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Introducción
La tuberculosis (TB) continúa siendo un problema de salud pública y una de las principales causas de muerte en todo el mundo. Hasta la pandemia del coronavirus (COVID-19), la tuberculosis era la principal causa de muerte por un solo agente infeccioso, por encima del VIH/SIDA1. Uruguay muestra un aumento sostenido de la incidencia de casos, principalmente en personas jóvenes de 15 a 64 años, lo que determina que nos estemos alejando del objetivo de eliminar la TB como problema de salud pública2.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) alertó sobre el riesgo de descuidar las acciones de control de la TB durante la pandemia de COVID-19, e impulsó a garantizar la continuidad de los servicios esenciales de TB y generar iniciativas innovadoras centradas en las personas3-5.
Publicaciones en el inicio de la pandemia advertían sobre el impacto de las medidas sanitarias tomadas por los países para su contención, sobre otros problemas de salud. Puede haber graves consecuencias para los pacientes con TB existente y no diagnosticados en todo el mundo, particularmente en los países de ingresos bajos y medianos donde la TB es endémica y los servicios de salud están mal equipados. Los programas de control de la TB se verán forzados debido a la desviación de recursos y una pérdida inevitable del enfoque del sistema de salud, de modo que algunas actividades no pueden o no serán priorizadas6-8.
Los niños con TB son un grupo vulnerable especialmente propenso a sufrir como parte del “daño colateral”. Como la mayoría de la TB en los niños pequeños se adquiere en su propio hogar, es probable que las medidas de distanciamiento social que mantienen unida a la familia durante largos períodos de tiempo resulten en una mayor exposición de los niños a los casos índice de TB infecciosa9, si no se mantienen los servicios para el diagnóstico de TB y control de contactos, priorizando a los niños y a los inmunodeprimidos, el impacto sobre esta población va a determinar a futuro un aumento de los casos activos y las muertes por TB.
En Uruguay el primer caso de COVID-19 se notificó el 13 de marzo de 2020, inmediatamente el Programa Nacional de Tuberculosis (PNT) junto con los responsables de diferentes áreas de la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP) definieron directivas de contingencia de acuerdo a las medidas sanitarias tomadas en el país (confinamiento voluntario, cierre de servicios de salud excepto los esenciales, restricción de transporte colectivo, etcétera). Se planificaron los cambios a implementar en el PNT, tanto a nivel estratégico como operativo, priorizando la continuidad de la atención a los pacientes con TB, el control de contactos (sobre todos niños e inmunodeprimidos) y la atención a personas en situación de vulnerabilidad.
Como toda planificación estratégica en salud, y más aún ante una situación desconocida hasta el momento, con limitadas experiencias de otros países y presunción de impactos negativos, es preciso realizar una monitorización periódica de las medidas adoptadas.
Objetivos
Describir la situación de la TB en menores de 15 años en Uruguay en el 2020, y compararla con indicadores del 2019. Describir las estrategias del Programa Nacional de Tuberculosis (PNT) para mitigar el impacto de la pandemia de COVID-19 en la detección y asistencia de casos de TB.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de los menores de 15 años con diagnóstico de TB en Uruguay entre el 1/1/2020 y el 31/12/2020. Se analizaron los datos del Registro Nacional de Tuberculosis: patronímicos, diagnóstico clínico y bacteriológico, tratamiento y estudio de contactos; y se compararon con los indicadores epidemiológicos del 2019. Se calculó tasa de incidencia, frecuencias absolutas y porcentajes.
El análisis estadístico se realizó con el software gratuito y de código abierto para estadísticas sobre epidemiología Open Epi versión 3.01.
Desde la declaración de la emergencia sanitaria por COVID-19, y de acuerdo a recomendaciones internacionales, el PNT implementó diversas estrategias destinadas a mantener las acciones de control de la enfermedad tuberculosa y disminuir la transmisión del SARS-CoV-2 entre pacientes y personal de salud durante la pandemia de COVID-19. Se seleccionaron y describieron aquellas medidas que están dirigidas o impactan directamente en la atención pediátrica.
Resultados
Casos de tuberculosis
En 2020 se diagnosticaron 968 casos de TB (casos nuevos y recaídas), 61 de los cuales son menores de 15 años, 19 más que en 2019 (42 casos). La tasa de incidencia de TB en menores de 15 años en el año 2020 fue 8,8 por 100.000 habitantes. En 2020, la TB pediátrica correspondió al 6,3% del total de casos (61/968), y en 2019 al 3,9% (42/1057) (Figura 1).
Figura 1: Tuberculosis pediátrica. Número de casos, porcentaje del total de casos y tasa de incidencia por 100.000 habitantes. Uruguay 2019-2020
La distribución por edad y sexo, el departamento de residencia y el prestador de salud para los casos del 2019 y 2020 se muestran en la (Tabla 1).
La localización de la enfermedad tuberculosa en menores de 15 años en 2020 fue pulmonar en el 84% (51 casos) y extrapulmonar en el 16% (10 casos), siendo las localizaciones más frecuentes la pleural (6) y ganglionar (2); en 2019 la localización fue pulmonar en 74% de los casos y extrapulmonar en 26%.
Se confirmó bacteriológicamente la enfermedad en 25% de los casos (15/61). En 22% de las formas pulmonares (11/51) en el año 2020, y en 35% en 2019 (11/31). En las formas extrapulmonares la confirmación fue 55% en el 2019 y 40% en 2020 (4/10).
De los casos diagnosticados en 2020, se enviaron muestras al LNR para la confirmación bacteriológica en 64% de los casos (39/61), realizándose GeneXpert Ultra al 92% (36/39) y cultivo al 100%. En la (Tabla 2) se resumen las técnicas diagnósticas que se realizaron a los pacientes con diagnóstico de TB pediátrica en los que se intentó la confirmación bacteriológica en 2020, según el tipo de muestras.
Tabla 2: Pacientes con diagnóstico de TB en los que se enviaron muestras al LNR para la confirmación bacteriológica según muestras y técnicas realizadas. (N= 39). Uruguay, 2020 Baciloscopia Gen
De los 15 casos con confirmación bacteriológica de la enfermedad tuberculosa de 2020, el aporte de las diferentes técnicas diagnósticas se resume en un diagrama de Venn (Figura 2), destacándose que tres pacientes fueron diagnosticados por GeneXpert con cultivos negativos, y que el cultivo permitió la confirmación en otros tres niños con baciloscopía y GeneXpert negativos.
Figura 2: Casos de TB confirmada bacteriológicamente en menores de 15 años, aporte de las diferentes técnicas disponibles (N=15). Uruguay, 1/1/2020-31/12/2020
En 2020 requirieron internación 26 pacientes (43%), cuatro con ingreso a cuidados intensivos. El promedio de internación fue de 15,6 días con una mediana de 11 días y un rango entre 2 y 86 días. La mayor estadía hospitalaria se dio en casos de TB miliar y del sistema nervioso central.
No se detectaron casos de coinfección TB-VIH y tampoco casos de TB resistente a drogas en 2019 y 2020.
El tratamiento fue exitoso (curado y completo) en 100 % de los casos de la cohorte 2020 (seis pacientes estuvieron en pérdida de seguimiento, se recuperaron ese mismo año y completaron el tratamiento) y en 93% en la cohorte 2019. No hubo fallecidos en el año 2020 a diferencia del año 2019 donde se constató un fallecimiento (2%) (Figura 3). Se notificaron reacciones adversas a fármacos antituberculosos (RAFA) en seis niños de la incidencia de 2020. En cuatro de ellos fueron leves (cutáneas y digestivas), y no requirieron suspensión del tratamiento y dos presentaron reacciones adversas graves de hepatotoxicidad, en los que debió completarse el tratamiento con fármacos de segunda línea.
Control de contactos
En 2020 se declararon 762 contactos menores de 15 años, 11% menos que en 2019 (852), el estudio de contactos se realizó en 77% de los declarados (87% en 2019), iniciando quimioprofilaxis el 80% (86% en 2019). Se constató un aumento significativo de los contactos pediátricos en los que se diagnosticó la enfermedad activa durante el estudio de contactos (18 en 2019 2,4% y 30 en 2020 5%) (Figura 4).
Vigilancia epidemiológica de la infección por SARS-CoV-2
En 2020 se constataron dos casos de infección por SARS-CoV-2 en menores de 15 años que estaban en tratamiento antituberculoso. Los dos cursaron la infección asintomática y el diagnóstico fue durante el testeo de contacto con un caso positivo de COVID-19. Durante la evolución de la infección aguda se aseguró el tratamiento antituberculoso supervisado mediante video (VOT). No tuvieron complicaciones por la coinfección.
Selección de las medidas adoptadas por el PNT relacionadas con la TB pediátrica
En base a los datos nacionales y a las recomendaciones de organismos internacionales antes de la pandemia: Estrategias Fin de la TB10 y Objetivos del Desarrollo Sostenible11, sumado a los documentos oficiales de la OMS en el contexto de pandemia3-5, el PNT implementó medidas para la adecuación de la atención en TB en los Centros Periféricos de la CHLA-EP, priorizando la atención basada en las personas, los grupos de riesgo y el cuidado de la salud del personal sanitario.
Dentro de las medidas adoptadas se seleccionaron las dirigidas a la atención pediátrica:
1. Diagnóstico: se prioriza el uso de técnicas de biología molecular de mayor sensibilidad (GeneXpert Ultra) en todas las muestras respiratorias y no respiratorias de los menores de 15 años.
2. Tratamiento: se incorporó la metodología VOT para disminuir la concurrencia al centro asistencial y mantener la supervisión.
3. Prevención: se prioriza el control de contactos menores de 15 años adecuando el protocolo de estudio clásico12, para disminuir las visitas al centro de salud: en la valoración inicial, tras descartar TB activa se indica la quimioprofilaxis sin realización de prueba tuberculínica (PPD) y se realiza a los 3 meses para decidir la suspensión de la quimioprofilaxis o completar el tratamiento de la infección tuberculosa latente.
Discusión
Según el Reporte Global de TB del año 2021 de la OMS, la pandemia de COVID-19 ha revertido años de progreso en la prestación de servicios esenciales de TB y en la reducción de la carga de enfermedad tuberculosa1.
El impacto más importante se observó en una caída global de los diagnósticos de TB notificados en el 2020 en comparación con 2019 (18% menos); a su vez, el acceso reducido al diagnóstico y tratamiento de la TB ha resultado en un aumento de las muertes por TB1.
En Uruguay, esta caída de la incidencia de TB también se comprobó en el total de casos, con excepción de los menores de 15 años que aumentaron en comparación con 2019; así como la proporción de la TB pediátrica en el total de casos2.
Varios informes de países individuales mostraron que la pandemia de COVID-19 afectó significativamente los servicios de TB13-16. El acceso a los servicios médicos puede haber disminuido debido a las interrupciones o la dificultad para acceder al transporte público, así como a los cambios en la admisión de pacientes a urgencias o al Primer Nivel de Atención destinados a la asistencia de casos de COVID-19, lo que pudo haber obstaculizado el acceso al diagnóstico de TB. Asimismo, la detección de infección tuberculosa latente (ITBL) se consideró de menor prioridad que la detección de TB activa o COVID-1913,14. Debido a los confinamientos, se puede esperar la reactivación de la TB activa en personas con ITBL que no recibieron terapia preventiva, como en contactos expuestos recientemente a la TB o en aquellos inmunocomprometidos15.
La pandemia por COVID-19 en la TB pediátrica también tiene un impacto negativo.
Entre los 1,5 millones de muertes anuales por TB, se estima que 205.000 ocurren en niños1. La supervivencia infantil de la TB depende del diagnóstico oportuno, el inicio rápido del tratamiento, el apoyo de la comunidad y los sistemas de salud para la disponibilidad continua de medicamentos aptos para niños, así como la prevención de la transmisión mediante el tratamiento preventivo a los niños que son contactos con casos de TB17.
La adecuación de la atención en los Centros Periféricos de la CHLA-EP para mantener todas las acciones del Programa Nacional de Tuberculosis, determinó que el impacto de la pandemia de COVID-19 en la población pediátrica priorizada fuera menor de lo previsto. El descenso de los casos bacteriológicamente confirmados en comparación con el año 2019 y con investigaciones nacionales previas18 coincide con las observaciones del LNR de la CHLA-EP con respecto a la importante caída de las muestras recibidas para diagnóstico de TB en 20202. No obstante, se destaca el aumento del uso de técnicas de biología molecular para el diagnóstico de TB, como el GeneXpert Ultra, en consonancia con las recomendaciones de la OMS19.
Un aspecto positivo es el aumento de la tasa de éxito de tratamiento antituberculoso en la población pediátrica, a lo cual pudo contribuir la mantención de la supervisión de tratamiento mediante el uso de nuevas tecnologías, tal como lo demuestran varias investigaciones previas a la pandemia que recomendaban el uso de la VOT como una herramienta válida20.
Conclusiones
En 2020 se mantuvieron las acciones de control de la TB en la población pediátrica que fue priorizada por el PNT. Aumentó la incidencia de TB en menores de 15 años en comparación con 2019, a pesar del menor número de casos en adultos. Los niños y adolescentes fueron priorizados en el diagnóstico (incorporación de técnicas moleculares más sensibles) y en el control de contactos.
