Introducción

La incidencia de endocarditis infecciosa en la edad pediátrica es de 0,34 a 0,64 casos por 100.000 por año en Estados Unidos^1,2. En la etapa neonatal es menos frecuente que en el resto de la edad pediátrica, 7% de los casos se presentan en los primeros 28 días de vida³. Su importancia en esta etapa radica en la elevada morbimortalidad^1-3.

Los factores de riesgo descritos para endocarditis infecciosa neonatal son: la mayor sobrevida de recién nacidos con cardiopatías congénitas complejas y el uso frecuente de catéteres centrales^4,5.

Cabe destacar la importancia de este último factor, ya que hasta el 10% de las endocarditis infecciosas en pediatría se producen sobre válvulas y corazones estructuralmente sanos^6-9.

Como definición práctica, la endocarditis constituye una infección del endocardio, particularmente de las válvulas cardíacas.

En 1909 en Inglaterra se describen los primeros criterios diagnósticos de endocarditis, que posteriormente serán modificados por la Universidad de Duke. Si bien deben ser jerarquizados para la realización del diagnóstico, dado que la endocarditis es una enfermedad con presentación clínica muy variable, el uso aislado de criterios no es suficiente para establecer su diagnóstico, solo son una guía^10,3.

Los 5 microorganismos más frecuentemente involucrados en la endocarditis infecciosa son: Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo viridans, Staphylococcus coagulasa negativo, Enterococcus spp y Streptococcus bovis^4-8. En recién nacidos, debemos tener en cuenta la infección fúngica por diferentes subtipos de Candida^4,11.

Objetivos

Material y métodos

Estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo en el que fueron incluidos todos los pacientes internados en el Servicio de Neonatología del CHPR desde el 1 de enero de 2009 al 31 de diciembre de 2019. El CHPR es un centro de referencia nacional para el área materno infantil, con un promedio de 7.000 nacimientos anuales.

Se definió como caso a todo aquel paciente que cumplía con los criterios de Duke modificados (Figura 1). Los pacientes que presentaron diagnóstico de endocarditis infecciosa luego del alta de nuestro servicio no fueron incluidos.

Figura 1: Criterio de Duke modificados para el diagnostico de endocarditis infecciosa. Tomado de Couto E, Dendi A, Sobrero H. Staphylococcus coagulasa negativos como causantes de endocarditis en un recién nacido pretérmino 2021;92(3). 

Las variables analizadas fueron: edad del paciente en el momento del diagnóstico de endocarditis, antecedentes perinatales (antecedentes maternos, edad gestacional, vía del parto, tiempo de rotura de membranas, peso al nacer, Apgar), presencia de accesos venosos periféricos y profundos, signos clínicos presentados, estudios paraclínicos, tratamiento realizado, evolución, microorganismo aislado y susceptibilidad antimicrobiana^7,11,12.

Se utilizó la clasificación según edad gestacional del recién nacido de la OMS: término maduro 39 semanas a 41 semanas y 6 días, término inmaduro: 37 semanas a 38 semanas y 6 días, pretérmino tardío: 34 semanas a 36 semanas y 6 días, pretérmino moderado: 32 semanas a 33 semanas y 6 días, pretérmino severo: 28 semanas a 31 semanas y 6 días, pretérmino extremo: menores de 28 semanas, postérminos: mayores de 42 semanas de edad gestacional.

Para la clasificación de los pacientes por edad gestacional y por peso se utilizaron los criterios definidos internacionalmente por la organización mundial de la salud (OMS).

Para la clasificación de la relación peso/edad gestacional se utilizaron las tablas de Groveman¹³.

Para evaluar la eficacia del tratamiento instaurado se utilizaron criterios clínicos y paraclínicos. Dentro de los clínicos destaca la ausencia de sintomatología evidente, y la ausencia de necesidad de medidas de soporte. Dentro de los paraclínicos la evolución de los pacientes fue monitorizada con hemocultivo y ecocardiograma. Se valoró como un tratamiento efectivo aquel que determinó un hemocultivo posterior a la instauración del tratamiento sin desarrollo y la disminución en tamaño de la vegetación presentada por el paciente. Inicialmente a los pacientes se les realizo hemograma y proteína C reactiva, que no se solicitaron de forma sistemática después como control evolutivo.

Los datos fueron extraídos de la historia clínica electrónica (Geosalud y Pediasis) y se recabaron, en conjunto con el personal de bacteriología, los cultivos en sangre positivos a los principales microorganismos causantes de endocarditis. A partir de estos datos se recabó información de la historia clínica electrónica.

Los datos fueron procesados utilizando el software de Microsoft Excel con una tabla estandarizada desarrollada por el equipo de investigadores para dicho propósito, utilizando estadística descriptiva.

El presente estudio cuenta con la aprobación del Comité de Ética del CHPR.

Resultados

Durante los 10 años de estudio se identificaron 4 casos de endocarditis bacteriana confirmada.

El diagnostico fue realizado a una edad promedio de 10 días. Los elementos demográficos de los 4 pacientes identificados se presentan en la (Tabla 1).

Tabla 1: Características demográficas de los casos de endocarditis infecciosa en los neonatos asistidos en el período 2009-2019 (n=4). 

Todos los casos registrados fueron recién nacidos con un rango de edad de los pacientes fue de 5 a 19 días, con una media de 10,25 días y una mediana de 8 días.

Los 4 pacientes requirieron ingreso a unidad neonatal, dos de ellos por dificultad respiratoria transicional, que requirieron soporte ventilatorio y colocación de vías profundas, uno por prematurez extrema. En cuanto a los factores de riesgo asociados con esta patología, 3 de los pacientes presentaron vías venosas colocadas a nivel central por un período prolongado de tiempo. Solamente uno de ellos presento una cardiopatía congénita, siendo la misma un ductus arterioso permeable vinculado a la prematurez del paciente (Tabla 2).

Tabla 2: Características clínicas y paraclínicas de los casos de endocarditis infecciosa en el Servicio de Recién Nacidos del CHPR en 10 años (2009-2019). 

En el caso de nuestra serie no tuvimos fallecimientos y la evolución de estos fue satisfactoria, con hemocultivos sin desarrollo posteriores y una disminución significativa o total de las vegetaciones. Los mismos no presentaron complicaciones vinculados a esta patología luego de instaurado el tratamiento, no aumentando su morbilidad. Ningún paciente falleció durante su estadía hospitalaria.

La microbiología se muestra en la (Tabla 3).

Tabla 3: Microorganismo aislados en hemocultivos y tratamiento realizado en endocarditis infecciosa en el Servicio de Recién Nacidos, CHPR. 

Discusión

Este artículo constituye el primer trabajo sobre endocarditis infecciosa en el servicio de recién nacidos en el CHPR. Nuestro servicio presenta un promedio de 7.000 nacimiento anuales^11,14, y a pesar de que una limitante de nuestro estudio es el número escaso de pacientes detectados, se obtuvo una incidencia de 0,057 por cada 1.000 nacimientos, semejante a la reportada a nivel internacional^11,14. Debemos mencionar que existe la posibilidad de que haya quedado excluido algún paciente debido a que durante este periodo se realizó el cambio de modelo de historia clínica electrónica, lo que constituyó una dificultad adicional que puede haber limitado los resultados de este trabajo.

De los microorganismos más frecuentes, el Staphylococcus aureus y el conjunto de los Staphylococcus coagulasa negativos son más frecuentes en la etapa neonatal, como se observó en esta serie de casos.

La dificultad en el diagnóstico radica en su sintomatología inespecífica y en el bajo índice de sospecha en la unidad neonatal, lo que frecuente lleva a un diagnóstico tardío. Habitualmente se presenta de forma insidiosa, con cuadros arrastrados en el tiempo con fiebre, fatiga y pérdida de peso en el paciente mayor a un año. Sin embargo, en el recién nacido la sintomatología es inespecífica y son particularmente frecuentes los fenómenos embólicos^1-9 y la presencia de factores de riesgo inmediatos como los observados en nuestro estudio¹. De acuerdo con los datos presentados, la sintomatología que llevó al diagnóstico en nuestros pacientes fue diversa e inespecífica, pero no identificamos fenómenos embólicos específicamente, el síntoma individual más frecuentemente presentado fue la fiebre, al igual que en la bibliografía de referencia⁹, y en la paraclínica la elevación de la proteína C reactiva. Nuestros pacientes presentaron al menos un factor de riesgo descrito en la bibliografía, en todos los casos fue la presencia de catéteres centrales por tiempo prolongado^(8.9,13).

Nuestro trabajo destaca la importancia de la presencia de catéteres venosos a nivel central como precursor para el desarrollo de esta patología. Las infecciones asociadas a la atención médica en las unidades de cuidados intensivos neonatales son causa de alta morbimortalidad, dentro de estas las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter son las más frecuentes. Los recién nacidos que presentan este tipo de infecciones, tienen mayor riesgo de alteraciones en el neurodesarrollo, alteraciones en el crecimiento, mayor estancia hospitalaria, mayor costo en salud y mayor mortalidad.

Las vías más comúnmente utilizadas en neonatología son los catéteres umbilicales (CU), los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) y los catéteres venosos centrales (CVC), siendo estos últimos de uso esporádico en nuestra unidad.

Los catéteres centrales de inserción periférica (catéteres percutáneos o PICCs) son los más usados en Estados Unidos y en Europa en recién nacidos. Tienen como desventajas un lumen de menor tamaño, por lo que no son útiles para extracción de sangre y monitorización hemodinámica, ni para la realización de bolos de medicación intravenosa.

En un estudio retrospectivo realizado en Australia entre 2007 y 2009, en el que se incluyeron 3.985 neonatos y la colocación de las 6.000 vías venosas centrales (CVC), concluyeron que el riesgo de infecciones por catéter venoso umbilical aumenta la primera semana después de la colocación, por lo que se justifica la eliminación de catéter umbilical venoso (CUV) tan pronto como sea posible dentro de los 2 o 3 días de vida. La inserción de PICC primario en los casos apropiados tiene una tasa infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter central (CLABSI) baja. El riesgo de CLABSI en PICC alcanzó su punto máximo en la segunda semana desde la inserción y luego se mantuvo constante, por lo que no se recomienda su remoción, al menos dentro de las tres primeras semanas in situ.

En otro estudio multicéntrico retrospectivo en Brasil entre 2013 y 2015, en el que se analizaron la colocación de 1.660 catéteres en 4 centros, se comparó la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter en PICC y CVC en pacientes pediátricos. Los resultados demostraron que el uso de CVC aumenta el riesgo de estas infecciones en comparación con el uso de catéteres percutáneos.

Teniendo en cuenta lo antes expuesto es de gran importancia la prevención de las infecciones asociadas a catéteres. Existen estrategias claves para su prevención, como la educación y preparación del personal de salud, el lavado de manos antes y después del contacto con el paciente, bundles para la inserción y mantenimiento de las vías, entre otras. La utilización de estas estrategias ha reducido un 40% las infecciones asociadas a catéter en algunos centros de EE.UU.^15-20.

Las recomendaciones generales son el retiro del CUA a los 5 días de colocado, CUV en los primeros 4 días luego de su colocación y los PICC a los 3-4 semanas¹⁷. Los elementos paraclínicos fundamentales para la valoración de esta patología son aquellos que nos permiten objetivar la presencia de bacteriemia, habitualmente continua, y de una vegetación a nivel cardiaco: el hemocultivo y el ecocardiograma.

El ecocardiograma es una herramienta indispensable para el diagnóstico de endocarditis, ya que nos permite visualizar el sitio de infección, la vegetación y sus características, la extensión de la lesión valvular y realizar una valoración global de la función cardíaca. También será útil en el seguimiento de la evolución de la vegetación, permitiendo evaluar los resultados del tratamiento realizado y la necesidad de instaurar otros. Es importante destacar que la ausencia de una vegetación clara en el ecocardiograma no excluye el diagnóstico de endocarditis^4,5. En el caso de nuestra población, se detectaron vegetaciones mediante ecocardiografía transtorácica en todos los pacientes. La mayoría de las series a nivel internacional han reportado una incidencia de hallazgo de vegetación asociada a endocarditis de entre 80%-95%^4,5,9. Clásicamente las válvulas más afectadas en el recién nacido son las del corazón derecho^1,2, lo que es acorde a lo encontrado en nuestro trabajo donde 3 de 4 pacientes presentaron afectación de la válvula tricúspide y uno de la válvula mitral. Cabe destacar que hasta el 10% de las endocarditis infecciosas en pediatría se producen sobre válvulas y corazones estructuralmente sanos, como fue en el caso de los 4 pacientes reportados^6-9.

El hemocultivo está indicado en todo recién nacido evolucionado o paciente pediátrico con fiebre de origen desconocido, soplo patológico y alguno de los factores de riesgo mencionados. Es razonable, y en consonancia con los criterios diagnóstico de Duke, obtener dos a tres hemocultivos de punciones separadas durante el primer día previo al inicio del tratamiento antibiótico. Esto puede ser complejo en aquellos pacientes pretérmino debido a su escasa volemia por lo que se priorizara la realización de un hemocultivo con un volumen adecuado antes que la realización de varios¹⁷.

En nuestros pacientes se obtuvieron en tres de cuatro casos al menos dos hemocultivos positivos al microorganismo responsable, la incidencia internacional de hemocultivos sin desarrollo en esta patología se sitúa entre el 5-7%^4,8,9.

El tratamiento de la endocarditis será médico, y eventualmente quirúrgico. Los elementos más importantes para la indicación quirúrgica son el tamaño y las características de la vegetación. El tratamiento antibiótico se iniciará de acuerdo con la pauta de cada servicio frente al inicio de sintomatología inespecífica de sepsis tardía, previo a la realizaciónn del diagnóstico de endocarditis. Para endocarditis infecciosas secundarias a una infección nosocomial asociadas a vías o válvulas protésicas tempranas, habitualmente se recomienda iniciar vancomicina, gentamicina más rifampicina, cefepime o ceftazidima^5,7. En caso de que haya dispositivos endovasculares, es importante retirarlos y cultivarlos^5,7.

Cuando se obtenga el resultado del hemocultivo, se ajustará el tratamiento según el microorganismo aislado y la sensibilidad antibiótica^5,7.

En el caso de nuestro servicio se inicia el tratamiento con vancomicina-meropenem, y luego se ajustará de acuerdo con el microorganismo aislado. El tratamiento será de 4 a 6 semanas, pudiendo prolongarse hasta 8 de acuerdo con la evolución clínica. En el caso de nuestra serie se realizó tratamiento con vancomicina, asociándose en un caso con meropenem y en otro con amikacina, la duración del tratamiento fue acorde a lo que se recabó en la bibliografía. Uno de nuestros pacientes recibió cefuroxime intravenoso por 42 días, dada su asociación con una celulitis de piel y posteriormente una osteoartritis de hombro derecho, secundaria a la colocación de una vía venosa profunda.

La letalidad es del 5% al 20% en estos pacientes^4-9. En nuestra serie no tuvimos fallecimientos, y la evolución fue satisfactoria con un alta sin morbilidad a largo plazo.

Conclusiones

La endocarditis infecciosa es una patología poco frecuente en pediatría, y menos aún en el período neonatal. Sin embargo, debido al aumento de la sobrevida de pacientes más graves y más invadidos, como son los pacientes pretérminos y aquellos con alteraciones cardíacas estructurales, se ha visto un incremento sostenido en su incidencia. En nuestro trabajo encontramos una incidencia similar a la reportada a nivel internacional. Los factores de riesgo resultaron centrales en el caso de nuestros pacientes ya que todos ellos presentaron catéteres centrales, por lo que entendemos que se trata de un dato vital en el paciente que comienza con elementos infecciosos sostenidos, inespecíficos y con hemocultivos persistentemente positivos, aumentando la sospecha diagnóstica de esta enfermedad. Recalcamos la importancia de la prevención de las infecciones asociadas a colocación de catéteres venosos, dado que fue el principal factor de riesgo para endocarditis observado en nuestro trabajo. La toma correcta de los hemocultivos, ayuda a la confirmación de la sospecha diagnostica y es esencial para realizar un correcto tratamiento ajustado a la sensibilidad del germen específico. Si bien se trata de una patología con elevada letalidad, en nuestra serie de pacientes no tuvimos fallecimientos.