Introducción

Los coronavirus (CoV), virus monocatenarios ARN, se dividen en cuatro géneros (α, β, γ y δ)¹ y fueron reconocidos como patógenos en diversos animales (cerdos, ratas, ratones, pollos, pavos, ganado, rumiantes salvajes, perros, gatos, conejos y murciélagos) en la década de 1930². CoV causan fundamentalmente infecciones del tracto respiratorio superior (15%-35% de ellas), con más frecuencia en invierno. Las reinfecciones no son raras ya que la inmunidad no es duradera; la mitad de los infectados enfermará. El genoma viral se identifica por PCR (por las iniciales en inglés, polymerase chain reaction) en sintomáticos y asintomáticos¹.En 2003, se identificó un nuevo CoV responsable de un brote global que duró 9 meses y resultó en 8.098 casos reportados y 774 muertes³. Se le llamó SARS - CoV (por las iniciales enl inglés, severe acute respiratory syndrome). En 2012, el MERS-CoV (middle east respiratory syndrome coronavirus) se identificó en Arabia Saudita⁴ y Qatar² como responsable de enfermedades respiratorias severas por contacto directo o indirecto con camellos dromedarios, con un 35% de mortalidad⁵. A fines de diciembre de 2019 se detectó un número significativo de pacientes que ingresó en hospitales con diagnóstico inicial de neumonía de etiología desconocida. Estaban epidemiológicamente vinculados a un mercado mayorista de venta de mariscos y otros diversos animales (vivos y muertos) en Wuhan, provincia de Hubei, China⁶. Pronto se supo que se estaba frente a un nuevo virus, miembro del grupo β de coronavirus. El nuevo virus fue nombrado coronavirus de Wuhan o novel-coronavirus-2019 (2019-nCov) por los investigadores chinos. El Comité Internacional de Taxonomía de Virus lo nombró como SARS-CoV-2 (por su similitud con el virus causante del brote epidémico de 2003-2004) y la enfermedad como COVID-19⁷. El 11 de marzo la OMS declaró la pandemia al afectarse países de todo el mundo. Hasta la fecha (22 de enero de 2022), el coronavirus SARS-CoV- 2, causante de la COVID-19, ha afectado más de 346 millones de personas en el mundo en más de 190 países de los 6 continentes, incluyendo Antártida, adonde también llegó el virus. Las muertes exceden a los cinco millones y medio de personas⁸. En Uruguay se declaró la emergencia sanitaria el 13 de marzo de 2020 al confirmarse los 4 primeros casos⁹. Desde entonces, los afectados y las víctimas fatales se cuentan por miles. El ingreso de la cepa gamma (γ) marcó un cambio en el ritmo de la epidemia y produjo un aumento exponencial de casos, tanto en niños como en adultos^10-12. En el CASMU, el Programa de Gestión de Urgencias (PGU) se encuentra enmarcado en la asistencia prehospitalaria y pertenece a 1727 Emergencia. Este programa fue creado para dar contención en domicilio a pacientes de baja complejidad que requirieran estudios paraclínicos o procedimientos de enfermería y que pudieran ser valorados en 24 horas por médico, descongestionando de esta manera la consulta en la puerta de emergencia. Este programa fue el que se adaptó inicialmente frente a la pandemia por COVID-19 para dar respuesta al seguimiento ambulatorio de los pacientes con esta enfermedad, permitiendo así el seguimiento telefónico, realización de paraclínica y valoración por médico, permaneciendo el paciente en su domicilio. En junio de 2020 el programa fue ampliado, incluyendo a los pacientes pediátricos en esta modalidad de seguimiento. Desde entonces el programa se ha encargado de la coordinación de hisopados, control de resultados, seguimiento y valoración de los pacientes COVID-19 positivos pediátricos y pacientes pediátricos convivientes con familiares cursando dicha enfermedad.

Los objetivos del siguiente trabajo fueron:

Metodología

Se realizó un trabajo descriptivo, observacional, con los usuarios menores de 15 años que fueron asistidos por el programa de gestión de urgencias de pacientes sospechosos de COVID-19 en CASMU IAMPP entre el 14 de marzo de 2020 y el 30 de junio de 2021. Se incluyeron todos los niños y adolescentes seguidos por PGU, con confirmación etiológica, ya sea por PCR o test rápido de antígenos en el período descrito. Los datos fueron extraídos de las historias clínicas electrónicas del sistema informático de la institución, y se incluyeron las siguientes variables: edad (en 3 franjas: menores de 6 años, 6 a 11 años y mayores de 12), sexo, procedencia (Montevideo o Interior), síntomas (sí o no), cuáles y su duración. Para la investigación del nexo epidemiológico las variables a investigar fueron: contagio intrafamiliar (conviviente o no), en institución educativa, o extradomiciliario. Las variables cualitativas se describen en frecuencias absolutas y porcentajes; las cuantitativas como media o mediana, según el caso. El período de estudio se dividió en dos para su análisis estadístico: período I: del 14 de marzo al 31 de diciembre de 2020, y período II: del 1 de enero al 30 de junio de 2021. Para comparar ambos períodos, se utilizó EpiInfo 7.2.5.0 para el cálculo de pruebas de significancia estadística (chi cuadrado); se estableció una p <0,05 como estadísticamente significativa.

Se obtuvo la aprobación del proyecto por parte del Comité de Ética institucional.

Resultados

En el período de estudio se realizaron 114.253 test diagnósticos para SARS-CoV-2, en su mayoría PCR, aunque también se incluyeron test de antígenos rápidos positivos. De ellos, 11.715 fueron positivos (10,3%). Se realizó el seguimiento de 1.328 pacientes menores de 15 años (11,3% del total de positivos), lo cual representa 6% de los usuarios de ese grupo etario. Para el análisis de datos se excluyeron 59 niños a los cuales no se les pudo realizar seguimiento por falta de datos en la historia clínica electrónica e imposibilidad de comunicación con la familia. La distribución correspondiente a sexo, edad y procedencia se muestra en la (Tabla 1). La (Figura 1) muestra la distribución comparativa (en frecuencia absoluta) 2020-2021 de las tres franjas etarias establecidas. El nexo epidemiológico fue intrafamiliar en 1.011 niños, de los cuales 867 (85%) son convivientes (58 en el año 2020 y 809 en el año 2021) y 144 (14%) no convivientes (19 en el año 2020 y 125 en el 2021). El nexo fue en centros educativos en 136 casos (13%), 39 (29,5%) en 2020 y 97 (8,1%) en 2021. Se encontró nexo extradomiciliario en 55 niños (5%, 4 casos en 2020 y 51 en el 2021). El nexo fue desconocido en 67 casos (7%, 6 en el año 2020 y 60 en el 2021). En 59 niños no contamos con datos. La (Figura 2) muestra la distribución comparativa (en porcentaje) 2020-2021 de los distintos nexos epidemiológicos encontrados. Del total de pacientes analizados, 857 (64,5%) cursaron la enfermedad con síntomas; 66 niños en el año 2020 y 791 en 2021. Hubo 412 niños asintomáticos (60 en el 2020 y 352 en 2021). La (Figura 3) muestra la distribución comparativa (en porcentaje) 2020-2021 de sintomáticos y asintomáticos. Durante los 10 meses del año 2020 se registraron 132 niños y adolescentes positivos. De ellos, 35 menores de 6 años (26,5%) (uno de ellos menor al año), 63 (47,7%) de 6 a 11 años y 34 (25,7%) niños mayores de 12 años. De ellos 66 (50%) presentaron síntomas; de los cuales: 49 presentaron síntomas respiratorios altos (37,1%), 35 tuvieron fiebre (26,5%), 12 (9,1%) presentaron ageusia y/o anosmia, y 7 (5,3%) presentaron cefalea. 60 pacientes (45,4%) fueron asintomáticos. En 77 casos (58%) el nexo epidemiológico fue intrafamiliar. Seis pacientes quedaron sin registro en este periodo. En los 6 primeros meses de 2021 se registraron 1.196 niños y adolescentes positivos. De ellos, 306 (25%) son menores de 6 años (dos recién nacidos y 43 menores de 1 año), 545 (45%) tienen de 6 a 11 años y 345 (29%) son mayores de 12 años. De ellos 791 (66%) presentaron síntomas; de los cuales 500 (41,8%) tuvieron síntomas respiratorios altos, 355 (29,7%) presentaron fiebre, 103 (8,6%) presentaron ageusia y/o disgeusia y/o anosmia, y 212 (17,7%) cefalea. De este grupo, 352 (29%) fueron asintomáticos. En 934 casos (67%), el nexo epidemiológico fue intrafamiliar. No contamos con registro en 59 pacientes en este periodo. La (Figura 4) muestra la distribución comparativa (en frecuencia absoluta) 2020 - 2021 de los síntomas más frecuentes. En la (Figura 5) se observa la distribución de casos en el período de estudio y se señalan el inicio y la suspensión de las clases, el ingreso de la cepa γ (P1) y el inicio de la vacunación masiva. La (Tabla 2) muestra el n de cada síntoma y su porcentaje en 2020 y 2021. Solo tres niños fueron derivados al Servicio de Urgencia Pediátrica y/o requirieron ingreso hospitalario. No hubo ingreso a cuidados críticos ni fallecimientos. En cuanto al análisis estadístico comparativo, se obtuvo p estadísticamente significativa (<0,05) para la proporción de sintomáticos en el 2021 con respecto al 2020, siendo la cefalea el único síntoma con significancia estadística. En cuanto al nexo epidemiológico, la proporción del contagio intrafamiliar en 2021 y, dentro de éstos, los convivientes, tuvieron una p <0,05. La proporción de niños contagiados en centros educativos en 2021 tuvo un descenso estadísticamente significativo con respecto a los contagiados en 2020. En la (Tabla 2) y la (Tabla 3) se muestran los resultados del cálculo de chi cuadrado de distintas variables en los dos períodos de tiempo establecidos por el equipo de investigación.

Tabla 1: Distribución de sexo, franjas etarias y procedencia en la población (n: 1.328). 

Figura 1: Casos de COVID-19 según rango etario. Comparación 2020-2021 (FA). 

Figura 2: Distribución por nexo epidemiológico. Comparación 2020-2021 (%) 

Figura 3: Distribución de sintomáticos y asintomáticos. Comparación 2020-2021 (%). 

Figura 4: Distribución de síntomas. Comparación 2020-2021 (FA). 

Figura 5: Distribución de casos de COVID-19 (FA). 

Tabla 2: Resultados de cálculo de chi cuadrado para edades y síntomas. 

Tabla 3: Resultados de cálculo de chi cuadrado para nexo epidemiológico. 

Discusión

El rol de los niños en esta pandemia resultó, al inicio, casi tan elusivo como su probable origen en los murciélagos⁷. Con su acelerado desarrollo fueron llegando datos más detallados sobre la morbilidad pediátrica, lo que permite ahora una imagen más matizada. Al inicio, entre 1% a 2% de los casos eran niños y adolescentes. A diferencia de lo que sucede con otros virus respiratorios, los niños parecen tener un riesgo menor de infección que los adultos, aumentando la prevalencia con la edad, y la gran mayoría de las infecciones notificadas en niños son leves o asintomáticas, con pocas muertes infantiles atribuidas a COVID-19^13,14. Informes iniciales de China mostraron que sólo 0,6% de los niños con COVID-19 estaba críticamente enfermos. Swann y colaboradores publicaron una cohorte de 260 hospitales de Inglaterra, Escocia y Gales en la que el porcentaje de menores de 19 años que requirió ingreso hospitalario ascendió a 0,9%. De ellos, 18,4% requirió ingreso a un sector de cuidados críticos o intensivos¹⁵. En Uruguay, hasta el 7 de septiembre de 2021 56.579 niños habían cursado la enfermedad desde el inicio de la emergencia sanitaria (13 de marzo de 2020), lo que representa 14,7% del total de casos hasta esa fecha¹⁶. De ellos, 467 (0,8%) estuvieron internados¹¹, porcentaje similar al observado por Swann¹⁵. Además 70 (15% de los ingresados) requirieron cuidados intermedios e intensivos y tres niños fallecieron¹¹. En 2021 comenzaron a verse niños afectados por el síndrome inflamatorio sistémico que, en muchas ocasiones, requiere internación en cuidados moderados o intensivos¹³. En el presente trabajo se encontró un porcentaje de positividad global de 10,3%. Del total de positivos, 11,3% fueron menores de 15 años, guarismo muy próximo al nacional. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a franjas etarias ni en cuanto a sexo, si bien la franja mayoritaria fueron los escolares de 6 a 11 años. La bibliografía consultada muestra grandes diferencias regionales en cuanto a grupos etarios, no así por sexo. Los trabajos publicados varían en diseño, tamaños muestrales y etapa de la pandemia en que fueron realizados y se refieren, en su mayoría, a niños internados, pero el porcentaje de positividad, en general, aumenta con la edad^17-21. A fines de 2020 se registró el ingreso a nuestro país de una variante de preocupación (VOC, del inglés variant of concern) llamada inicialmente P1 y finalmente γ, con mutaciones de la estructura original del CoV en el RBD (receptor-binding domain), en el NTD (N-terminal domain) y en la proteína spike. Estos cambios determinan un aumento en la afinidad de la proteína spike al receptor (ACE2) mejorando el anclaje viral y su subsecuente ingreso a la célula huésped. La variante γ, así como otras variantes descritas, son relevantes debido a su potencial para causar aumento de la transmisibilidad o virulencia, reducción en la neutralización por anticuerpos obtenidos mediante la infección natural o la vacunación, habilidad para evadir la detección o un descenso en la efectividad de la terapéutica o de la vacunación^10,17,22,23. Aunque probablemente sean varios los factores que influyeron en el cambio del ritmo de la epidemia en nuestro país desde fines de 2020, la aparición de γ (y posteriormente de δ) marcó un aumento exponencial de los casos, internaciones, ingresos en cuidados críticos y decesos. El nexo epidemiológico estuvo dado por un conviviente en 85% de los casos. La tasa de ataque en el hogar oscila entre 18,8% a 53% según distintos trabajos. Es, sin dudas, el lugar más importante a la hora del contagio, ya que los contactos fuera del hogar tienen un riesgo 10 veces menor de infectarse. La edad, la ventilación y el número de convivientes son variables a tener en cuenta¹⁷. El aumento del porcentaje de contagios intrafamiliares entre 2020 (58,3%) y 2021 (78,1%) resultó estadísticamente significativo; a su vez, y dentro de éstos, también lo fue el aumento de contagios por convivientes, que pasó de 43,9% a 67,6%. Es muy probable que esto refleje la mayor contagiosidad de γ (el doble que la variante original), entre otros factores¹⁰. Un 13% se infectó en su centro educativo durante todo el período y la curva de contagios se mostró independiente de los sucesivos cierres y aperturas escolares. Al considerar el porcentaje de esta variable en cada período estudiado, hubo una caída desde 29,5% en 2020 a 8,1% en 2021, que resultó estadísticamente significativa (p <0,05). Esto es más que interesante y confirma una vez más el rol menor de las escuelas y liceos en esta pandemia^13,20. En esta serie, el porcentaje de niños sintomáticos fue 64,5% vs 35,5% asintomáticos. Dong y colaboradores reportan 4,4% de asintomáticos en una serie de casos de 2.135 pacientes en China al inicio de la pandemia. Graff y colaboradores encontraron 18% de infectados asintomáticos en un estudio retrospectivo que incluyó 454 niños y adolescentes en Colorado, EE.UU. de marzo a julio de 2020. Wang y colaboradores realizaron una revisión sistemática con metaanálisis final de 71 estudios incluyendo un total de 11.761 pacientes pediátricos de enero a octubre de 2020 de los cuales 21,1% fueron asintomáticos. King y colaboradores, quienes realizaron un trabajo en el primer nivel de atención comparable a éste al incluir el estudio de contactos asintomáticos, muestran un porcentaje casi idéntico al de esta serie (35,9%) en una cohorte de 2.463 niños de abril a septiembre de 2020 en Alberta, Canadá^24-27. Casi todos los niños sintomáticos presentaron una presentación leve a moderada y solo tres fueron derivados al Servicio de Urgencia Pediátrica y/o requirieron ingreso a sala de cuidados moderados. El 100% tuvo una buena evolución, sin complicaciones. Los síntomas más frecuentes fueron los respiratorios altos (41,3%), seguidos de la fiebre (29,4%) y la cefalea (16,5%). Un 9% presentó alteraciones del olfato y el gusto; los síntomas digestivos y las manifestaciones cutáneas también estuvieron presentes en porcentajes más bajos. Estos síntomas están reportados con frecuencias variables en todas las series revisadas^17-21,24-28. La proporción de sintomáticos tuvo un aumento estadísticamente significativo en 2021 (66%) con respecto a 2020 (50%); la cefalea fue el único síntoma que mostró también una p <0,05 al pasar de 5,3% en 2020 a 17,7% en 2021. La infección por la VOC γ demostró mayor carga viral en hisopados faríngeos así como también mayor severidad de los síntomas de la enfermedad, lo que puede explicar estos aumentos¹⁰. Como limitación de este estudio debe mencionarse un grupo de alrededor de 100 pacientes, menores de 2 años en 2020 en su mayoría, que no fueron incluidos pero a los que se realizó el seguimiento telefónico con diagnóstico de COVID-19 por nexo epidemiológico, sin mediar hisopado para confirmación etiológica. Dentro de las razones por las que no se realizó el estudio confirmatorio estuvieron la negativa de los padres y dificultades logísticas para la toma de muestras. Esto puede constituir un sesgo en este trabajo, sobre todo al considerar el grupo etario de niños menores a 6 años. Otras limitantes están relacionadas con el diseño metodológico retrospectivo (que dificulta obtener información necesaria para un análisis más exhaustivo) y que incluye solamente niños de un único centro asistencial privado. En nuestro país la campaña de vacunación masiva contra COVID-19 comenzó el 27 de febrero de 2021, iniciando en forma progresiva con diferentes grupos de riesgo²⁹. En el día 95 de la campaña (principios de junio) se produce un significativo punto de inflexión descendente en la curva de contagios³⁰ que también se refleja en nuestra serie (figura 5). A esto se suma el comienzo de la vacunación para adolescentes de entre 12 y 17 años el 9 de junio de 2021³¹.

Conclusiones

En 2021 se registró un aumento significativo del número de casos en usuarios menores de 15 años, probablemente debido a la aparición de la cepa γ (P1). No hubo diferencia entre sexos y en ambos períodos predominó en escolares, con aumento de la franja de menores de un año en 2021. La mayoría de los contagios fue intrafamiliar, sobre todo en 2021 (p <0,05). Los contagios en centros educativos tuvieron un descenso estadísticamente significativo. Los pacientes sintomáticos predominaron en 2021 (p <0,05) al igual que el síntoma cefalea (p <0,05).

El seguimiento de los pacientes fue exitoso.