Introducción

El uso, por un lado, en unidades de cuidados intensivos o unidades de cuidados oncológicos pediátricos de vías venosas centrales lleva implícita la posibilidad de que en su colocación, durante su vida útil o durante su extracción, guías o restos de catéteres queden a nivel intravascular y migren, en general a las cavidades cardíacas y arteria pulmonar. Por otro lado, diferentes técnicas percutáneas para el tratamiento de cardiopatías congénitas llevan implícito el riesgo de que material extraño embolice y deba ser extraído del sector intravascular.

La necesidad de su extracción radica en la eventualidad de que ocasionen complicaciones, por ejempolo, formación de trombos y embolización, arritmias, perforación cardíaca o vascular, endocarditis, sepsis.

Para su captura, muchas veces es necesaria la acción de algún catéter preformado, con lo cual movilizar y colocar el cuerpo extraño en una posición más favorable para su captura con un material adecuado y su extracción posterior. Una vez localizado en una posición accesible, se dispone de diferentes catéteres con lo cual lograr su extracción definitiva, como los catéteres lazo, en cestilla y biótomo (Figura 1).

Figura 1: Diferentes formas de catéteres extractores; a, b y c: catéteres lazo, d, e y f: catéteres en cestilla. 

Material y método

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo de los últimos 20 años en un servicio de hemodinamia, especializado en el abordaje de las cardiopatías congénitas, sobre 40 pacientes que requirieron extracción percutánea de material embolizado.

En nuestra serie, contamos con dos grupos de pacientes a saber:

-El primero con material implantado en otro centro de asistencia, con posterior embolización, y que concurren al nuestro para su extracción, tratándose de 25 pacientes con restos de catéteres venosos centrales, siete pacientes con restos de porth a cath y un paciente con una guía metálica.

-El segundo grupo se trata de siete pacientes que sufrieron embolización en nuestra sala de hemodinamia. Se trata de pacientes sometidos a cierre percutáneo del ductus arterioso, en los inicios de la técnica, cuando solo disponíamos de coils para su cierre. En algunos casos de ductus de mediano tamaño ocurrió la migración del coil, sea a la aorta o a la arteria pulmonar, requiriendo su extracción. Luego del advenimiento de otros dispositivos para el cierre del ductus, esta complicación no se presentó más. En el cierre percutáneo de la comunicación interauricular y de la comunicación interventricular no tuvimos material embolizado. Tampoco tuvimos que extraer stents luego del implante.

Veinticinco pacientes eran de sexo femenino, con edades que oscilaron entre 49 días y 14 años. El paciente de menor edad era un lactante, de sexo masculino, con un peso de 1.800 g internado en un CTI de otra institución por neumonía, requirió la extracción de resto de vía venosa central mediante un catéter Multi-Snare (lazo) de 2.5 F en forma exitosa y sin complicaciones.

Resultados

Treinta y nueve cuerpos extraños fueron extraídos sin complicaciones (Figura 2), (Figura 3), (Figura 4) y (Figura 5). Un resto de porth a cath estaba firmemente adherido al trabeculado del ápex del ventrículo derecho, no lográndose su extracción. No se produjeron complicaciones, ni mortalidad vinculadas al procedimiento.

Figura 2: Flechas en a muestran resto de catéter embolizado desde vena suprahepática, aurícula derecha hasta tracto de salida del ventrículo derecho. Captura y extracción por vía vena cava inferior, flechas en b, c y d. En e se muestra el resto de catéter extraído aún fijado al sistema extractor y en f se lo muestra ya liberado. 

Figura 3: En a se muestra resto de catéter embolizado en arteria pulmonar rama basal izquierda, flechas. En b, c y d se muestra su extracción vía vena cava inferior, flechas. 

Figura 4: En a se muestra resto de catéter procedente de vena subclavia derecha, embolizado en aurícula derecha y ventrículo derecho, flechas. Se observa su sector proximal más radioopaco, pues contiene una guía metálica en su interior. En b se muestra, flecha, su captura y extracción vía vena cava inferior. 

Figura 5: En a se muestra resto de catéter embolizado en aorta descendente desde arteria umbilical hasta tercio distal de aorta torácica, flechas. En b y c se muestra su captura y extracción vía arteria femoral derecha. En d se lo observa ya extraído y aún fijo al sistema extractor. En e se lo observa liberado. 

El tiempo de fluoroscopía por paciente fue de 1,5 a 8 minutos, con un promedio de 3,6 minutos. La dosis de fluoroscopía por paciente osciló entre 0,8 a 5,8 Gy/cm², con un promedio de 2,2 Gy/cm².

Discusión

Frente a la presencia de material embolizado a nivel intravascular, si el paciente está asintomático, hay quienes sostienen que su extracción no estaría indicada; sin embargo, debido a la existencia de potenciales complicaciones, la mayoría de los autores sostienen que deben ser extraídos^1-5.

Las complicaciones a las que se exponen los pacientes con material embolizado intravascular son: perforaciones valvulares, miocárdicas o de paredes vasculares; arritmias; tromboembolias, pulmonares o sistémicas, sépticas o asépticas, que pueden determinar endocarditis infecciosa, aneurismas micóticos o abscesos pulmonares, y, por último, la muerte. Las ubicadas en las cavidades cardíacas derechas tienen una tasa mayor de complicaciones que las ubicadas en las venas cava o a nivel del circuito arterial pulmonar^6-9.

La frecuencia de complicaciones varía según las series, de 23% a 71% y con 12% a 37% de mortalidad cuando los cuerpos extraños permanecieron en el territorio vascular o en cavidades cardíacas¹⁰.

La vía de extracción más eficaz, segura y con menores riesgos es la percutánea, descripta en la década de 1960, cuando se extrajo, por primera vez, un fragmento de guía desde la aurícula derecha, habiendo ingresado por vena safena¹¹.

De acuerdo al sitio en que se aloje el cuerpo extraño, la vía de acceso será arterial o más comúnmente venosa. Se utiliza la técnica de Seldinger para la punción y el acceso al vaso requerido ^12-16.

Los materiales disponibles hoy día para extraer cuerpos extraños van desde catéteres lazo, en cestilla, hasta los biótomos. La elección del catéter extractor adecuado dependerá del sitio en que se aloje el cuerpo extraño, de la preferencia y experiencia del equipo actuante, del tipo de cuerpo extraño y de la situación clínica del paciente^17-21.

En nuestra serie, para la captura y extracción de restos de catéteres, utilizamos en varios casos un catéter pigtail para reposicionar el cuerpo extraño en un sitio más accesible para el uso del extractor, siendo estos: catéteres lazo, catéteres en cestilla o biótomos. Para la extracción de los coils embolizados se utilizó un biótomo cuando ocurrió en el sector arterial sistémico y un biótomo o un catéter lazo cuando ocurrió en el sector arterial pulmonar.

Todos los cuerpos extraños embolizados fueron rescatados con éxito, sin complicaciones, a excepción de uno que se había adherido firmemente al trabeculado del ápex ventricular derecho. Se trataba de un catéter que por razones vinculadas al paciente no había podido ser extraído en tiempo, demorando casi en dos años el procedimiento de extracción, lo que nos hace sospechar que ya en la colocación pudo haber quedado impactado en el ápex ventricular derecho y el paso del tiempo determinó su anclaje en dicha zona. Luego, el crecimiento del paciente provocó un tironeamiento progresivo con la ruptura consiguiente, ya que al realizar la extracción solo rescataron, en una maniobra simple, el sector proximal del mismo. Fue el caso que requirió el uso de un acceso venoso yugular.

El tiempo de internación fue entre 8 y 24 horas.

Conclusiones

La embolización de material protésico en el árbol vascular es una complicación infrecuente pero probable, la persistencia de dicho material puede determinar morbimortalidad para el paciente. La extracción por vía percutánea es factible, sin que ello determine un mayor riesgo para el paciente. Una vez diagnosticada la embolización es recomendable proceder a la extracción de dicho material, siempre y cuando las condiciones del enfermo lo permitan y no haya transcurrido mucho tiempo desde que se produjo.