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Archivos de Pediatría del Uruguay

Print version ISSN 0004-0584On-line version ISSN 1688-1249

Arch. Pediatr. Urug. vol.91  supl.1 Montevideo Dec. 2020  Epub Dec 01, 2020

http://dx.doi.org/10.31134/ap.91.s1.1 

Pautas

Oxigenoterapia

Oxygen therapy

Terapia de oxigênio

1Prof. Clínica Pediátrica. . Facultad de Medicina. UDELAR.

2Prof. Agdo. Clínica Pediátrica. . Facultad de Medicina. UDELAR.

3Prof. Clínica Pediátrica. . Facultad de Medicina. UDELAR.

4Prof. Unidad Cuidados Intensivo de Niños. Facultad de Medicina. UDELAR.

5Prof. Clínica Pediátrica. . Facultad de Medicina. UDELAR.

6Prof. Agda. Clínica Pediátrica. . Facultad de Medicina. UDELAR.

7Prof. Adj. Medicina Familiar. Facultad de Medicina. UDELAR.

8Adj. Dirección HP-CHPR. ASSE.

9Coordinadora Plan Invierno. . HP-CHPR. ASSE.

10Supervisora Área UCIN. . HP-CHPR. ASSE.

11Depto. Enfermería. HP-CHPR. ASSE.

12Lic. Enf. Depto. Enfermería. HP-CHPR. ASSE.

13 Prof. Adj. Cátedra Pediatría Intensiva de Niños. Facultad de Medicina. UDELAR.

14Asistente Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. UDELAR

15Supervisora CREA. HP-CHPR. ASSE.

16Supervisora CREA. HP-CHPR. ASSE.

17Asistente Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. UDELAR.

18Lic. Enf. Comité Infección Intrahospitalaria. HP-CHPR. ASSE.

19Prof. Agda. Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. UDELAR.

20Adj. Dirección General CHPR. ASSE.

21Médico. Depto. Patología Clínica. HP-CHPR. ASSE.

22Médico. Depto. Patología Clínica. HP-CHPR. ASSE.

Introducción

Oxigenoterapia es el uso terapéutico de oxígeno (O2) en concentraciones mayores a la del aire ambiental (21%), para prevenir y tratar la hipoxia, y asegurar las necesidades metabólicas del organismo. La necesidad de oxigenoterapia se determina por la presencia de una inadecuada presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2), que se correlaciona con baja saturación de oxígeno de la hemoglobina. Se administra O2 cuando la PaO2 en sangre arterial es menor de 60 mmHg, o cuando la saturación de hemoglobina en sangre periférica es menor de 93%-95%1.

Para lograr una adecuada entrega de O2 a los tejidos se requiere:

  • - Adecuado intercambio de gases a nivel pulmonar.

  • - Flujo sanguíneo pulmonar uniforme y suficiente.

  • - Suficiente concentración de hemoglobina en sangre.

Objetivos del tratamiento1-3

  • - Mejorar la oxigenación.

  • - Disminuir o prevenir la hipoxemia.

  • - Prevenir o corregir la hipoxia.

Definiciones1-3

  • - Fracción inspirada de O 2 (FiO 2 ): porcentaje de O2 disuelto en el aire inspirado.

  • - Hipoxemia: disminución del O2 disuelto en sangre arterial.

  • - Hipoxia: disminución del suministro de O2 a los tejidos.

  • - Ventilación alveolar: renovación periódica del gas alveolar a través del movimiento de gases desde la atmósfera a los alvéolos, y viceversa.

  • - Difusión: mecanismo por el cual el O2 y el anhídrido carbónico (CO2) pasan a través de las membranas alvéolo-capilares.

  • - Perfusión pulmonar: flujo sanguíneo a nivel del capilar pulmonar, que debe ser adecuado en volumen, y distribuido uniformemente en todos los alvéolos ventilados. La eficacia del intercambio gaseoso depende de una adecuada relación entre ventilación y perfusión.

Dispositivos para la administración de oxígeno1-3

El O2 se puede administrar mediante diferentes dispositivos, dependiendo de la FiO2 necesaria y de la condición clínica del niño. Estos pueden clasificarse en sistemas de bajo y alto flujo (Figura 1).

Figura 1: Dispositivos para la administración de oxígeno. 

Sistemas de bajo flujo

El O2 administrado se mezcla con el aire inspirado y como resultado se obtiene una FiO2 variable, que depende del dispositivo utilizado y del volumen de aire inspirado. Es el sistema de elección si el patrón respiratorio es estable.

Dentro de los sistemas de bajo flujo se encuentran:

  • Cánula nasal.

  • Máscara de flujo libre.

  • Máscara con reservorio sin válvulas colocadas.

Sistemas de alto flujo

Estos sistemas aportan mezclas preestablecidas de gas, con FiO2 altas o bajas. Algunos (máscara de Vénturi, máscara con reservorio y Hood) utilizan el sistema Vénturi, con base en el principio de Bernuolli, por el cual el equipo mezcla en forma estandarizada el O2 con aire proveniente del ambiente a través de orificios de diferente diámetro. Otros (catéter nasal de alto flujo) logran la mezcla a través de un mezclador. Se suministra al paciente una FiO2 conocida.

Son sistemas de alto flujo:

  • - Máscara de Vénturi o de flujo controlado.

  • - Máscara con reservorio con válvulas.

  • - Catéter nasal de alto flujo (CNAF).

Cánula nasal. De silicona o plástico, consta de una tubuladura, con una zona central con dos tutores, que se colocan en las narinas. Permite administrar una FiO2 cercana a 24% con O2 a 1 l/min, y a 28% con O2 a 2 l/min. La FiO2 exacta que permite este dispositivo depende, además, del patrón respiratorio. No se recomienda utilizar flujos de O2 mayores a 2 l/min en niños, porque pueden producir daño de la mucosa naso-faríngea. En estos casos debe utilizarse un frasco humificador.

Máscara de flujo libre. Puede suministrar una FiO2 de 0,35 a 0,50 (35% a 50% de O2), con flujos de 5 a 10 litros por minuto. Es necesario mantener un flujo mínimo de 5 litros por minuto, para evitar la reinhalación del CO2, secundaria a la acumulación de aire espirado en la máscara. Debe utilizarse siempre con humidificación, mediante frasco lavador.

Máscara de flujo controlado o Vénturi. Proporciona una FiO2 estable y conocida, ya que permite la mezcla de aire con O2 en forma controlada. Proporciona una FiO2 constante (24%, 28%, 32%) con flujos predeterminados de O2. Se utiliza de preferencia en pacientes que retienen CO2, en quienes concentraciones altas de O2 pueden determinar hipoventilación.

Máscara con reservorio. Permite una FiO2 entre 55 y 70%, si se utiliza sin válvulas, y entre 70 y 100%, con válvulas (es decir, sin reinhalación). Su uso debe ser por períodos breves de tiempo, debido a que el O2 a altas concentraciones es tóxico a nivel pulmonar.

Catéter nasal de alto flujo. Logra, a través de la humidificación y calentamiento de una mezcla de oxígeno y aire, flujos elevados (hasta 50 l/min), con buena tolerancia por parte del paciente. Permite, con un mezclador de aire y oxígeno, aportar una FiO2 conocida, que puede ir desde 21% hasta 100%, según necesidad. Sus mecanismos de acción son entre otros: lavado del espacio muerto naso-faríngeo, disminución de la resistencia inspiratoria, mejoría de la complacencia y elasticidad pulmonar, reducción del trabajo metabólico y generación de cierto grado de presión de distención (este es variable, impredecible y no regulable).

En la mayoría de las situaciones en las que se requiere soporte respiratorio, se prefiere la utilización de catéteres nasales, de bajo o alto flujo, de acuerdo a la situación clínica4,5.

Ventajas de los catéteres nasales:

  • - Fáciles de usar.

  • - No interfieren con la alimentación.

  • - Permiten mantener la administración de medicación por vía oral o inhalatoria.

  • Desventajas de los catéteres nasales:

  • - Lesiones de apoyo en la mucosa nasal o en los sitios de fijación, en la cara.

  • - Distensión gástrica.

  • - Regurgitación.

Monitorización de la oxigenoterapia

El O2 es un medicamento y como tal, debe ser administrado con indicación y en dosis correcta, para evitar complicaciones. Su uso debe ser monitorizado. Esta monitorización se puede realizar mediante dos procedimientos: la gasometría arterial (método invasivo) y la oximetría de pulso (método no invasivo).

Oximetría de pulso (Figura 2)

Figura 2: Oximetría de pulso. 

Método no invasivo de monitorización, que permite detectar hipoxemia. Emite luz en dos longitudes de onda, la hemoglobina absorbe la luz y la transmite a un detector. El fotodetector mide la cantidad de luz que atraviesa los tejidos, y con la ayuda de un microprocesador se calcula el porcentaje de hemoglobina saturada (saturación de O2).

Ventajas de la oximetría de pulso:

  • - No invasiva, permite una monitorización continua.

  • - Disminuye el número de muestras arteriales.

  • - Método sencillo, barato, de fácil acceso.

  • - Fiable para valores entre 80% a 100%.

Desventajas de la oximetría de pulso:

  • - No valora la ventilación.

  • - La saturación no se afecta hasta que la PaO2 cae por debajo de 60 mm Hg.

  • - Medición falsa en presencia de metahemoglobina o carboxihemoglobina, o ante cifras altas de bilirrubina.

  • - Puede haber errores en la medición causados por mala perfusión periférica, movimientos excesivos del niño, luz ambiental intensa, interferencias con otros aparatos eléctricos.

Técnica:

  • - Tranquilizar al niño.

  • - Utilizar el sensor de tamaño adecuado a la edad.

  • - Verificar que la piel esté cálida y seca.

  • - Lograr una curva uniforme y estable, verificando que la frecuencia cardíaca que indica el saturómetro concuerde con la que tiene el niño.

  • - Debe mantenerse una saturación de O2 entre 93% y 95%, con la menor FiO2 posible. Para suspender la oxigenoterapia, es necesario disminuir gradualmente la FiO2 aportada, evitando la suspensión de O2 en forma brusca. Cuando un paciente está recibiendo oxigenoterapia, no debe interrumpirse este tratamiento en ningún momento (ni para realización de exámenes, ni para alimentarse o trasladarse). Para los traslados es necesario contar con balón de oxígeno.

Gasometría

Permite conocer el estado de los gases y el equilibrio ácido-base en sangre. Puede realizarse de sangre venosa o arterial. La gasometría venosa permite evaluar al niño con insuficiencia respiratoria mediante la valoración del pH y la pCO26. Los valores normales de la gasometría arterial y venosa se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1: Valores normales de gasometría arterial y venosa 

Si se dispone de datos confiables de saturación, no es necesaria la punción arterial, que es muy dolorosa y puede complicarse con lesión arterial. Si se consideran indispensables los valores gasométricos arteriales, solo puede puncionarse las arterias radial y pedia.

Bibliografía:

1. De Leonardis D, Prego J, Bello O. Insuficiencia respiratoria aguda. En: Bello O, Sehabiague G, De Leonardis D. Pediatría: urgencias y emergencias. 3 ed. Montevideo: Bibliomédica, 2009. [ Links ]

2. García T. Oxigenoterapia. En: Casado Flores J. Urgencias y tratamiento del niño grave. 2 ed. Barcelona: Océano, 2007. [ Links ]

3. González H. Oxigenoterapia. En: Macri C, Teper A. Enfermedades respiratorias pediátricas. México: McGraw- Hill Interamericana, 2003. [ Links ]

4. Haq I, Gopalakaje S, Fenton A, McKean M, O´Brien C, Brodlie M. The evidence for high flow nasal cannula devices in infants. Paediatr Respir Rev 2014; 15(2):124-34. [ Links ]

5. Patiño J. Gases sanguíneos, fisiología de la respiración e insuficiencia respiratoria aguda. 7 ed. Bogotá: Panamericana, 2005. [ Links ]

6. Pilar J, López Y. Oxigenoterapia de alto flujo. An Pediatr Contin 2014; 12(1):25-9. [ Links ]

Nota: Catalina Pírez, Gabriel Peluffo, Gustavo Giachetto, Amanda Menchaca, Walter Pérez, Héctor Telechea, Fabiana Morosini, Rosario Taboada: Médico Pediatra. Catalina Pírez: Integrante Depto. Pediatría y Especialidades. ASSE. Karina Machado: Médico Pediatra Coordinadora Asistencial Depto. Pediatría y Especialidades. Natalia Cristoforone: Médico. Especialista Medicina Familiar. Directora HP. CHPR. Mariela Alamilla, Victoria Acosta, Mabel Bruneto, Bárbara Toscano: Licenciada Enfermería Héctor Telechea: Médico Pediatra. UCIN. María Assandri: Unidad Gestión de camas. HP. CHPR. Bárbara Toscano: Unidad Capacitación. HP. CHPR. Eduardo Rompani, Martín Notejane: Médico Pediatra CREA. HP. CHPR. ASSE. Mónica Pujadas: Médico. Pediatra. Comité Infección Intrahospitalaria. HP. CHPR. ASSE. Pedro Cladera: Médico. Especialista Patología Clínica. Ex Jefe Depto. Patología Clínica. HP. CHPR. ASSE. Gabriela Algorta, Adriana Varela: Médico, Laboratorio Microbiología.

Nota: Colaboradores que suministraron información para este manuscrito: Clínicas Pediátricas. Dpto Pediatría. Facultad de Medicina. UDELAR. Elizabeth Assandri. Médico. Pediatra. Prof. Adj. Clínica Pediátrica. Depto. Pediatría. Facultad de Medicina. UDELAR. 0000-0001-5071-9062 Federica Badía. Médico. Pediatra. Prof. Adj. Clínica Pediátrica. Depto. Pediatría. Facultad de Medicina. UDELAR. 0000-0003-1434-6048 Nancy de Olivera. Médico. Pediatra. Prof. Adj. Clínica Pediátrica. Depto. Pediatría. Facultad de Medicina. UDELAR. 0000-0001-7682-7109 Margarita Halty. Ex Prof. Adj. Clínica Pediátrica. Depto. Pediatría. Facultad de Medicina. UDELAR. 0000-0003-0316-9269 Soledad Pandolfo. Prof. Adj. Clínica Pediátrica. Depto. Pediatría. Facultad de Medicina. UDELAR. 0000-0003-1933-2198 Lorena Pardo. Prof. Adj. Clínica Pediátrica. Depto. Pediatría. Facultad de Medicina. UDELAR. 0000-0002-4827-5893 Martín Vázquez. Prof. Adj. Clínica Pediátrica. Depto. Pediatría. Facultad de Medicina. UDELAR. 0000-0002-7916-167X Alejandra Vomero. Prof. Adj. Clínica Pediátrica. Depto. Pediatría. Facultad de Medicina. UDELAR. 0000-0002-4796-2624 Cristina Zabala. Prof. Adj. Clínica Pediátrica. Depto. Pediatría. Facultad de Medicina. UDELAR. 0000-0003-3413-7083 Carmina Alcaraz. Lic. Registros Médicos. Jefa Dirección Registros Médicos. HP. CHPR. ASSE. 0000-0002-7239-8826

Nota: Todos los autores declaran haber colaborado en forma significativa.

Nota: Este trabajo ha sido aprobado unánimemente por el Comité Editorial.

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