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Introducción
La infección por el virus del papiloma humano (HPV) es la infección de transmisión sexual más frecuente a nivel mundial y la causa principal de cáncer de cuello de útero (CCU) y verrugas genitales. El HPV también se vincula a cáncer de vulva, vagina, ano, pene y orofaringe. A nivel mundial se estima una prevalencia de 530.000 casos de CCU y una mortalidad aproximada de 270.000 muertes anuales1. En Uruguay el CCU es el tercer cáncer más frecuente en mujeres, precedido del cáncer de mama y el colorrectal, y la cuarta causa de muerte por cáncer en mujeres, con una incidencia de 14,46% y una mortalidad de 5,33% entre 2009-20132.
Existen más de 200 serotipos de HPV. Alrededor de 40 afectan la zona genital, y se dividen en dos grupos: alto riesgo y bajo riesgo. Se describen 12 serotipos de HPV de alto riesgo para CCU en humanos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 591. Se puede afirmar que la infección por HPV de alto riesgo es una condición necesaria para CCU3. En un estudio realizado en Uruguay, Berois N y colaboradores1 describieron que el CCU estuvo vinculado en 73% al serotipo HPV 16, en 9,2% al serotipo 18, y en 7,4% al serotipo 45.
El uso del preservativo previene únicamente al 70% de las infecciones por HPV, dado que hay zonas no cubiertas por éste y debido también al mal uso del mismo. El cribado citológico constituye una técnica muy eficaz como prevención secundaria, que permite detectar tempranamente las lesiones producidas por el virus de HPV.
Uruguay cuenta desde 1994 con un Programa de Prevención del Cáncer de Cuello Uterino (PPCCU). Este programa ha sido responsable del desarrollo, implementación y control de la colpocitología oncológica en nuestro país. En 2012, el Ministerio de Salud (MSP) desarrolla el Plan Nacional de Prevención Integral del Cáncer de Cuello Uterino (PNPICCU). Este plan articula medidas de prevención, promoción de salud, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos en relación a este cáncer3-6.
La OMS estableció que la estrategia más eficaz para la prevención de CCU es la vacunación (como técnica de prevención primaria) combinada con el cribado citológico (técnica de prevención secundaria)7.
Actualmente existen tres tipos de vacunas aprobadas por la FDA que han demostrado ser seguras y eficaces para prevenir la infección contra HPV: vacuna bivalente (Cervarix ®), aprobada en 2009, compuesta por los serotipos 16 y 18 responsables del 70-80% de CCU; vacuna tetravalente (Gardasil ®) aprobada en 2006, compuesta por los serotipos 16, 18, 11 y 6, estos dos últimos causantes del 90% de las verrugas genitales, y vacuna nonavalente (Gardasil 9 ®), aprobada en 2015, compuesta por los serotipos 6, 11, 16, 18, 45, 52, 58, 31, 33 siendo estos cinco últimos serotipos también respon sables de CCU.
Para evaluar la eficacia también se ha tenido en cuenta la edad de las mujeres, y se logró concluir que el mayor beneficio de estas vacunas se da cuando se administra a mujeres jóvenes que aún no han iniciado las relaciones sexuales. Concomitantemente se evidenció una protección cruzada significativa frente a otras cepas del virus HPV no incluidas en la vacuna, como son la 31, 33, 45 y 52 para la bivalente, y la 31 en la tetravalente8.
Se ha dado seguimiento clínico por al menos ocho años a mujeres que han recibido las vacunas bi y tetravalente, corroborándose una eficacia superior al 95% para la prevención de lesiones cervicales precancerosas y verrugas genitales9,10.
Desde el año 2006 se implementó la vacunación contra HPV a nivel mundial y actualmente lleva una cobertura de 200 millones de dosis.
La vacunación también se recomendó para hombres en muchos países, en especial para grupos de riesgo, como hombres que tienen sexo con hombres y varones adolescentes a partir de los 11-12 años11-13.
En Uruguay, en el marco del Plan Nacional de prevención de CCU, se ofrece desde el 2013 la vacuna tetravalente de forma gratuita mediante indicación médica y consentimiento informado14. En 2015 pasó a ser una vacuna recomendada, sin indicación médica ni consentimiento informado, a todas las niñas de 12 años, y en 2017 se comenzó a administrar a niñas desde los 11 años. Actualmente se administran dos dosis de la vacuna tetravalente separadas por seis meses. A partir de los 15 años, y en las pacientes inmunocomprometidas, se administran tres dosis siguiendo un esquema de 0, 2 y 6 meses15.
Varias sociedades científicas y departamentos de la Academia vinculados a este tema dieron su apoyo a la vacunación y a la incorporación en el calendario vacunal de las adolescentes16,17.
A pesar de que hay evidencia científica que demuestra que la vacuna contra HPV es segura y eficaz, la cobertura en Uruguay sigue siendo baja. En el año 2015 fue de 42% en comparación con las vacunas incluidas en el certificado esquema de vacunación (CEV), las cuales en 2017 oscilaron entre 90% y 98%17.
En nuestro país, desde que se implementó la vacunación contra el HPV, hubo controversias y dudas, sobre todo acerca de la eficacia y seguridad de la misma, tanto de adolescentes y padres como del colectivo médico18.
En marzo de 2018 se comenzó la vacunación contra HPV en las escuelas del país para niñas de 11 años como una estrategia más para aumentar la cobertura. Al inicio generó incertidumbre por algunos grupos de padres y se intensificó la difusión de información errónea en redes sociales19-21. A pesar de esto, luego de la vacunación en las escuelas, se logró un aumento de la cobertura que llegó al 61%22.
En 2019 se incorporó la vacuna HPV tetravalente al esquema de vacunación tanto de mujeres como de varones adolescentes desde los 11 años de edad. Su administración continuó tanto en escuelas como en Centros de Vacunación23.
La opinión y la recomendación médica son un pilar importante para los padres y adolescentes a la hora de tomar la decisión de vacunarse o no24. Los pediatras son los médicos especialistas encargados de cuidar la salud de la población a la que está dirigida esta vacuna. Conocer si existen diferentes opiniones es fundamental en la búsqueda de estrategias para mejorar las coberturas de vacunación.
Objetivos
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, observacional, transversal mediante la aplicación de una encuesta anónima y autogestionada, elaborada por los autores del presente trabajo.
El estudio se llevó a cabo en Montevideo, en diferentes prestadores de salud del ámbito privado: CASMU y Casa de Galicia representando mutualistas; Hospital Británico a seguros privados y Hospital Militar al ámbito público. Las instituciones fueron elegidas por conveniencia, teniendo en cuenta los tiempos que requieren los trámites administrativos.
La encuesta se efectuó a los pediatras de las instituciones mencionadas, durante los meses de agosto y setiembre del año 2018. Dicha encuesta se realizó mediante la entrega de un consentimiento informado, junto al cuestionario, al inicio de la consulta, recogiéndose al finalizar la jornada.
Criterios de inclusión: los pediatras que trabajaron en policlínicas de primer nivel de atención, de las instituciones anteriormente mencionadas, durante los meses de agosto y setiembre de 2018, y que firmaron el consentimiento informado.
Criterios de exclusión: presencia de cualquier relación que genere conflictos de interés en relación a las vacunas contra HPV.
Se estudiaron variables cualitativas, medidas algunas en escala nominal y otras en escala ordinal, realizando la descripción de dichas variables.
Las variables que se estudiaron fueron las siguientes:
Pediatras: género, años de terminado el postgrado, lugares de trabajo. Vacuna HPV: tipo, calidad y fuentes de información que reciben los pediatras. Conocimiento sobre seguridad, eficacia, indicaciones y contraindicaciones.
Recomendación en la consulta. Tiempo necesario para dar información a los padres. Causas por las que no recomiendan la vacuna. Necesidad de información, material y cursos de capacitación por parte del Ministerio de Salud (MSP). Influencia de los pediatras frente a la opinión de los padres. (Encuesta Anexo 1).
Aspectos éticos
Se solicitó carta aval de las instituciones participantes.
Se presentó al Comité de Ética del Centro Hospitalario Pereira Rossell para su autorización.
El estudio fue observacional, descriptivo y se mantuvo un manejo confidencial de la información y el cumplimiento de las normas internacionales. La población en estudio fue encuestada en forma anónima, previo aval de la institución en la que se llevó a cabo la misma y bajo un consentimiento informada en los cuales se dejó constancia que los encuestados conocían la investigación en la cual participaron.
Se mantuvieron los criterios de veracidad, confidencialidad y seguridad de la información.
Resultados
De un total de 76 pediatras, que estaba previsto trabajaran en las instituciones en los meses seleccionados, se encuestaron 67 (88%), dos pediatras se negaron y siete quedaron excluidos, dado que se encontraban de licencia al momento de la recolección de datos; esto implica una pérdida del 12% de los posibles encuestados.
De los 67 encuestados, 61 pertenecían al género femenino, cinco al masculino y uno no respondió.
En cuanto a los lugares de trabajo, 56 trabajaban en otra institución distinta a la cual habían sido encuestados, perteneciendo cinco solamente al ámbito público, 31 únicamente al privado, 19 a ambos, y uno no respondió.
En lo que refiere a los años de finalizado el postgrado el 64,2% (n=43) tenía más de 10 años, 19,4% (n=13) entre 0 y 5 años, 15% (n=10) 5 a 10 años, 1,5% (n=1) no responde.
De los pediatras encuestados, 66 recomiendan la vacuna contra HPV y uno no lo hace. Dentro de los que la recomiendan, 63 lo hacen siempre, mientras que tres sólo lo hacen si los padres/adolescentes preguntan. En cuanto al pediatra que no la recomienda, no sabe si cuenta con la información necesaria sobre la vacuna, ni si existe evidencia científica suficiente, aunque cree que es una vacuna segura y eficaz y conoce las indicaciones y contraindicaciones. De los 67 pediatras encuestados, 46 requieren menos de 15 minutos para brindar suficiente información a padres y adolescentes sobre la vacuna y 21 requieren entre 15-30 minutos.
En la (Tabla 1) se muestran las fuentes a partir de las cuales los pediatras obtuvieron la información sobre la vacuna. Se pudo objetivar que 32 pediatras refirieron que obtienen información de dos lugares (por ejemplo: búsqueda propia y autoridades nacionales; sociedades científicas y autoridades nacionales), 14 de tres lugares (ejemplo búsqueda propia, autoridades nacionales y sociedades científicas uruguayas), y dos de las cuatro fuentes.
En la (Figura 1) se pueden observar distintos factores que inciden en la recomendación de la vacuna contra HPV, tales como la consideración de que exista evidencia científica suficiente para recomendarla, que cuenten con información necesaria y que sea una vacuna segura y eficaz. De los pediatras encuestados, 65 conoce las indicaciones y contraindicaciones de la vacuna.
Solo tres pediatras opinan que los pacientes tienen información adecuada sobre la vacuna y el restante (64) cree que no la tienen. En la (Figura 2) se muestra la opinión de los pediatras sobre la necesidad de que se les brinde cursos de capacitación acerca de vacunas no incluidas en el CEV, y si los mismos deberían ser obligatorios. Sesenta y cinco piensa que puede influir en la postura de los padres frente a la vacuna, un pediatra no responde y otro no piensa que pueda hacerlo. A su vez, 63 opinan que les gustaría contar con información oficial del MSP como por ejemplo folletos, a tres no les gustaría y uno no responde. En la (Tabla 2) se muestra un resumen de las respuestas de los pediatras.
Figura 2: Implementación de cursos de capacitación sobre la vacuna y la obligatoriedad de los mismos.
Discusión
De los pediatras encuestados, 66 de 67 recomiendan la vacuna contra HPV a sus pacientes. Si bien la mayoría lo hace siempre en la consulta y conoce las indicaciones y contraindicaciones de la vacuna; llama la atención que cuatro no la consideren segura y eficaz, tres la indiquen solo si les preguntan y otros no sepan contestar si existe evidencia científica suficiente, si conocen indicaciones y contraindicaciones o si tienen información necesaria.
Buscar información, seleccionar la evidencia y poder brindarla a los pacientes y sus familias es deber de los profesionales que asistimos niños y adolescentes, tanto para las vacunas como para el resto de las indicaciones médicas en todos los niveles de atención. Incorporar la indicación de las vacunas disponibles en nuestro país al control en salud, es fundamental para mantener la confianza en las mismas y evitar retrasos en los esquemas.
La cobertura vacunal contra HPV continúa siendo baja. Si la comparamos con otra vacuna que no está incluida en el CEV, como la vacuna contra influenza, se ve que esta ha tenido una cobertura de alrededor de 60% en el personal de salud y de entre 30%-35% en niños y adultos mayores. La cobertura nacional de las vacunas no incluidas en el CEV en Uruguay es pobre, lo cual constituye una problemática de salud, dado que las vacunas son una herramienta de prevención primaria que ha logrado prevenir e incluso erradicar enfermedades transmisibles17.
La baja confianza en las vacunas coincide, entre otros factores, con la existencia de grupos antivacunas a nivel mundial, constituyendo actualmente un problema de salud pública. Muchos de estos grupos surgen en 1998, cuando la revista The Lancet publica el artículo de Wakefield et al que refería dentro de los efectos adversos de la vacuna contra el sarampión, el desarrollo de trastornos del espectro autista. Este artículo fue refutado, pero se mantuvo la duda en la opinión pública25,26.
Los diferentes medios de comunicación que existen en la actualidad permiten la circulación de diferentes tipos de información sobre la eficacia y sobre todo sobre la seguridad de las diferentes vacunas, que muchas veces generan incertidumbre y preocupación.
Según el informe de Notificación de Efectos Adversos Supuestamente Atribuibles a la Vacunación e Inmunización (ESAVI) dependiente de la Dirección General de Salud del Ministerio de Salud Pública de Uruguay, en el año 2015, se reportaron ocho casos de efectos adversos por HPV como única implicada: tres fueron por reacciones locales, tres por fiebre, y dos casos reportados como graves: un caso de síncope y uno de síncope con convulsión. En 2016 se reportó un caso concluyente por HPV (adenopatía). En 2017 un caso reportado de síncope vasovagal. En 2018 se reportaron cinco casos pero no fueron concluyentes, y en 2019 se reportaron 14 casos, siete ESAVI (tres mareos y cuatro síncopes) ocurrieron en el marco de la campaña de vacunación en las escuelas, todos con excelente evolución y un caso de neuritis óptica, que tuvo buena respuesta al tratamiento glucocorticoideo y excelente evolución posterior27. A nivel internacional, la OMS constató en 2017 que los efectos adversos que más frecuentemente se presentaron fueron la reactogenicidad local y el dolor muscular generalizado, que por lo general fueron leves y bien tolerados. Asimismo, se han comunicado algunas reacciones alérgicas cuando los pacientes estaban sensibilizados a alguno de los componentes de la vacuna y síncopes en adolescentes y jóvenes luego de la administración de la misma27.
En un trabajo realizado en España en 2017 por Alonso, “Valoración mediante una encuesta de la negativa de la vacunación frente al HPV: motivos para no vacunar”, se demostró que uno de los motivos por los cuales los padres decidieron no vacunar a sus hijas era porque consideraban que existen otras medidas para prevenir el CCU, las cuales consideraban suficientes, como el cribado citológico y el uso de preservativo. Casi la mitad tenía rechazo absoluto a las vacunas. Se evaluó el asesoramiento que reciben los padres, los motivos por los que estos deciden no vacunar a sus hijos y el nivel educativo de los progenitores. La mayoría de los padres tenían estudios universitarios.
Los motivos referidos fueron la presencia de mercurio en las vacunas y el desarrollo de autismo, la presencia de aluminio u otros conservantes en ellas, la alteración que podrían generar en el sistema inmune, miedo a la anafilaxia o desarrollo de enfermedades neurológicas. Cuando analizaron las fuentes utilizadas para informarse, se encuentran coincidencias con nuestro trabajo, dado que gran parte de los pediatras de nuestro medio coincide en que los pacientes no cuentan con información adecuada acerca de la vacuna, y en dicha investigación se encontró que las fuentes de información fueron páginas web, redes sociales, amigos, y asociaciones de padres en su mayoría24.
En un estudio realizado en el Hospital de Clínicas en 2017, se analizó la postura de los médicos frente a vacunas no incluidas en el CEV; de los resultados se desprende que los médicos encuestados las recomendaban a sus pacientes. Este estudio destacó que la recomendación médica es el factor más importante para los pacientes en la toma de decisión de vacunarse. Se concluyó que la principal causa por la cual no recomiendan las vacunas no sistemáticas es el conocimiento erróneo de las indicaciones y contraindicaciones de estas28.
En Beirut, en 2018, un trabajo mediante encuestas a 228 médicos de diversas especialidades sobre la indicación de la vacuna de HPV, mostró que los médicos que tenían scores más altos en conocimiento sobre HPV recomendaban la vacuna en mayores oportunidades que aquellos con menores conocimientos sobre el virus. Una de las mayores deficiencias que encontraron sobre generalidades de HPV fue el desconocimiento de que los condones no ofrecen suficiente protección para prevenir la infección29.
En nuestro estudio, si bien 58 de los 67 pediatras encuestados consideraron que tenían información necesaria sobre la vacuna HPV, un número similar refirió que sería necesario contar con cursos de capacitación a pediatras sobre vacunas fuera del CEV, aunque la mitad consideró que esos cursos no deberían ser obligatorios.
Estos datos podrían estar mostrando una confianza de los pediatras hacia las autoridades sanitarias nacionales que respalden sus conocimientos y búsquedas de información, o tal vez, otro argumento para dar al usuario que ayude a su convencimiento.
En cuanto a las respuestas del pediatra que no recomienda la vacuna contra HPV, pero la considera segura y eficaz, demuestran una ambigüedad que puede generar desconfianza en sus pacientes, no sólo a ésta sino a otras vacunas.
Casi todos los pediatras refieren que los padres o tutores no tienen suficiente información sobre la vacuna, pero muchos destacan tener poco tiempo en la consulta para dar información. Este es un aspecto muy relevante ya que reconocen la necesidad de tiempo en la consulta para dar información y lograr adherencia. Sin embargo, 65 de los 67 piensa que puede influir en la postura de los padres frente a la vacuna. Ese vínculo de confianza hacia el médico de referencia, es la condición indispensable para administrar el tiempo según la necesidad de cada paciente, y así lograr la educación en diferentes consultas.
Una debilidad de nuestro estudio es no haber contado con una muestra mayor de los pediatras de Montevideo, que pudiera aportar resultados representativos.
Se necesita profundizar en estos y otros aspectos que influyen negativamente en la decisión de los adolescentes y sus tutores, determinando una baja cobertura de vacunación.
Conclusiones
Los pediatras encuestados recomiendan la vacuna contra el HPV en sus consultas; refieren que los pacientes no tienen suficiente información y consideran que ellos pueden influir en la postura de los padres. Sin embargo, algunas respuestas de la encuesta demuestran falta de tiempo en la consulta, necesidad de cursos de capacitación e inseguridad. La confianza en el médico y la necesidad de información son dos variables fundamentales sobre las que tenemos que seguir trabajando. Esta encuesta muestra la opinión de algunos pediatras que trabajan en algunos prestadores de salud sobre la vacuna del HPV. Son necesarios otros estudios más numerosos, incluyendo otros departamentos del país y con otros diseños que ayuden a profundizar en las causas y consecuencias que genera la recomendación de las vacunas por el colectivo médico.
