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Introducción
En el año 2019 emerge en China un nuevo coronavirus que produce una enfermedad respiratoria grave, se denomina severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)1,2.
En abril del 2020 se reportan casos desde Reino Unido de niños que se presentan con fiebre y un síndrome hiperinflamatorio asociado al SARS-CoV-2 con clínica similar a la enfermedad de Kawasaki (KD), se denomina por el CDC síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C).
El MIS-C aparece en brotes, 4 semanas después de un pico de infección por SARS-CoV-2 en regiones con alta incidencia3,4.
Es una complicación poco frecuente, se estima una incidencia aproximada de 0,2% a 0,6% de los niños con infección por SARS-CoV-24.
La mayoría de los casos presentan serología positiva (IgG 80%-90%) y PCR positiva en menor frecuencia, entre 20% y 40%, sugiriendo una infección previa por SARS-CoV-23.
Dicha presentación posterior a una infección sugiere que el MIS-C es una respuesta hiperinmune al virus en un niño genéticamente susceptible3.
Los niños presentan fiebre persistente, rush cutáneo polimórfico, conjuntivitis, lesiones en mucosa oral, edema de manos y pies, síntomas que constituyen criterios diagnósticos de KD.
Un grupo de estos pacientes presentan compromiso cardíaco: disfunción del ventrículo izquierdo (VI), miocarditis, pericarditis, insuficiencia valvular, ectasia o aneurismas de las arterias coronarias, trastornos del ritmo cardíaco3,4.
Algunos pacientes se presentan con shock e hipotensión como consecuencia del compromiso miocárdico o por vasodilatación secundaria a la respuesta hiperinflamatoria, estos pacientes requieren ingreso a terapia intensiva, soporte circulatorio y respiratorio1,2.
Objetivo
Describir las características de 8 pacientes pediátricos que se presentaron con MIS-C y compromiso cardíaco y que requirieron ingreso al Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) en 2021.
Evaluar la forma de presentación, evolución, estudios y tratamiento realizado, complicaciones y condiciones al alta hospitalaria.
Material y método
Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo, de 8 casos clínicos con edades entre 1 y 13 años con diagnóstico de MIS-C y compromiso cardíaco, que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) durante un período de 6 meses (entre abril y agosto del año 2021).
Se analizaron las historias clínicas de dichos pacientes con especial énfasis en su semiología y examen físico, así como estudios paraclínicos realizados: analítica sanguínea, electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax, ecocardiograma Doppler color.
Se evaluó su evolución, complicaciones y tratamiento realizado.
Consideraciones éticas
Se solicitó consentimiento informado a los padres de los pacientes en forma telefónica a los efectos de obtener su autorización para revisar la historia clínica de los niños.
El estudio es anonimizado y en ningún momento se revelan los datos filiatorios de los pacientes.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del CHPR.
Resultados
Los niños tenían una edad mediana de 6 años (1-13), se trató de seis varones y dos niñas. La mayoría eran niños sanos, dos pacientes tenían antecedentes personales de asma leve.
En la (Tabla 1) se exponen los elementos clínicos y resultados de PCR y Ag para SAR-COV-2.
En la (Tabla 2) se presentan los resultados de ecocardiograma, ECG, troponinas, ProBNP y tratamiento realizado en los ocho pacientes.
Figura 1: Ritmo sinusal, a nivel de V2 se observa imagen de bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His y supradesnivel del ST.
Figura 2: ECG del paciente 3: trastorno difuso de la repolarización con afectación de cara inferior y septal (infradesnivel ST DI, DII, V3, V4 y V5).
Figura 3: ECG del paciente 4: ritmo sinusal con QTc de 450 ms, Fibrilación auricular (FA) con frecuencia ventricular promedio de 75.
Figura 4: A) Holter que muestra la fibrilación auricular que revierte en forma espontánea a ritmo sinusal, extrasístoles ventriculares aisladas. B) taquicardia de complejos anchos no sostenida.
Figura 5: Ritmo sinusal. Bloqueo auriculoventricular de primer grado (PR 200 ms), intervalo QT prolongado (460 ms).
Los ocho pacientes de este estudio cumplen con los criterios diagnósticos de la OMS para MIS-C1.
Los síntomas que presentaron fueron: fiebre en todos, exantema e hiperemia conjuntival en siete, hipotensión y shock en cuatro, de los cuales tres requirieron soporte inotrópico, en un paciente la hipotensión mejoro con carga de volumen.
Dos pacientes presentaron insuficiencia respiratoria, un paciente requirió soporte con CPAP y otro con oxígeno de alto flujo.
Presentaron síntomas digestivos cuatro pacientes (vómitos, dolor abdominal, diarrea).
Todos los pacientes requirieron ingreso a cuidados intensivos dada la necesidad de monitorización hemodinámica o respiratoria.
En las pruebas serológicas tres pacientes tuvieron PCR + para SARS-CoV-2 1 mes previo al ingreso, tres pacientes PCR + en el momento del ingreso, dos pacientes antígenos (Ag) + para SARS-CoV-2 y un paciente Ag negativo (cursó la infección las 2 semanas previas).
Presentaron alteración de la contractilidad cardíaca cinco pacientes, la más frecuente fue la alteración de la contractilidad segmentaria a nivel septal medio o basal (cuatro pacientes).
De los pacientes que presentaron alteración de la contractilidad, el 60% requirió soporte inotrópico, en promedio por 3 días, recuperando la función normal en un promedio de 7 días (de 3 a 14 días).
La alteración de la función cardíaca fue leve (FEVI entre 47%-51%) en cuatro pacientes (80%) y se normalizó en un promedio de 7 días (entre 3 y 14 días), fue moderada (FEVI 37%) en un niño con normalización el quinto día.
Dos pacientes presentaron insuficiencia mitral leve y tres pacientes derrame pericárdico leve, con normalización en el 5º día promedio. Un paciente presentó dilatación de las arterias coronarias con score Z +1,7 en la arteria coronaria derecha y Z +1,2 en la arteria coronaria izquierda con normalización a los 11 días.
En los siete pacientes que se realizó ECG el 85% mostró alteraciones, un paciente tuvo ECG normal. Sobre las alteraciones encontradas: dos pacientes presentaron alteración en la repolarización (cara inferior y septal), dos pacientes presentaron intervalo QTc prolongado.
Un paciente presentó bloqueo auriculoventricular de 1er grado y otro paciente bloqueo incompleto de rama derecha.
Un paciente tuvo fibrilación auricular (FA) que duró 3 días alternando con ritmo sinusal, tuvo reversión a ritmo sinusal en forma espontánea. En el Holter se evidenciaron extrasístoles ventriculares y taquicardia ventricular no sostenida.
Se documentó normalización en el ECG en dos pacientes: el paciente con bloqueo de rama derecha que al mes presentó ECG normal y el paciente que tuvo FA normalizó al sexto día (Figuras 1, 2, 3, 4 y 5).
Se estudiaron las troponinas en siete pacientes, estuvieron normales en tres y altas en cuatro, con ascenso hasta el 3er día (documentado en un paciente) y normalización en el día 7, alcanzando cifras de hasta 6.774.
El ProBNP se realizó en tres pacientes, estuvo alto en los tres con normalización al día 9.
El paciente que tuvo FA presentó los valores más altos de ProBNP y mayor afectación de la FEVI (37%).
Con respecto al tratamiento todos los pacientes recibieron inmunoglobulinas IV 2 g/kg, metilprednisolona y aspirina (AAS).
Todos los pacientes presentaron aumento de D dímeros recibiendo heparina de bajo peso molecular.
La evolución fue satisfactoria con normalización de las alteraciones en los plazos señalados, no hubo fallecidos.
Discusión
Los ocho pacientes de este estudio cumplen con los criterios diagnósticos de la OMS1.
La edad mediana de presentación fue de 6 años, menor a la descrita en otros trabajos (9 años)4,5. El 75% de los pacientes eran del sexo masculino y sanos previamente, similar a otros estudios.
La presentación clínica de nuestros pacientes es comparable a otros estudios: el 100% se presentó con fiebre, el 88% con exantema y eritema conjuntival, el 50% con shock y síntomas digestivos4.
Presentaron antígenos (Ag) + el 25% de niños, cifra menor a la descrita en otros trabajos con Ag + hasta en el 87%, pero en nuestro estudio se buscó solo en el 38% de la población4. Presentaron PCR + para SARS-COV-2 el 38%, similar a otros reportes4.
La función del ventrículo izquierdo (FEVI) estuvo alterada en 63% de los pacientes, con afectación leve en el 80% y moderada en 20%, con normalización en 7 días.
Whittaker y colaboradores encontraron similar porcentaje de disfunción del VI (62%), otros reportan mayor frecuencia (80%), con normalización en 4 días4-6.
La alteración segmentaria de la contractilidad fue lo más frecuente (80%) en nuestro estudio, hallazgo diferente a lo reportado en otros estudios.
Un estudio multicéntrico (35 pacientes), encontró con más frecuencia disfunción global del VI (88%), 9% tenía hipoquinesia segmentaria y 3% aquinesia apical. La alteración de la función fue breve con normalización en 2 días en el 71%7.
Matsubara y colaboradores encontraron FEVI normal entre el 3er y 5º día, pero los pacientes mantenían disfunción sistólica medida por strain longitudinal8.
Muchos pacientes presentaban además disfunción diastólica con FEVI normal8.
Dicho estudio encontró correlación entre medidas de strain longitudinal, valores de ProBNP y troponina, ambos marcadores de compromiso miocárdico8.
En nuestro estudio el 60% de los niños con FEVI alterada requirieron soporte inotrópico por 3 días. Toubiana y colaboradores describen un porcentaje similar (67%) y por 3 días también9. Un metaanálisis de 783 pacientes reporta soporte inotrópico en el 61% de los pacientes con FEVI alterada10.
En nuestro estudio se encontró insuficiencia mitral leve en el 25% de los pacientes y derrame pericárdico leve en el 38%, las alteraciones se normalizaron en 5 días.
En la literatura estas alteraciones se describen más frecuentes: Ramcharan y colaboradores encontraron derrame pericárdico leve en el 53% de los niños e insuficiencia mitral en el 66%, las alteraciones eran leves y se normalizaron en 2 días en el 70% de los afectados6. Dicho estudio plantea que la mejoría de la insuficiencia valvular en 2 días sugiere como probable etiología una valvulitis6.
Un paciente (13%) en éste estudio presentó dilatación de las arterias coronarias con normalización a los 11 días, aunque no podemos descartar que la alteración se hubiera corregido antes, dado que no se realizó un control previo.
Whittaker y colaboradores encontraron un porcentaje similar, 14% con dilatación coronaria con Z score > 2(4). En un metaanálisis (681pacientes) reportan anormalidades coronarias en el 17% de los pacienes10.
Ramcharan y colaboradores reportan compromiso de las arterias coronarias en el 93% de los pacientes, el 50% presentaba dilatación y el 50% aumento de refringencia pericoronaria.
El compromiso estuvo presente desde el ingreso en el 93%, se normalizó al tercer día en el 43%, y persistió alterado en el 53% pero con buen pronóstico a corto plazo, con ecocardiograma y angiografía coronaria por TAC posterior al alta hospitalaria normales6,11.
De nuestros pacientes el 57% tuvieron troponinas elevadas y ProBNP el 100%.
Whittaker y colaboradores encontraron porcentajes similares: troponinas altas en 68% y proBNP en 83%4.
Ramcharan y colaboradores encontraron troponinas y ProBNP elevados en el 100%, el pico al segundo día del ingreso hospitalario con descenso gradual posterior6.
En nuestro estudio encontramos una alta frecuencia de alteraciones en los ECG de los pacientes con MIS-C (85%), frecuencia más alta que la reportada en diferentes estudios. El 29% de los pacientes presentó alteración en la repolarización, 29% QTc prolongado, 13% bloqueo auriculoventricular de 1er grado y 13% bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His.
Un paciente tuvo una FA que duró 3 días con reversión a ritmo sinusal en forma espontánea.
Se documento normalización en el ECG en 2 pacientes antes del alta hospitalaria.
Whittaker y colaboradores reportan una menor frecuencia de alteraciones (7%), reportando bloqueo auriculoventricular de 1er y 2º grado, taquicardia de complejo ancho con bajo gasto y un paciente con fibrilación auricular que se trató con amiodarona4.
Ramcharan y colaboradores encontraron ECG alterados en el 60%, con alteración en la onda T en el 53% y prolongación del intervalo PR en el 13%. Las alteraciones se normalizaron en 5 días en el 66%, pero 2 pacientes persistieron con PR alargado y onda T alterada6.
Otro estudio con 32 niños encontró bloqueo auriculoventricular de 1er grado en el 19% con ECG normal al tercer día y un paciente con bloqueo de rama derecho que se resolvió durante la hospitalización11.
Dionne y colaboradores encontraron ECG alterados en el 56% pacientes, un 28% tenía prolongación del QT y 56% alteraciones no especificas en el segmento ST12.
El 20% presentó bloqueo auriculoventricular de 1er grado que evolucionó en un 80% de los casos a bloqueo auriculoventricular de 2º y 3er grado, ningún paciente requirió medidas terapéuticas con resolución espontánea en 1 a 6 días12.
Este estudio identifica que el bloqueo auriculoventricular fue más frecuente en pacientes que requirieron ingreso a CTI, se presentaron en shock y tenían FEVI alterada12.
Con respecto al tratamiento, todos los pacientes recibieron inmunoglobulinas 2 g/kg, metilprednisolona en dosis entre 10-30 mg/kg/día por 3 días y aspirina (AAS).
Los pacientes con dímeros D aumentados recibieron heparina de bajo peso molecular.
En febrero 2022 salieron las guías del American College of Rheumatology para el tratamiento de pacientes con MIS-C (versión 3), las mismas están basadas en opinión de expertos y evidencia disponible13.
En dichas guías se recomienda que los pacientes con MIS-C que requieren hospitalización reciban inmunoglobulinas 2 g/kg13.
Las guías expresan que no existen estudios de alta calidad que comparen la eficacia de inmunoglobulina (IG) sola o combinada con glucocorticoides13.
Un estudio retrospectivo, comparativo de niños con MIS-C y miocarditis que son tratadas con IG y metilprednisolona muestran recuperación más rápida de la función cardíaca y menos días de internación en CTI14.
Las guías recomiendan en los pacientes con riesgo vital o shock que se sume al tratamiento glucocorticoides a dosis baja/moderada (1-2 mg/kg/día), y cuando los pacientes en shock requieren soporte con inotrópicos y o vasopresores, se utilicen altas dosis de glucocorticoides (10-30 mg/kg/día)13.
En un estudio multicéntrico (58 hospitales) en EE.UU. donde incluyeron 596 pacientes se confirmó que el tratamiento inicial con inmunoglobulinas más glucocorticoides se asoció con menor riesgo de presentar disfunción cardiovascular en el día 2 comparado con inmunoglobulina sola, se evidencio menor disfunción de VI y menor presencia de shock15.
Los pacientes con MIS-C tienen riesgo de complicaciones trombóticas: injuria endotelial, disfunción ventricular, aneurismas de arterias coronarias16.
Por esto se recomienda aspirina a bajas dosis (3-5 mg/kg/día hasta 81 mg/día) en todos los pacientes con MIS-C sin evidencia de sangrado activo. El tratamiento con aspirina se debe mantener hasta que se confirme presencia de arterias coronarias normales a las 4 semanas del diagnóstico13.
Se debe considerar agregar anticoagulación profiláctica con heparina de bajo peso molecular en los pacientes con disfunción de VI moderada a severa (FEVI menor a 35%), dilatación de arterias coronarias con Z score mayor a 10, dímeros D aumentados (5 veces por encima de lo normal)13,16,17.
La anticoagulación se debe mantener por 2 semanas después del alta hospitalaria en pacientes que presentaron disfunción severa y posterior normalización de la misma, pero se mantiene por tiempo indefinido en pacientes que persisten con disfunción del VI13.
Todos los pacientes presentaron una evolución favorable. No hubo fallecidos.
Conclusiones
Se presentaron ocho pacientes pediátricos con diagnóstico de MIS-C asociado a SARS-CoV-2 y compromiso cardíaco, el 50% se presentó en shock, todos requirieron ingreso a cuidados intensivos.
El 85% presentó alteraciones en el ECG.
El 63% presentó compromiso de la contractilidad, siendo lo más frecuente la afectación leve y sectorial de la misma, con normalización en un promedio de 7 días.
El 60% requirió soporte inotrópico por una media de 3 días.
Todos recibieron tratamiento con IgG, corticoides y AAS.
