Introducción

El SARS-CoV-2 afecta a un reducido número de pacientes pediátricos, la mayoría son asintomáticos o presentan compromiso respiratorio leve y evolución favorable. Sin embargo, en niños previamente sanos puede aparecer el síndrome inflamatorio multisistémico (SIM-C) o similar a Kawasaki asociado a la enfermedad por COVID-19, que evoluciona al shock y puede requerir internación en unidad de cuidados intensivos^1-3. Se asocia a una infección activa o reciente por SARS-CoV-2 y se caracteriza por presentación clínica y laboratorio similares a los que se encuentran en la enfermedad de Kawasaki, el síndrome de shock tóxico o el síndrome de activación de macrófagos¹.

Su evolución es potencialmente grave y puede resultar en falla cardiovascular; aunque la mortalidad es baja (2%)².

Presentamos el caso de un adolescente de 12 años con antecedentes ambientales de madre y hermana con SARS-CoV-2 hacía 37 días. Él y su padre permanecieron asintomáticos, sin testeo. 15 días antes de su ingreso al servicio de emergencia, recibió primera dosis de vacuna COVID-19 (Pfizer) y 13 días después comenzó con fiebre de hasta 39ºC, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal intenso. La paraclínica al ingreso presentaba 7.300 leucocitos/μl, 75% de neutrófilos, 15% linfocitos, 354.000 plaquetas/μl, PCR 130 mg/l. Aspirado nasofaríngeo para estudio de PCR múltiplex negativo, test de antígeno para estreptococo del grupo A negativo. Ionograma normal. Ecografía abdomen y radiografía de tórax normales. Se descartó cuadro agudo de abdomen por cirujano pediátrico. La búsqueda de rotavirus en materia fecal fue negativa. Se solicitó test antigénico y PCR para COVID-19 que fueron negativos. A las 24 h, por persistencia de dolor abdominal y fiebre, se realizó tomografía computada abdominal, que informó adenitis mesentérica con líquido libre en cavidad peritoneal. A las 48 h se realizó una fibrolaparoscopía exploratoria que confirmó la adenitis mesentérica con apéndice edematoso, que se extirpó. El cultivo de líquido peritoneal fue estéril. Pasó 24 h en apirexia y sin dolor y a los 6 días, instaló conjuntivitis bilateral no supurada y exantema en tórax morbiliforme, urticariforme, con algunas lesiones de centro pálido, odinofagia, astenia y lengua saburral (Figura 1), (Figura 2), (Figura 3) y (Figura 4). Reinicia la fiebre y reinstala el dolor abdominal. La función hepática y renal fueron normales. Para descartar otros agentes infecciosos se solicitó test de Paul Bunnel que fue negativo. La serología para CMV y toxoplasmosis resultaron negativas. El hemocultivo fue estéril. Se solicitó segunda PCR para COVID-19 que fue negativa. Clínicamente presentaba un fenotipo Kawasaki, por lo que se reiteró hemograma destacando 11.700 leucocitos/μl, 80% de neutrófilos y 8% de linfocitos con 383.000 plaquetas/μl, y se solicitó paraclínica inflamatoria: fibrinógeno 488 mg/dl (normal 180-350 mg/dl), dímeros D 1.960 ng/ml (normal 15 a 500 ng/ml) y ferritina 368 μl/l (normal 7-140 μl/l). LDH 583 μ/l (normal menos de 764 μ/l). Troponinas: menos de 14 ng/l (normal). Crasis sanguínea normal. Proteinograma electroforético normal. De acuerdo con las manifestaciones clínicas y de laboratorio comúnmente descritas y luego de descartar agentes infecciosos alternativos que pudieran estar causando la enfermedad, se planteó síndrome multisistémico post COVID-19 (MIS-C)^1,3. Se solicitaron electrocardiograma y ecocardiograma, que fueron normales^1,2.

Figura 1: Exantema maculopapular en dorso tipo morbiliforme urticariforme. 

Figura 2: Lengua saburral. 

Figura 3: Conjuntivitis no supurada. 

Figura 4: Derrame conjuntival. 

El MIS-C generalmente se presenta con una mayor elevación de marcadores inflamatorios en comparación con la enfermedad de Kawasaki, mayores niveles de PCR, ferritina, citoquinas inflamatorias y péptido natriurético tipo pro BN-terminal (NT-proBNP), mayor frecuencia de linfopenia y trombocitopenia, sin diferencias en los niveles de dímeros D¹.

Se estudió la serología anti spike con anticuerpos AcS: IgG positivo e IgM negativo, estudio cualitativo de anticuerpos específicos contra el subdominio RBD de la subunidad S1 de la proteína S (spike) del SARS-CoV-2.

El objetivo de nuestro trabajo es describir el caso clínico de un paciente que presentó un síndrome inflamatorio multisistémico con anticuerpos anti spike IgG positivos y definir si la clínica y la serológica del paciente se explicaban por haber cursado la enfermedad o por ESAVI.

Observación clínica

Se administró inmunoglobulina intravenosa a una dosis de 2 g/kg, ácido acetilsalicílico 5 mg/kg/día y metilprednisolona 1 mg/kg/día por 3 días, pantoprazol y medias de compresión neumática^1-3. A las 24 h el paciente estaba en apirexia, sin dolor abdominal, con disminución de la conjuntivitis y de las lesiones de piel, reinstalando fiebre que en ese momento completaba 10 días, vómitos y decaimiento. Los parámetros inflamatorios persistían elevados. Por persistencia de la fiebre se administró una segunda dosis de inmunoglobulina³. El paciente se mantuvo asintomático con hemodinamia estable y completó 4 días en apirexia, agregando una descamación de piel leve en extremidades. Se otorgó alta, reingresando a las 24 h por fiebre y náuseas. Se constató en ese momento descenso de parámetros inflamatorios y una alteración leve de la función hepática. Se reinició prednisolona a mayor dosis por 3 días y ácido acetilsalicílico, completando 3 semanas con prednisona. A los 5 días de apirexia, se otorgó alta a domicilio.

Se solicitó anticuerpos IgM/IgG anti antígeno de proteína N del SARS-CoV-2 que fueron positivos por inmunocromatografía (Biohit®).

Se realizó el estudio cuantitativo de anticuerpos anti S en forma retrospectiva, con muestra de sangre en el momento del debut 3.800 BAU/ml y al mes 1.270 BAU/ml, en laboratorio de referencia del Ministerio de Salud Pública.

El paciente recibió la segunda dosis de vacuna a los 90 días, sin sintomatología.

Discusión

Se realizó diagnóstico de SARS-CoV-2 por nexo epidemiológico.

De acuerdo a los criterios definidos por la OMS para MIS-C, el paciente presentaba más de 3 días de fiebre, exantema, conjuntivitis bilateral no supurada, elevación de dímeros D mayor a 1.000 ng/ml en dos oportunidades, afectación gastrointestinal, aumento de PCR mayor a 50 mg/l y evidencia epidemiológica de infección por COVID-19, además de la exclusión de otras causas infecciosas^1-4.

Nos encontrábamos ante la incógnita de la etiología del cuadro del paciente, con anticuerpos anti spike positivos en forma cualitativa al inicio que no permitían descartar ESAVI, dado que los mismos anticuerpos son generados por la vacuna Pfizer. Las vacunas actualmente autorizadas y casi todas las candidatas en estadio clínico tardío contienen la proteína spike del SARS-CoV-2 de longitud completa como antígeno, por lo que se dirigen a los epítopos fuera del RBD⁵, se realizó la búsqueda de otros anticuerpos no generados por la vacuna, como los anticuerpos anti antígeno de proteína N que fueron positivos, de esta forma pudimos confirmar la etiología post COVID-19, descartando ESAVI. Demostrando posteriormente con el estudio cuantitativo la disminución de los anticuerpos anti spike al mes del debut del síndrome inflamatorio multisistémico post COVID-19, en forma retrospectiva, con muestra de sangre del momento del debut y al mes.

El paciente recibió la segunda dosis de vacuna Pfizer a los 90 días de su enfermedad, permaneciendo sin sintomatología.