were included for the study. The average age was 6 years. 17 patients required admission to the ICU. Appendicitis predominated among the diagnoses at discharge. This research revealed the existence of late consultations in our country. This helps to weigh the negative impact of the pandemic on the pediatric population.

Key words: Hospital Emergency Service; Emergencies; Pediatrics; COVID-19

Resumo:

Em dezembro de 2019, em Wuhan, foram detectados os primeiros casos de SARS-CoV-2. No Uruguai, desde 16 de março, as atividades de ensino, esporte e entretenimento público foram suspensas. Vários países relataram uma diminuição acentuada nas visitas ao pronto-socorro. Algumas crianças apresentavam doenças ocasionais ou descompensações de doenças crônicas, consultando tardiamente os riscos que isso implica. O objetivo do trabalho é fazer uma descrição das consultas tardias durante a pandemia. Um estudo multicêntrico e descritivo foi realizado entre 13 de março e 29 de julho de 2020. Consulta tardia foi definida como internações por: Lesões agudas com mais de 6 horas de evolução, febre maior que 72 horas de evolução, dificuldade respiratória com mais de 12 horas de evolução, sintomas agudos como dor abdominal com mais de 24 horas de evolução, sintomas com mais de 12 horas de evolução em crianças com doenças crônicas que determinaram descompensação e internação. 26 centros foram incluídos. Um total de 34.260 consultas de emergência foram registradas, 189 crianças foram incluídas no estudo. A idade média era de 6 anos. 17 pacientes necessitaram de internação na UTI. Apendicite predominou entre os diagnósticos na alta. Esta pesquisa revelou a existência de consultas tardias em nosso país. Isso ajuda a pesar o impacto negativo da pandemia na população pediátrica.

Palavras-chave: Serviço de Emergência; Hospitalar; Emergências; Pediatria; COVID-19

Introducción

En diciembre de 2019 en Wuhan, China, se detectaron los primeros casos de coronavirus (SARS-CoV-2). La tasa de infección en la población pediátrica es más baja que en los adultos, con variaciones dependiendo del momento epidemiológico y de la cobertura vacunal anti-COVID-19. Generalmente, la forma de presentación de la enfermedad es más leve, con menor necesidad de hospitalización, ingreso a cuidados intensivos y muy baja mortalidad1-3.

En el período inicial de la pandemia varios países reportaron una marcada disminución de las consultas en los servicios de urgencias pediátricas4,5. Informes recopilados por la Asociación Europea de Pediatría y la Unión de Asociaciones y Sociedades Pediátricas Nacionales Europeas muestran que la pandemia de COVID-19 produjo una fuerte disminución en las hospitalizaciones y consultas a los servicios de urgencias.

Uruguay registró sus primeros casos el 13 de marzo de 2020. A partir del 16 de marzo se suspendieron las actividades de enseñanza primaria, secundaria y terciaria, así como actividades deportivas y espectáculos públicos. Desde ese momento, en el Departamento de Emergencia Pediátrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell (DEP-CHPR), centro de referencia nacional, hubo un descenso muy marcado en el número de consultas, con un promedio de 40 a 50 consultas diarias comparadas con las 200 consultas en el mismo período fuera de la pandemia, según el registro informático del DEP-CHPR.

Muchos servicios ambulatorios fueron cerrados, la atención pediátrica pasó rápidamente de una práctica directa a una atención predominantemente virtual, la cual tiene sus limitaciones. Con el propósito de disminuir la movilidad, se reprogramaron los controles periódicos en salud, las consultas de seguimiento, las consultas a especialistas, los programas de detección, el cribado neonatal y las terapias de rehabilitación3.

Durante la época de pandemia varios colegas han reportado, con preocupación, un aumento en el número de consultas tardías, niños más graves, con enfermedades más evolucionadas que lo habitual.

El retraso en la consulta y la presencia de situaciones que puedan amenazar la vida nos pone en alerta, asumiendo que esto podría considerarse un efecto parapandémico, aumentando el riesgo de morbimortalidad en niños. Este “daño colateral” está más vinculado a las medidas puestas en marcha para contener la pandemia que por la propia enfermedad por SARS-CoV-24.

En esta realidad paralela al descenso de la demanda asistencial, la consulta tardía frente a situaciones de urgencia implica un riesgo para la salud que requiere ser ponderado, siendo el fundamento de esta investigación.

Se plantea que durante la emergencia sanitaria los cuidadores por diferentes motivos (exceso de prudencia, desasosiego, incertidumbre, miedo o dificultades para acceder al centro de salud) tardan más en consultar, lo que constituye un efecto indeseado de la pandemia.

Objetivo

El objetivo del presente trabajo es realizar una descripción de las consultas tardías en emergencias pediátricas durante la pandemia por COVID-19 en Uruguay, así como identificar los motivos de esto, la frecuencia de ingresos a terapia intensiva y los diagnósticos al egreso.

Metodología

Estudio multicéntrico y descriptivo de las consultas tardías en servicios de urgencias pediátricas entre el 13 de marzo y el 29 de julio de 2020.

Criterios de inclusión: ingresos hospitalarios por enfermedades catalogadas como de “consulta tardía”.

No se encontró en la revisión de la literatura una definición de consulta tardía en base a tiempos específicos. Los autores de esta investigación, al igual que otros colegas, desarrollaron sus propias definiciones respecto al concepto de consulta tardía.

Para esta investigación se definió consulta tardía la de los pacientes que consultaron en área de urgencia, requirieron ingreso hospitalario y presentaron alguna de las siguientes situaciones:

  • • Injurias agudas con más de 6 horas de evolución.

  • • Fiebre de más de 72 horas de evolución.

  • • Dificultad respiratoria de más de 12 horas de evolución.

  • • Síntomas agudos, como dolor abdominal, con más de 24 horas de evolución.

  • • Síntomas persistentes durante más de 12 horas en niños con enfermedades crónicas que hayan determinado una descompensación de su patología.

Criterios de exclusión: se excluyeron del estudio aquellos pacientes en los que no se logró realizar la encuesta telefónica y en los que no se obtuvo el consentimiento informado para su participación. Se excluyeron también aquellos pacientes que tuvieron una consulta médica presencial en los días previos al ingreso hospitalario. Las variables a analizar fueron: edad, sexo, motivo de consulta, tiempo entre el inicio de los síntomas y la consulta en horas, consultas previas por vía no presencial (telefónica, telemedicina, videollamada), motivo del retraso en la consulta (temor a concurrir al hospital, dificultades en el acceso al centro de salud, recomendación de quedarse en casa en consulta remota previa, otros), días de internación, necesidad de ingreso a UCI y diagnóstico al alta.

Los datos se obtuvieron del registro de la historia clínica informatizada de cada centro que integró la red de investigación. Se incluyeron 27 centros, 9 de Montevideo y 18 del interior del país, 19 pertenecientes al sector privado y 8 al sector público. Se diseñó un formulario para la recolección de las distintas variables. Se realizó encuesta telefónica a los responsables (padre/madre o tutor) de los pacientes que se incluyeron con el fin de obtener el consentimiento informado y para completar datos que no constan en los registros de la historia clínica, como la existencia de consultas previas no presenciales, el motivo del retraso en la consulta y para la obtención del consentimiento. La información obtenida se presentó de manera anonimizada. El estudio fue aprobado por el comité de ética de cada centro participante.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS. Para los días de internación se utilizó promedio, se calculó porcentaje de ingreso a UCI y de consultas previas.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses, no se recibió financiación de ningún tipo para la realización del presente estudio.

Resultados

El total de consultas tardías durante el período analizado fue de 274 sobre un total de 34.260 consultas, siendo la prevalencia de 0,8%, IC95% = 0,0071 - 0,0090). Finalmente, se incluyeron para el estudio n=189, 107 del sector privado y 82 del sector público. Se excluyeron 85 pacientes, ya que no se logró obtener el consentimiento telefónico para la inclusión en la investigación. El promedio de edad de los pacientes fue de 6 años con un rango de 0-14; 53,4% de sexo masculino. En la (Tabla 1) se muestra la distribución por sexo y grupos de edad de los pacientes. Se utilizaron los siguientes puntos de corte: menor de 1 mes, entre 1 y 12 meses, de 1 año a 4 años y 11 meses, de 5 a 11 años y 11 meses y de 12 a 14 años.

Tabla 1 Distribución por sexo y grupos de edad. 

En n=148 (78,3%) no hubo consulta previa y en n= 41 (21,7%) existió consulta previa por vía telefónica. El promedio de días de internación fue de 4,7 con un rango de 1-39. Se distribuyeron de la siguiente manera: n=172 (91%) ingresaron a cuidados moderados y n=17 (9%) requirieron ingreso a UCI.

El motivo de retraso en la consulta fue variado, se incluyeron en el ítem otros: espera de resolución espontánea, automedicación, no percepción de la gravedad. Estos resultados se muestran en la (Figura 1).

Los diagnósticos al alta se muestran en la (Figura 2), el abdomen quirúrgico agudo fue el predominante.

Figura 1 Motivos de retraso en la consulta. 

Figura 2 Diagnósticos al alta. 

Discusión

En condiciones habituales en Uruguay los servicios de salud están ampliamente disponibles, la mayoría de los niños viven en zonas urbanas, lo que determina que el acceso no sea un problema. La atención sanitaria de toda la población está garantizada por el Sistema Nacional Integrado de Salud, contando con distintas modalidades de asistencia, tanto de atención primaria como hospitalaria con puestos de urgencia fijos y móviles.

En nuestro medio existe una cultura instalada de consulta prácticamente inmediata ante síntomas comunes de la infancia, situación que también se da en otros países4. En contrapartida, luego de la declaración de la emergencia sanitaria, las consultas en servicios de urgencias se redujeron de forma importante. La tasa de disminución en varios hospitales superó el 70%3. En Italia, por ejemplo, al 27 de marzo de 2020 se reportó una disminución en el rango de 73% a 88% en las consultas pediátricas a los servicios de urgencias con respecto al mismo período de los años 2018 y 2019. Simultáneamente, Irlanda informó una reducción de 50% de las consultas respecto al mismo período en los dos años previos3-6.

Desde que se declaró la emergencia sanitaria por SARS-CoV2, muchos reportes internacionales advirtieron que algunos niños consultaron en forma más tardía, generando una morbimortalidad asociada. Se detectaron en este estudio 274 consultas que cumplieron la definición, observación que está en concordancia con reportes internacionales en los que también se detectaron niños que consultaron con enfermedades evolucionadas5-9.

El porcentaje de consultas tardías cercano al 1% del total podría estar relacionado con la exigencia de la definición de “consulta tardía” utilizada por los autores. Este porcentaje coincide con reportes de otros países5,7.

Predominaron los niños de edad escolar. En reportes de casos publicados en otras naciones sobre consultas y diagnóstico tardíos también predominaron los niños de edad escolar9. Los menores de 1 año fueron 41. Esta observación hace pensar que aun en situaciones de crisis, los niños más pequeños reciben un cuidado diferenciado por parte de su familia que los identifica como una población de riesgo.

Los diagnósticos al alta fueron los habituales de años previos. El dolor abdominal fue el principal diagnóstico. En 40 pacientes el diagnóstico al alta fue apendicitis. Estos niños consultaron luego de 72 horas de comenzar con dolor, algunos fueron evaluados de forma telefónica con las limitaciones que esto implica. Una proporción importante de pacientes presentó formas evolucionadas de la enfermedad (apendicitis gangrenosa, peritonitis localizada y peritonitis difusa). Estas observaciones coinciden con la literatura publicada en otros países, que también reportaron apendicitis de diagnóstico tardío con mayor porcentaje de complicaciones que en años previos10,11.

En concordancia con distintos reportes internacionales, las infecciones respiratorias representaron una menor proporción tanto de ingresos como en el total de consultas. Los pacientes con asma y sibilancias recurrentes tuvieron menos exacerbaciones de su enfermedad de base. Ambos grupos, a su vez, representaron menos ingresos a cuidados intensivos3,4,7. Una hipótesis que podría explicar esta observación es la disminución de los contactos, vinculada al cierre de centros educativos y al confinamiento en el período del estudio, lo que podría disminuir la circulación de virus estacionales.

Un porcentaje importante de los responsables de los pacientes habían realizado una consulta previa mediante telemedicina, donde la recomendación en muchos casos fue permanecer en domicilio y evitar la consulta hospitalaria. Si bien esta es una herramienta valiosa, tiene sus limitaciones, como la imposibilidad de realizar un examen físico adecuado, lo que puede conducir a errores3,11.

La morbilidad asociada en los pacientes con consulta tardía fue significativa con un porcentaje de ingreso a CTI muy elevado. Esto coincide con la literatura donde en algunas series se reportó que niños con consultas tardías tenían hasta un 50% de ingreso a CTI6,9.

Comúnmente un porcentaje elevado de las consultas se resuelven en el primer nivel de atención, pero este servicio permaneció cerrado durante varios meses. Considerando esta situación y lo observado por otros colegas, se elaboró y difundió material destinado a las familias, con información que ponía en alerta frente a determinados hallazgos clínicos detectados en el hogar con el propósito de promover la consulta oportuna minimizando los riesgos12.

Varios factores, como el miedo a contraer COVID al concurrir a un centro de salud, pueden haber favorecido a consultar en forma tardía. En múltiples reportes internacionales los cuidadores refirieron temor a concurrir a centros hospitalarios, incluso cuando esa fue la recomendación realizada en la consulta telefónica. Esto coincide con lo sucedido en nuestro medio, donde casi un 18% refirió que el motivo del retraso en la consulta fue el temor a contraer COVID-197-11.

Conclusiones

La época de pandemia afectó a la población pediátrica en diferentes dimensiones. Esta investigación puso en evidencia la existencia de consultas tardías en servicios de urgencia de nuestro país.

Estas observaciones contribuyen a ponderar el impacto negativo de la pandemia en la población pediátrica y el efecto parapandémico. Estos resultados pueden contribuir a la elaboración de estrategias frente a situaciones de crisis similares con el propósito de minimizar estos efectos colaterales asociados a mayor severidad. De persistir o tener que reinstalar medidas de confinamiento a futuro, los mensajes destinados a la población deben reforzar la idea de que los servicios de emergencia pediátricos se encuentran abiertos y accesibles para asistir a los niños en todo momento.

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Nota: DEP. CHPR. ASSE. Facultad de Medicina. UDELAR. Centro Auxiliar de Pando. CAAMEPA. CAMEC. CAMEDUR. CAMOC. CAMS. Hospital de Paysandú. SMI. Hospital de Las Piedras. Sociedad Médica Quirúrgica Salto. COSEM. DNASSP. Sanatorio Mautone. Hospital de Artigas. AMDM. IAMPP. Hospital de Carmelo. COMEPA. Hospital Británico. Casa de Galicia. Círculo Católico. COMERI. COMERO. COMTA. Universal. Sanatorio Americano. Hospital de Mercedes

Nota: Trabajo inédito

Nota: Declaramos no tener conflictos de intereses

Nota: Este trabajo ha sido aprobado unánimemente por el Comité Editorial

Nota: Disponibilidad de datos. El conjunto de datos que apoya los resultados de este estudio NO se encuentran disponibles en repositorios de acceso libre

Nota: Contribución de los autores: Noelia Noya, Manuel Dávila, Lody Osta, Soledad Tórtora, Paloma Amarillo: Diseño, ejecución, recopilación y análisis de datos, redacción. Mariana Más, Patricia Dall´Orso, Javier Prego: Diseño, ejecución, recopilación y análisis de datos, redacción y revisión Andreina Giacoia, Isis Lemos, Luciana Rodríguez, Marianela Ré, Paula Gamino, Lucila García, Gabriel Meneses, Gabriela Lafón, Florencia Castellanos, Virginia García, Jimena Siniestro, Sergio Venturino, Catalina Canziani, Mariana Pérez, Esteban Da Silva, Marcelo Invernizzi, Gimena Falcao, Emilia García, Pablo Steinfeld, Marcos Páez, Valentina Guzzetti, Claudia Venturino, Silvia Gibara, Mariana Urgoiti, Anella Gnesetti, Nadia Costa, Sebastián Rocha, Soledad Menta, Susana Alsina, Ana Cabrera, Virginia Zugarramurdi, Valentina Olivera: Ejecución y recopilación de datos

Nota: Susana Alsina falleció 13/12/2020

Nota: Sergio Venturino: Prof. Adj. Clínica Pediátrica. UDELAR

Recibido: 21 de Abril de 2022; Aprobado: 05 de Junio de 2023

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