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Introducción
El electrocardiograma (ECG) se basa en el registro básico de la actividad eléctrica del corazón1. Es la técnica más utilizada para el diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares, siendo el método de elección para evaluar las arritmias2,3.
Es una prueba sencilla de realizar en atención primaria, de fácil acceso y bajo costo. En los niños existen modificaciones anatómicas y fisiológicas dependientes de la edad que producen cambios específicos en el ECG, de ahí la importancia de conocerlos para no interpretarlos como patológicos y realizar una correcta interpretación y derivación al especialista.
Varios estudios que comparan la interpretación de la lectura del ECG de médicos de familia e internistas en relación con cardiológos muestran las dificultades en la interpretación de los mismos por parte de los primeros2,4.
No se encontraron estudios que realicen comparaciones con pediatras.
Objetivo
Valorar la competencia de dos posgrados de Pediatría para leer ECG que reciben entrenamiento convencional previo.
Material y método
Previo al inicio del trabajo se realizó capacitación en lectura de ECG para los posgrados de Pediatría de forma de sistematizar la lectura de éstea cargo de un cardiólogo pediatra.
Estudio transversal, prospectivo, doble ciego, donde dos posgrados de Pediatría interpretaron los ECG y luego fueron evaluados por cardiólogo pediatra, sin que ninguno conociera la interpretación de los demás, ni de quién era el trazado. Un investigador externo realizó la comparación de los mismos.
Se solicitó autorización a la Dirección General del centro de salud y al Comité de Ética.
La participación fue voluntaria, previo consentimiento informado.
Se incluyeron todos los ECG de los niños que asistieron a la Jornada de evaluación predeportiva de 5 a 15 años, quienes fueron convocados a través del baby fútbol.
Se realizó ECG de 12 derivaciones por técnico neumocardiólogo a todos los niños y adolescentes deportistas.
Materiales
Se utilizó una ficha precodificada para el registro de las variables (Anexo 1).
El registro se realizó en un papel especialmente diseñado cuyo cuadriculado ha sido estandarizado. La velocidad de registro es a 25 mm/s y la sensibilidad o calibración se ha ajustado para que una señal eléctrica de 1 mV corresponda a una deflexión de 10 mm en el ECG1.
La técnica de ECG implica que el niño permanezca inmóvil para la colocación de los electrodos en cara anterior de tórax y miembros. La presencia y actitud de los padres fue de fundamental importancia5.
Se registró: frecuencia cardiaca (FC), ritmo, onda P, intervalo PR, eje eléctrico, QRS, QTc, onda T y segmento ST.
Frecuencia cardíaca: se calcula dividiendo 300 entre el número de cuadrados grandes del ECG entre dos ondas R6.
Ritmo cardíaco: sinusal es el ritmo normal a cualquier edad. Se designó sinusal, no sinusal6.
Onda P: representa la despolarización auricular. Duración normal menor a 0,07 segundos en lactantes y menor a 0,09 en niños mayores6. Su registro fue normal-patológica.
Intervalo PR: valor normal 0,80-1,50 s entre 6 y 15 años6. Se consideró discrepancia en el registro de los datos de los evaluadores cuando se encontró fuera del rango de normalidad.
Complejo QRS: evidencia la despolarización ventricular. Se evalúa eje, amplitud, duración y morfología.
Existen características particulares del complejo QRS en niños: menor duración del complejo QRS, desviación derecha del eje cardíaco, onda R en amplitud elevada en precordiales derecha, onda S prominente en derivaciones izquierdas6.
Eje QRS: representa la dirección o ángulo del vector principal de despolarización ventricular. Se registra en qué cuadrante se encuentra (0-90; 90-180; 180-270; 270-360).
Amplitud de QRS: una amplitud elevada, aumento de onda R y S suele indicar hipertrofia ventricular izquierda (V5-V6) o derecha (V1-V2).
La morfología del QRS puede verse alterada por anomalías en la conducción eléctrica intraventricular; se destaca: a) bloqueo incompleto de rama derecha (patrón RSR´ con duración normal del QRS). Este es un hallazgo normal en pacientes sanos; b) bloqueo completo de rama derecha (patrón RSR´ en V1, V2 y aVR con QRS ancho), común en posoperatorios de cirugía cardíaca; c) bloqueo incompleto de rama izquierda (desviación izquierda con eje entre -30º y -90º con duración normal de QRS); común en algunas cariopatías congénitas; d) bloqueo completo de rama izquierda (QRS ancho con onda S profunda en V1 y onda R amplia en V6); infrecuente en pediatría6.
Se registró normal o patológico.
Onda T: representación de la repolarización ventricular. Esta onda debe tener la misma dirección del complejo QRS que le precede. La amplitud normal varía entre 2 y 7 mm (derivaciones de miembros), o 10 mm en derivaciones precordiales. Se registró normal-patológico.
Variaciones normales de la onda T: onda T positiva en V1 dentro de las primeras 72 horas de vida. Onda T negativas V1-V3, patrón normal entre las primeras semanas a los 8-10 años de vida.
Segmento ST, debe ser normalmente isoeléctrico. Se registró normal-patológico.
Intervalo QT: varía con la frecuencia cardíaca, por lo que habitualmtente se utiliza el QTc mediante la fórmula de Bazzet = QT (s) / raíz cuadrada de R-R (s).
El valor de QTc normal varía en lactantes: 0,33 seg-0,49 s y en mayores de 6 meses 0,33 seg-0,44 s.
Se tomó como diferencia significativa entre los evaluadores si se encontraba por fuera de la normalidad.
Se utilizó el índice de concordancia y el kappa de Cohen para el análisis estadístico. El índice de concordancia puede ser debido al azar, razón por la cual, cuando fue posible, se determinó el índice de kappa con su respectivo IC al 95%, considerando aceptables valores de 0,4 o mayores y excelentes superiores a 0,75.
Resultados
Se incluyeron 209 ECG de niños y adolescentes. Participaron dos posgrados en la lectura de los ECG; 176 participantes eran de sexo masculino; 105 adolescentes. Rango etario de 5 a15 años.
La (Tabla 1) muestra las variables analizadas por posgrados de Pediatría y cardiólogo pediatra.
Tabla 1: Variables analizadas del ECG: interpretación por posgrados de Pediatría y cardiólogo pediatra.
Se obtuvo la totalidad con ritmo sinusal. El complejo QRS fue normal para posgrado de Pediatría en 157 ECG, mientras para el cardiólogo en 122. La onda P fue normal en todos los casos, tanto para posgrado de Pediatría como cardiólogo. El intervalo PR fue normal para posgrado de Pediatría en 174 ECG y en 206 para cardiólogo. El QTc fue normal para posgrado de Pediatría en 205 ECG y en 201 para cardiólogo.
Tabla 2: Comparación de lectura de variables del ECG entre posgrados de Pediatría y cardiólogo pediatra.
La (Tabla 2) muestra la comparación de las variables por posgrado de Pediatría y cardiólogo.
En la variable onda P los 209 casos considerados fueron valorados como normales por ambos especialistas al igual que en la variable eje; también ambos especialistas ubicaron el resultado en cuadrante 1 y ritmo donde los 209 ECG fueron normales. Coincidieron en el 100% de las valoraciones.
En el ST la coincidencia fue de aproximadamente 100%. Cardiólogos valoraron a los 209 niños en la categoría sinusal y normal, en tanto que los posgrados de Pediatría coincidieron en la valoración de 208 casos y hubo un caso con ST anormal.
En la onda T los cardiólogos valoraron los 209 casos (100%) como normales, en tanto que los posgrados de Pediatría coincidieron en la valoración en 203, clasificando seis casos como anormales.
La (Tabla 3) muestra el porcentaje de acuerdo y el valor kappa en las diferentes variables analizadas.
Discusión
Esta experiencia es una primera aproximación al problema, siendo vital continuar estudiando este tema con otros diseños que permitan obtener un nivel de evidencia mayor.
El ECG es una técnica diagnóstica muy utilizada, sencilla y rápida, y el pediatra debe adquirir conocimientos en su lectura e interpretación para lograr realizar una derivación de calidad al especialista.
No hay estudios realizados en nuestro país que compare lectura de ECG entre posgrado de Pediatría y cardiólogo pediatra.
A diferencia de algunos estudios realizados en enfermeros7 y en adultos por médicos de familia y cardiólogos, en este trabajo se obtuvo una aceptable concordancia en la mayoría de las variables2-4,8. El índice de concordancia superó el 73% en todas las variables, alcanzando coincidencia del orden de 95%.
Sin embargo, para frecuencia cardíaca y Qrs, si bien el valor puntual de kappa puede considerarse aceptable, los límites inferiores de los intervalos de confianza están posicionados en valores inferiores a los aceptables.
Uno de los trabajos internacionales marca una concordancia más baja entre la lectura del ECG por parte de cardiólogos y la del electrocardiógrafo, lo cual es importante tener en cuenta para no extrapolar lo que la máquina lee, aun más al tratarse de niños-adolescentes9.
Entre las potenciales limitantes de este estudio, es que se realizó el taller de capacitación a los posgrados de Pediatría previo a la interpretación de los ECG, lo que puede notar un sesgo potencial por tener conocimientos recientes.
Hay estudios que muestran el bajo nivel de autoconfianza de los estudiantes de Medicina para interpretar los ECG10, lo cual reafirma la importancia de la educación médica continua y la enseñanza en el currículum de grado para capacitar al posgrado de Pediatría y al pediatra de forma de evitar las interconsultas al especialista de forma innecesaria, lo que sobrecarga el sistema. La sistematización de la lectura del ECG es una buena herramienta para disminuir errores y generar confianza en la práctica clínica diaria.
