Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Permalink
Introducción
En Uruguay desde marzo de 2020 hasta mayo del 2021 se registraron 22.718 casos de COVID-19 en niños y adolescentes. Este grupo etario se ha visto afectado en menor proporción comparado con el correspondiente a la edad adulta en cuanto al número de casos, hospitalizaciones, presencia de complicaciones y mortalidad. Se describe también una menor transmisión de la infección en niños, siendo considerada el final de las cadenas epidemiológicas. La mayoría de los pacientes pediátricos infectados se presenta de forma asintomática o con sintomatología respiratoria leve, con una buena evolución posterior. Se han descrito casos de manifestación postinfecciosa grave con compromiso multisistémico y afectación cardíaca principalmente en escolares y adolescentes. Las manifestaciones son similares a las evidenciadas en la enfermedad de Kawasaki y el síndrome de shock tóxico, definido por la OMS como síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a SARS-CoV-2 (SIM-C). Dicho síndrome es una de las principales complicaciones postinfección que se evidencian en la edad pediátrica, con una mortalidad de 1,8%-3,5%.
En nuestro país la estrategia de vacunación se inicia en el mes de marzo del 2021, administrándose únicamente a personas mayores de 18 años.
A continuación, se describe el caso clínico del primer paciente con SIM-C en el Hospital Escuela del Litoral Galán y Rocha de la Ciudad de Paysandú, Uruguay.
Caso clínico
Se analiza el caso de un escolar de 6 años, sexo masculino. Procedente de la ciudad de Paysandú. Con buen desarrollo y carné esquema de vacunación vigente. Como antecedentes personales presenta faringitis a repetición y obesidad exógena. Infección asintomática por SARS-CoV-2, confirmada por técnica de PCR, es dado de alta el 12 de mayo de 2021. La madre y el hermano cursaron infección por SARS-CoV-2 en abril de 2021, confirmado por técnica de PCR, ambos asintomáticos.
Motivo de consulta: fiebre y lesiones de piel.
Consulta el 26 de mayo de 2021 en el Servicio de Emergencia Respiratorio del Hospital de Paysandú por cuadro de fiebre y odinofagia de menos de 24 horas de evolución. Valorado por médico se realiza diagnóstico clínico de faringitis (no se realiza exudado faríngeo) y se otorga alta a domicilio con amoxicilina vía oral.
Vuelve a consultar a los 4 días del tratamiento por persistencia de fiebre de hasta 40ºC axilar, odinofagia y artromialgias. El día de la consulta agrega exantema macular generalizado no pruriginoso y dolor abdominal tipo cólico, acompañado de una deposición líquida y un vómito. Anorexia, astenia y adinamia marcada.
Del examen físico en el Servicio de Emergencia se destaca: triángulo de evaluación pediátrica inestable. Decaimiento. Presión arterial 100/60 mmHg. Hemoglucotest 0,98 mg/dl. SatO2 98% VEA. Glasgow 15. Piel y mucosas: bien hidratado, tiempo de recoloración menor a 2 segundos. Palidez cutánea, no mucosa. Lesiones maculares eritematosas en tronco, dorso, miembros y palmas, que desaparecen a la digitopresión. Inyección conjuntival. Bucofaringe: lengua aframbuesada. Faringe congestiva. Cardiovascular: ritmo regular de 105 cpm, ruidos bien golpeados, sin soplos, pulsos periféricos simétricos. Pleuropulmonar: 22 rpm, sin funcional respiratorio, MAV presente bilateral, sin estertores. Abdomen: dolor abdominal difuso, no visceromegalias, sin elementos de irritación peritoneal. Psico-neuro-muscular: pupilas simétricas y reactivas. No presenta síndrome focal neurológico ni rigidez de nuca. No presenta edema ni dolor articular. Dolor a la palpación de masas musculares.
Impresión clínica: síndrome inflamatorio multisistémico post COVID-19 o enfermedad de Kawasaki.
Con estos planteos clínicos se solicita paraclínica para apoyar el diagnóstico y descartar diferenciales.
- Hemograma: GB 23.000/l, N 88,9%, L 2,9%, hemoglobina 11,5 g/dl, hematocrito 34,6%, plaquetas 267.000/l.
- PCR 354 mg/l, PCT 15,15 ng/mL, VES 27 mm/h.
- Gasometría venosa: pH 7,45, pCO2 41, pO2 26, HCO3 27,2, BE 4,5, Lac 1,2.
- Na 129 mEq/l, K 3.15 mEq/l.
- Fibrinógeno 1.919 mg/dl.
- Dímero D 1.296 ngFEU/ml.
- Troponinas 48,40 ng/l.
- CK y CK-Mb normales.
- Ferritina 1.149 ng/ml, LDH 527 U/l.
- Test rápido, exudado faríngeo y Paul Bunnel: negativos
- Radiografía de tórax sin alteraciones.
Con los resultados de la paraclínica inicial que apoyan los planteos diagnósticos, se coordina su traslado a CTI local para estabilización, valoración cardiológica e inicio del tratamiento.
Permanece en CTI durante 5 días, ventilando espontáneamente al aire con hemodinamia estable. Se realiza al ingreso una valoración cardiológica mediante electrocardiograma en el que se describe una taquicardia sinusal de 110 cpm, acompañada de trastorno de la repolarización de cara inferior con inversión de T en DIII y rectificación en aVF. En el ecocardiograma presentaba una FEVI de 52% con disminución leve de la función de ambos ventrículos y presiones aumentadas en VI, acompañado de dilatación leve de la aurícula derecha. En cuanto a las coronarias, las mismas presentaban medidas dentro de los parámetros normales, pero con leve aumento del diámetro a nivel de la coronaria derecha (coronaria derecha: 2,7 mm, izquierda 1,7 mm).
Se recibe resultado de cultivos: negativos. Persiste febril durante 3 días, posteriormente permanece en apirexia, no recibe tratamiento antibiótico.
En cuanto al tratamiento, recibió al inicio una dosis de inmunoglobulina intravenosa a dosis de 2 g/kg y metilprednisolona a dosis de 2 mg/kg/día intravenoso por 3 días, luego continúa con prednisona vía oral. Recibe además ácido acetilsalicílico a dosis antiagregante y profilaxis con enoxaparina.
De la evolución paraclínica se destaca una importante mejoría a nivel de los parámetros inflamatorios y ecocardiográficos (Tabla 1).
El ecocardiograma de control evidencia buena función sistólica, con una FEVI de 66%, la aurícula derecha permanece con leve dilatación. El electrocardiograma presenta un ritmo regular de aproximadamente 100 cpm, con ritmo sinusal, persistiendo la inversión de onda T en DIII y aVF con QRS normal y QTc de 0,43 s.
Se otorga alta a domicilio el 07 de junio. Recibe corticoides por vía oral durante 20 días y AAS durante un mes. Continúa en seguimiento en policlínica de referencia con controles clínicos y paraclínicos. De los mismos se destaca, en el primer control postalta:
Discusión
Nos encontramos frente a un niño en edad escolar con antecedentes personales de infección por SARS-CoV-2, confirmada mediante técnica de PCR, que un mes después de la infección se presenta con un cuadro de fiebre de 4 días de evolución asociado a exantema generalizado, inyección conjuntival, síntomas gastrointestinales y alteración en los parámetros inflamatorios. Mediante el razonamiento clínico y en el contexto epidemiológico en el que se presenta, se plantea la posibilidad de encontrarnos ante el primer caso de síndrome inflamatorio multisistémico (SIM-C) postinfección por SARS-CoV-2 en nuestra ciudad1.
Este síndrome tiene expresividad variable. Se puede presentar con un cuadro clínico compatible con miocarditis, shock séptico o shock tóxico; o compatible con enfermedad de Kawasaki (completa/incompleta); con alteración analítica compatible, especialmente reactantes de fase aguda muy elevados y/o alteración de enzimas cardíacas.
En cuanto a los criterios diagnósticos, se utilizaron los descritos por la OMS sumados a la epidemiología actual2.
En relación a los tratamientos no existe a la fecha un protocolo nacional, por lo que el abordaje terapéutico de este paciente se realizó en base a protocolos internacionales2-4. La dinámica de los cambios epidemiológicos y de la evidencia científica al momento de la aparición del caso clínico motivaron un tratamiento y seguimiento ajustado a la información disponible en ese momento.
La infección por SARS-CoV-2 en niños no parecía ser un problema durante la infección aguda, pero sí lo es en el período post COVID-19. Nuestro paciente presenta como comorbilidad asociada la obesidad, que predispone a un ambiente proinflamatorio de base5-7. Por lo tanto, si bien el seguimiento de la infección en etapa aguda es fundamental, también lo es el seguimiento posterior estando atentos a la aparición de síntomas que puedan estar alertando a un posible SIM-C. Este alto índice de sospecha debe estar presente tanto en las familias como en el pediatra tratante.
