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Introducción
En Uruguay, desde que se registraron los primeros casos de COVID-19 en marzo de 2020 y se decretó la emergencia sanitaria, la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 fue baja a moderada hasta noviembre (índice P7 Harvard verde-amarillo) y media a alta (índice P7 de Harvard naranja-rojo) desde diciembre al momento del cierre de este trabajo1,2.
En las diferentes series se describe menor prevalencia y gravedad de la enfermedad en menores de 15 años, en particular en escolares, quienes desarrollan formas leves o asintomáticas. Las hospitalizaciones y letalidad en este grupo etario son muy bajas3-7.
Las medidas de mitigación adoptadas en los diferentes países incluyeron cuarentena obligatoria o voluntaria, cierre de espectáculos públicos, distanciamiento físico y social, y suspensión de la presencialidad escolar8-12. Es necesario destacar que esta última medida en particular se adoptó sin evidencia suficiente sobre su impacto en la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 y en base a los datos disponibles con otros virus respiratorios, en particular influenza. Posteriormente el avance del conocimiento permitió comprender que los niños no tienen un papel determinante en la transmisión comunitaria del virus y que la evolución de la epidemia en ellos sigue a la evolución de los adultos13.
Es posible que factores fisiológicos vinculados con las características de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) II y de la inmunidad innata estén relacionados con este comportamiento4. Algunos estudios señalan que la carga viral medida en muestras obtenidas a través de hisopado faríngeo en niños enfermos en edad escolar puede ser similar a la carga viral de los adultos. Sin embargo, es posible que la ausencia de síntomas contribuya a explicar una menor transmisibilidad14.
Por otra parte, se dispone de numerosa evidencia sobre las consecuencias negativas del cierre escolar. A las repercusiones económicas sobre las familias se agrega el impacto negativo sobre el bienestar físico y mental, el estado nutricional y el incremento en el riesgo de violencia intrafamiliar15-22.
En Uruguay se indicó en marzo de 2020 la suspensión de la presencialidad en centros educativos. En abril se retomó la presencialidad con aforo y medidas de prevención en escuelas rurales. En junio esta medida se amplió a escuelas de zonas urbanas. A partir de agosto se retomó la obligatoriedad de la asistencia a clases hasta fin de curso, a pesar de lo cual la enseñanza se mantuvo en forma híbrida, con modalidad presencial y virtual, siendo la asistencia cercana al 50%8.
En marzo de 2021, a pesar de registrarse un aumento sostenido en la transmisión comunitaria del virus SARS- CoV-2 (IP7 de 24,07), en función de las repercusiones negativas y el inicio de la campaña de vacunación, se decidió retomar la presencialidad plena en centros educativos. A las clásicas medidas de mitigación, se promovió la reorganización de la enseñanza a través de grupos más reducidos, concurrencia alternada, y el rastreo, testeo y seguimiento de los casos en el entorno escolar. La campaña de vacunación se inició con dos plataformas de vacunas diferentes: virus inactivados (Coronavac) y ARN mensajero (Pfizer), priorizando trabajadores de la salud, la educación, y policías, militares, bomberos y funcionarios aduaneros. Posteriormente se dispuso la vacunación de las personas con edades comprendidas entre 50 y 70 años, con la misma plataforma9,23.
Hasta la redacción de este trabajo no se dispone a nivel nacional de un análisis de las características de la transmisión de la infección por SARS-Cov-2 en niños con exposición de riesgo en centros educativos. Esta información resulta fundamental para mejorar las estrategias de salud pública en el control de la epidemia.
Objetivo
El objetivo de este trabajo es describir las características de la transmisión de la infección por SARS-CoV-2 de los menores de 15 años asistidos en un prestador privado de salud con exposición de riesgo en centros educativos en el mes de marzo de 2021.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de los menores de 15 años con infección por SARS-CoV-2 con exposición de riesgo en centros educativos, asistidos en marzo de 2021 en un centro de salud privado de Uruguay. Para la definición de caso se aplicaron los criterios establecidos por el Ministerio de Salud Pública (MSP). Se consideró caso confirmado todo aquel con un test positivo de Real-Time-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) SARS-CoV-224.
Se definió exposición de riesgo en centro educativo todo aquel que cumplió con la definición de contacto cercano, es decir que permaneció 15 minutos o más a menos de 2 metros de distancia en las últimas 48 h con un caso confirmado25.
Se describieron variables relacionadas con el paciente y con las características de la exposición. Con relación al paciente se describió edad, sexo, comorbilidades (inmunodeficiencia, cardiopatía congénita con repercusión hemodinámica, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad neuromuscular), manifestaciones clínicas y evolución. Para caracterizar la exposición se describió caso índice, uso de mascarilla, distanciamiento físico. Se analizó además la existencia de casos secundarios.
Las variables cualitativas se describieron en frecuencias absolutas y relativas y las cuantitativas con medidas de tendencia central y dispersión. Se estimó el riesgo de continuar la cadena de transmisión en función de la edad y la presencia o no de síntomas. Se consideró significativo p < 0,05.
Para el registro y procesamiento de las variables se realizó una base de datos anonimizada con la información obtenida de los registros del equipo de seguimiento del Plan de Contingencia COVID-19 de la institución y la historia clínica de los pacientes, complementada con encuesta telefónica a madre, padre y/o tutor.
El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la institución. Se obtuvo consentimiento informado en todos los casos.
Resultados
En marzo de 2021 presentaron exposición de riesgo en centros educativos 198 de los 804 (24,6%) menores de 15 años con infección por SARS-CoV-2 asistidos en un prestador de salud privado. La media de edad fue 8,5 años; 51% de sexo femenino. Presentaron asma leve nueve, hipotiroidismo dos y atrofia muscular espinal tipo II uno. Los menores de 6 años representaron 17,6% (35), entre 6 y 9 años 38,3% (76) y los mayores o iguales a 10 años 43% (87). La proporción de infectados en los menores de 6 años fue significativamente menor que en el resto (p<0,05).
Fueron asintomáticos 53% y presentaron síntomas leves 47%. Ninguno requirió hospitalización, presentó complicaciones posinfecciosas ni falleció al momento de la comunicación. En la (Tabla 1) se muestra la distribución por edad y sexo de ambos grupos y las manifestaciones clínicas de los sintomáticos. En este estudio el riesgo de presentar síntomas no se asoció con la edad (OR 1,5, IC 95% 0,8-2,7).
Tabla 1: Dinámica de la transmisión de SARS-COV-2 en centros educativos en un prestador de salud privado, Uruguay. Distribución por edad y sexo según la presencia o no de síntomas (n=198).
Refirieron haber cumplido medidas de distanciamiento físico en el centro educativo 45% y uso de mascarilla 60%.
El caso índice fue un adulto en 64% y un niño en 36%. En la (Tabla 2) se muestra la distribución de niños sintomáticos y asintomáticos según el tipo de caso índice en el centro educativo. No se observó relación significativa entre la proporción de casos sintomáticos y asintomáticos y el tipo de caso índice.
Tabla 2: Dinámica de la transmisión de SARS COV 2 en centros educativos en un prestador de salud privado, Uruguay. Distribución de pacientes sintomáticos y asintomáticos según el caso índice en el centro educativo (n=198).
En el 45% de los pacientes se produjeron casos secundarios en el hogar. En la (Tabla 3) se muestra la distribución de los casos secundarios según la presencia o no de síntomas. La presencia de síntomas aumentó significativamente el riesgo de producir casos secundarios (OR 1,9, IC95% 1,1-3,3).
Tabla 3: Dinámica de la transmisión de SARS COV 2 en centros educativos en un prestador de salud privado, Uruguay. Distribución de los casos secundarios en el hogar según la presencia o no de síntomas (n=198).
Entre los casos secundarios se registró un fallecimiento por COVID-19; se trataba de un hombre de 65 años, portador de diabetes mellitus contacto con un niño asintomático.
Discusión
Esta constituye la primera descripción de la dinámica de transmisión en menores de 15 años de SARS-CoV-2 con exposición de riesgo en centros educativos en Uruguay. En esta serie, coincidiendo con un escenario epidemiológico de máxima circulación comunitaria del virus, uno de cada cuatro infectados presentó exposición de riesgo en un centro educativo.
La presentación clínica en este grupo etario fue similar a la comunicada tanto a nivel nacional como internacional, con mayoría de pacientes asintomáticos y manifestaciones leves, sin hospitalizaciones, complicaciones ni fallecimientos3-6,26-28.
En la mayoría el caso índice fue un adulto del centro educativo. Este resultado concuerda con lo comunicado en otras series, en las que se señala que los adultos son los más afectados y quienes más transmiten el virus13. Por tanto resulta indispensable para mitigar el impacto de la epidemia en estos centros y mantener la presencialidad una alta adherencia a las medidas de prevención como distanciamiento físico, uso adecuado de la mascarilla facial e higiene de manos. La vacunación específica contra el COVID-19 de los adultos, que ha mostrado elevada eficacia en disminuir los casos graves y la circulación comunitaria del virus, resulta indispensable. Se destaca que este trabajo fue realizado en la etapa inicial de la campaña de vacunación, en la que el personal de los centros educativos fue priorizado. Esta resulta una estrategia fundamental para el mantenimiento de la presencialidad en los centros educativos29-32.
La descripción de la forma de presentación y manifestaciones clínicas de los menores de 15 años infectados resulta importante para valorar el riesgo de transmisión y prevenir la aparición de brotes secundarios en el hogar. En esta serie los pacientes sintomáticos presentaron el doble de riesgo de continuar la cadena de transmisión en sus hogares que los asintomáticos. El fallecimiento de un adulto mayor, con comorbilidades, abuelo conviviente de un niño que adquirió la infección tras una exposición escolar, indica que es necesario identificar siempre aquellas personas convivientes con factores de riesgo para aislarlos oportunamente y/o tomar medidas estrictas de prevención dentro del hogar33-35.
Un hallazgo importante en este trabajo es que en más de un tercio de los menores con exposición de riesgo en el centro educativo el caso índice fue un niño. Es posible que este hallazgo esté vinculado con las elevadas proporciones de no cumplimiento de las medidas de prevención no farmacológicas observadas en este grupo etario. Es importante señalar que el diseño de este estudio impidió analizar si el cumplimiento de alguna de las medidas de prevención, como el uso de mascarilla facial, fue adecuado o no. Es conocido que en niños es difícil el cumplimiento adecuado de estas medidas, por lo que para mantener la presencialidad, incluso en escenarios de elevada circulación comunitaria, puede ser necesario contar con medidores de CO2 y/o filtros de aire en las aulas para evitar la transmisión aérea. Si bien la vacunación de adolescentes a partir de los 12 años resulta un aspecto controvertido ya que se trata de un uso “off label” en una población con bajo riesgo de enfermar gravemente, la prevención de la transmisión en centros educativos y la disminución de casos secundarios, como los observados en este trabajo, constituye un argumento a su favor. A la fecha de esta comunicación, Uruguay fue uno de los primeros países en extender el uso de vacunas con plataforma ARNm a este grupo etario36,37.
El hecho de que la proporción de infectados es menor en preescolares sugiere que la apertura progresiva de los centros, primero preescolares, después escolares y finalmente en secundaria, como se realizó en Uruguay, es una forma segura de retornar a la presencialidad38.
Finalmente, para poder caracterizar con exactitud la dinámica de la transmisión en los centros educativos y tomar mejores decisiones de salud pública resulta necesario complementar estos hallazgos con el análisis de la secuenciación genómica del virus.
Limitaciones
El tamaño de la muestra y el diseño retrospectivo limitan la capacidad de este trabajo para extrapolar los resultados. La inclusión de pacientes usuarios de un único prestador de salud privado dificulta el análisis de la dinámica de transmisión ya que no todos los casos secundarios se asisten en el mismo prestador, resultando difícil el seguimiento epidemiológico.
Conclusiones
En este escenario con elevados índices de circulación comunitaria, más de la cuarta parte de los niños de esta serie adquirieron la infección en un centro educativo, mayoritariamente a partir de un adulto. Si bien la mayoría de los niños fueron asintomáticos o desarrollaron formas leves de la enfermedad, una proporción importante continuó la cadena de transmisión, con mayor riesgo en los sintomáticos y generó casos secundarios intradomiciliarios. Es posible que el incumplimiento de las medidas de distanciamiento físico y en el uso de mascarilla sumado a la circulación de la VOC gamma (P1) en etapas tempranas de la campaña de vacunación, expliquen estos hallazgos. El análisis de la dinámica de la transmisión con análisis de la secuenciación genómica del virus resulta imprescindible para optimizar las medidas de mitigación de la epidemia.
