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Introducción
El herpes zóster (HZ) es una infección neurocutánea causada por la reactivación del virus varicela zóster (VVZ) desde los ganglios sensitivos cuando la inmunidad mediada por células disminuye por debajo de un nivel crítico1-4. Se manifiesta en forma de lesiones vesiculosas que se agrupan en uno, o, con menos frecuencia, en dos dermatomas adyacentes, y en niños es inusual que se asocie a dolor localizado, hiperestesia, prurito, febrícula u otras complicaciones. El exantema suele ser leve, con lesiones nuevas que van apareciendo durante unos días, y los síntomas de neuritis aguda son mínimos y suele resolverse por completo en una a dos semanas2.
El VVZ es un virus herpes humano neurotrópico que causa infecciones primarias, latentes y recidivantes. La primoinfección se manifiesta como varicela y conduce al establecimiento de una infección latente de por vida en las neuronas de los ganglios sensitivos5-7. En contraste con la primoinfección, que suele ocurrir con más frecuencia en la infancia, el HZ es más frecuente en adultos mayores de 50 años e inmunodeprimidos8-11. La incidencia de HZ en menores de 19 años, antes de la introducción de la vacuna contra VVZ, variaba entre 13 a 220 casos por 100.000 habitantes6.
Para realizar el diagnóstico de esta entidad es necesario determinar la exposición previa del paciente al VVZ, ya sea por la infección a partir del virus nativo o a partir de la vacunación. La literatura refiere que niños que adquirieron infección por VVZ intraútero podrían presentar HZ en los primeros años de vida, sin haber tenido contacto con el virus en el período posnatal12).
Con el objetivo de disminuir los niveles de primoinfección por VVZ, se incorpora, en 1999, en el certificado esquema de vacunación (CEV) de Uruguay la vacuna antivaricelosa, con esquema de dosis única al año de vida, agregando una segunda dosis a los 5 años en 2014, para aumentar la eficacia en prevenir cualquier tipo de infección. La estrategia de dos dosis ofrece la posibilidad de alcanzar mayores niveles de protección con un menor número de adultos susceptibles, reducción de los casos de recurrencia de varicela en vacunados, y de brotes de niños en edad escolar13,14.
La vacuna disponible en Uruguay está compuesta por un producto liofilizado de varicela viva atenuada cepa OKA, más un estabilizador y solvente. Desde la incorporación de esta vacuna en el CEV, se observó una franca reducción en la incidencia de casos notificados de varicela, pasando de cifras cercanas a 100 cada 100.000 habitantes en la era prevacunal, a 20 cada 100.000 en el año 2009. Según datos proporcionados por el Ministerio de Salud Pública (MSP), en 2018 la cobertura de vacunación fue de 97% para la primera dosis*.
* Datos proporcionados por la División de Epidemiologia del Ministerio de Salud Pública, Uruguay.
Existen a nivel nacional publicaciones respecto a primoinfección por VVZ; sin embargo, no se encontraron investigaciones respecto a infección por HZ en la edad pediátrica. Caracterizar este motivo de hospitalización puede aportar datos epidemiológicos y clínicos que permitan mejorar las prácticas asistenciales13,15.
Objetivo
Describir las características epidemiológicas, clínicas y evolutivas de los niños hospitalizados por HZ en el Hospital Pediátrico, Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR), entre los años 2008 y 2019.
Material y método
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo mediante revisión de historias clínicas de los pacientes ingresados en el HP-CHPR entre el 1/1/2008 al 31/12/2019.
Se incluyeron todos los niños y adolescentes menores de 15 años hospitalizados con diagnóstico de HZ en salas de cuidados moderados del HP-CHPR. No se pudo acceder a los pacientes hospitalizados en el Servicio de Hemato-Oncología debido a que este cuenta con un sistema de registro de historias clínicas diferente al utilizado por los otros sectores de cuidados moderados del HP-CHPR. Este motivo impidió identificar en forma retrospectiva si hubo en ese sector niños hospitalizados por HZ en los 12 años analizados.
De los niños incluidos se analizó: edad, sexo, inmunocompromiso, vacunación antivaricelosa, comorbilidades, presentación clínica, estudios complementarios, tratamientos, evolución (días de hospitalización, complicaciones, fallecimiento) y reingreso hospitalario.
A propósito de este estudio se utilizaron las siguientes definiciones operativas.
Enfermedad por HZ: infección neurocutánea causada por la reactivación VVZ desde los ganglios sensitivos.
Caso de HZ: todo paciente que tuviera rash vesicular unilateral con distribución en uno o más dermatomas, acompañado o no por síntomas extracutáneos, diagnosticado por un médico.
El estado de inmunodepresión de los niños portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se categorizó utilizando la clasificación clínico-inmunológica propuesta por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos para niños menores de 13 años16.
Los datos se obtuvieron de las historias clínicas en formato papel y electrónico. Se utilizó un formulario estandarizado para la recolección de datos.
Análisis estadístico: las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas, las variables cuantitativas en medidas de tendencia central y su rango.
Consideraciones éticas: se solicitó consentimiento informado telefónico a los padres o cuidadores de los niños y adolescentes participantes. Los datos de los usuarios se manejaron con total anonimato, salvaguardando la confidencialidad y el secreto médico. Se contó con la aprobación de la Dirección y del Comité de Ética en Investigación de la institución.
Resultados
Se hospitalizaron 13 niños con diagnóstico de HZ, correspondiendo al 0,01% de las hospitalizaciones en el período de estudio*.
* Dato proporcionado por el Departamento de Registros Médicos de la institución.
La mediana de edad al ingreso fue 10 años (rango 1-14), 8 de sexo femenino.
Presentaban antecedentes de inmunodepresión secundaria cuatro niños, tres infectados con VIH y uno recibiendo tratamiento con metrotexate y mercaptopurina por leucemia linfoblástica tipo B. Los tres pacientes infectados con VIH fueron diagnosticados previamente a la internación por HZ. De ellos, dos adquirieron la enfermedad por transmisión vertical y el tercero por vía sexual, el año anterior al ingreso. En cuanto a la etapa de la enfermedad en la que se encontraban al momento del ingreso, dos presentaban inmunodepresión moderada, el tercero inmunodepresión severa. Este último no se encontraba en seguimiento por rechazo a los tratamientos. En los primeros, teniendo en cuenta la clasificación del VIH según los síntomas, el diagnóstico de HZ los hizo pasar de una etapa de levemente sintomático a moderadamente sintomático.
La mediana de edad de los niños con HZ e inmunocompromiso fue de 10,5 años en comparación con los 9 años de los niños inmunocompetentes.
Con respecto al antecedente de inmunización previa contra VVZ, la mediana de tiempo transcurrida entre la primera dosis de la vacuna y la aparición de HZ fue de 9 años (1 mes-13 años). Solo dos niños recibieron las dos dosis de la vacuna antivaricelosa.
Se encontró registro en la historia clínica del antecedente de varicela en dos niños. Ninguna madre tuvo varicela en el embarazo.
En la (Tabla 1) se presentan las principales características epidemiológicas, clínicas y evolutivas de los niños incluidos.
Tabla 1: Características epidemiológicas, clínicas y evolutivas de los niños hospitalizados por herpes zóster en un centro de referencia de Uruguay (N=13).
No se encontró en los registros retrospectivos el motivo que llevó al ingreso de la enfermedad por HZ.
Todos los niños presentaron exantema vesicular asociado a prurito, siendo la topografía más frecuente las extremidades en 6/13 casos, seguida de la localización a nivel torácico en 4/13 y oftálmico en 3/13. No se encontró registro en ninguna de las historias clínicas de la localización por dermatoma. No se registraron casos de diseminación visceral. El principal síntoma extracutáneo acompañante fue el dolor en 11 niños.
Se solicitaron estudios complementarios de laboratorio a 12/13 niños. Los principales estudios solicitados fueron hemograma, proteína c reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), exudados de lesiones de piel. Se encontró hiperleucocitosis > 15.000/mm3 en un caso, que se dio en el contexto de sobreinfección bacteriana de piel y tejidos blandos. En ninguno de los casos se solicitaron técnicas específicas para confirmar el diagnóstico de HZ. En cinco casos se solicitó prueba específica para detección de VIH, siendo no reactivo en todos ellos.
Recibieron tratamiento antiviral sistémico con aciclovir o valaciclovir 11/13 pacientes. Se utilizó la vía oral como única vía de administración en tres de ellos, en el resto la vía de administración inicial fue la endovenosa, decalando luego a la oral.
En tres niños se asoció tratamiento antiviral tópico, coincidiendo estos casos con la topografía del HZ a nivel oftálmico. La dosis y duración del tratamiento registrada fue variable, siendo la mediana de duración de tratamiento 7 días (4-15).
Presentaron complicaciones en la evolución 6/13, siendo en todos los casos sobreinfecciones cutáneas bacterianas, a forma de impétigo costroso localizado. Desarrollaron germen en el cultivo de la lesión dos niños, correspondiendo ambos casos a Staphylococcus aureus meticilino sensible.
La mediana de días de internación fue 6 (1-34). Las internaciones más prolongadas se observaron en pacientes inmunodeprimidos, con una mediana de 8,5 días (5-34) en comparación con 4 días (1-9) en pacientes inmunocompetentes. En la (Tabla 2) se comparan las características de los niños incluidos según el estado inmunitario.
Tabla 2: Características de los niños hospitalizados por herpes zóster según estado inmunitario (N=13).
No se registraron reingresos hospitalarios por HZ, ni se reportaron fallecimientos durante el período de estudio.
Discusión
Por primera vez en Uruguay se presenta una serie que describe las características de los niños hospitalizados por HZ. Si bien se trata de un número pequeños de casos, su caracterización y abordaje terapéutico merece un análisis específico.
La literatura refiere que la aparición de esta afección en niños inmunocompetentes y sin antecedentes personales de varicela es poco frecuente. Se supone que la reactivación de una primoinfección por VVZ es consecuencia de la disminución de la inmunidad relacionada con la edad en los adultos mayores o debida a una afección de salud que disminuye la función inmunitaria, como en el caso de las personas inmunocomprometidas14.
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de HZ se encuentra la inmunodeficiencia mediada por células, incluyendo la causada por fármacos (corticoesteroides, inmunosupresores, quimioterapia, entre otros), radioterapia, VIH o neoplasias1-4,9. La enfermedad varicelosa severa, así como el HZ diseminado, son más frecuentes en niños con defectos en los linfocitos T, congénitos o adquiridos, que en aquellos con anormalidades en los linfocitos B12,17-19. En esta serie no fue posible evaluar la prevalencia de HZ en los niños inmunodeprimidos portadores de patologías neoplásicas hospitalizados en el Servicio de Hemato-Oncología, siendo fundamental esta población para valorar la verdadera incidencia de la enfermedad por HZ.
El HZ puede ser causado por VVZ salvaje o vacunal. Está descrito que los virus atenuados de la vacuna VZ pueden establecer una infección latente y reactivarse como HZ5. La contribución de la vacunación en la incidencia de la enfermedad no es del todo conocida, así como el tiempo transcurrido entre la vacunación y la aparición de ésta. Las vacunas vivas atenuadas generalmente proporcionan una inmunidad más robusta que las vacunas que contienen virus inactivados, pero en raras ocasiones pueden transmitir el virus de la vacuna. En una revisión reciente se sugiere que las personas sanas y vacunadas tienen un riesgo mínimo de transmitir el virus de la vacuna a los contactos, particularmente si el receptor de la vacuna no presenta erupción cutánea14. En esta serie, en nueve de los casos se registró el antecedente de vacunación sin haber padecido la enfermedad. Esto puede corresponderse con una reactivación a partir de una cepa vacunal o de una infección subclínica previa. La genotipificación puede distinguir entre la cepa salvaje y vacunal; sin embargo, dado que ésta no se requiere para el manejo clínico, no se realiza en la práctica habitual17.
Por otro lado, en dos de los casos no se objetivó el antecedente de varicela ni de vacunación. Estos niños posiblemente pudieron tener manifestaciones clínicas de varicela que pasaron desapercibidas o no diagnosticadas, algo frecuente en la era actual posvacunal donde el diagnóstico de VVZ representa un enorme desafío, siendo su presentación leve o atípica2,17.
Respecto a la presentación clínica, los 13 casos se expresaron con exantema vesicular asociado a prurito, a predominio de los miembros o extremidades. El dolor de tipo radicular o neuropático concomitante a la erupción vesicular fue la manifestación extracutánea más frecuentemente registrada, en contraposición a lo descrito en la literatura1,5,9,10,20,21.
El diagnóstico de HZ es clínico y no requiere de la solicitud de estudios complementarios. Si bien su aporte no es significativo para la toma de conductas terapéuticas y debe reservarse para pacientes con factores de riesgo de HZ grave, en esta serie se evidenció un alto nivel de solicitud de estudios de laboratorio. Dadas las características del estudio, no fue posible evaluar los motivos de dichas solicitudes2-5,9,10.
El tratamiento con antivirales es controvertido en niños inmunocompetentes, aunque algunos expertos recomiendan aciclovir vía oral para acortar la duración de la enfermedad. Los fármacos tienen una ventana de oportunidad limitada para modificar el curso de la infección, siendo más eficaz el tratamiento en las primeras 72 horas. La bibliografía recomienda el tratamiento en inmunodeprimidos, dado que el riesgo de enfermedad diseminada y complicaciones es mayor. La decisión de usar una terapia antiviral, y la vía de administración y duración, debe determinarse según los factores específicos del huésped, la extensión de la infección y la respuesta inicial a la terapia. En esta serie se constató una alta prescripción de tratamientos antivirales. El uso mayoritario de la vía endovenosa, la variabilidad en la dosis y duración prescripta, evidencia la falta de consensos y la necesidad de protocolizar el tratamiento5,12,22,23.
En cuanto a las complicaciones, está bien establecido que la infección por VVZ predispone a las infecciones de piel y tejidos blandos por Streptococos del grupo A y Staphylococcus aureus. En esta serie el impétigo fue la complicación más frecuente y no se reportaron casos de pacientes con neuralgia posherpética; puede deberse a que ésta se manifiesta años después del primer episodio de HZ, y dado que las hospitalizaciones en el HP-CHPR se producen hasta los 14 años y 11 meses, esto pudo contribuir a no observar admisiones por este motivo5,12,18,20,21,23).
Los niños inmunodeprimidos pueden presentar manifestaciones de HZ más graves, con diseminación cutánea, así como visceral con neumonía, hepatitis, encefalitis y coagulación intravascular diseminada. Estas complicaciones no se registraron en esta serie, donde hubo dos niños con inmunodepresión moderada y uno severa5,18,19,23.
Fortalezas y debilidades
Se incluyeron únicamente niños usuarios del subsector público, procedentes en su mayoría de Montevideo y su zona metropolitana, hospitalizados en áreas de cuidados moderados, no siendo posible incluir a los niños portadores de cáncer admitidos al Servicio de Hemato-Oncología y a los que no requirieron hospitalización. Si bien los resultados no pueden generalizarse a todos los niños y adolescentes de Uruguay, permite una aproximación a este motivo de hospitalización. Son necesarias nuevas investigaciones de tipo prospectivo que incluyan a los niños no contemplados y realizar un seguimiento evolutivo posterior al egreso hospitalario.
Conclusiones
Se registraron escasas hospitalizaciones por HZ en el período de estudio.
La manifestación clínica predominante fue el exantema vesicular asociado a prurito y dolor, afectando mayoritariamente a las extremidades.
Las complicaciones fueron leves, siendo el impétigo la infección bacteriana de piel y partes blandas la más frecuente.
Se solicitaron estudios complementarios y prescribieron antivirales sistémicos en la mayoría de los casos, siendo las dosis y duración de los tratamientos variables.
Son necesarios nuevos estudios para continuar con la caracterización de este motivo de hospitalización que incluya a niños hospitalizados con cáncer, así como a los de abordaje ambulatorio.
