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Introducción
Las nocardiosis son infecciones poco frecuentes, generalmente oportunistas, producidas por bacterias del género Nocardia pertenecientes a la familia de los Actinomicetales.
Se trata de bacterias grampositivas aerobias, filamentosas, ramificadas, con aspecto de hongos1-5. Son bacterias saprofitas, de amplia distribución en la naturaleza, con predominio en la tierra, abono y vegetales en descomposición4,5.
Nocardia es un germen de crecimiento lento que puede desarrollarse en medios para bacterias, hongos o micobacterias. Típicamente las colonias son de aspecto blanco tiza y producen un olor a tierra mojada4. Otras propiedades que pueden ayudar a identificar esta especie en el laboratorio son su leve ácido-alcohol resistencia, la resistencia a la lizosima y la hidrólisis de caseína, tirosina, xantinas e hipoxantinas3,4.
Dentro del género Nocardia se han identificado hasta el momento 50 especies y dada la complejidad del género la taxonomía continúa evolucionando1. Las especies más frecuentemente aisladas pertenecen al complejo N. asteroides. Otras especies con importancia médica son N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum, N. africana, N. brevicatena complex, N. carnea, N. paucivorans, N. pseudobrasiliensis, N. transvalensis, N. veterana5-8).
Los laboratorios de referencia han desarrollado técnicas de biología molecular (reacción en cadena de polimerasa) o incorporado la espectrometría de masas para el diagnóstico4,9,10. Hasta la fecha no se cuenta con métodos serológicos para la identificación de especies de Nocardia5.
La inhalación y la inoculación directa de tejidos cutáneos constituyen las principales vías de entrada al organismo4,6,8,11.
La infección afecta en orden de frecuencia: pulmones, sistema nervioso central y piel. Las infecciones cutáneas pueden ser causadas por inoculación directa (primarias) o por diseminación hematógena o linfática fundamentalmente en huéspedes inmunocomprometidos (infecciones secundarias)5,6,11. La diseminación hematógena frecuentemente involucra al sistema nervioso central, retina, corazón, articulaciones y riñones4,8. La infección no se transmite de persona a persona5,11.
La prevalencia de esta enfermedad no es completamente conocida. Existen comunicaciones que alertan sobre un aumento en el número de casos4. Es posible que este hecho se relacione con la prevalencia de pacientes inmunocomprometidos y mejoras en las técnicas de diagnóstico4.
En la literatura nacional no se encuentran hasta el momento descripciones sobre la prevalencia y manifestaciones clínicas de esta infección en niños.
Se presenta el caso clínico de una niña de 18 meses, previamente sana, que mostró una nocardiosis linfocutánea. Se analiza la patogenia de la enfermedad, las manifestaciones clínicas, los hallazgos microbiológicos y el tratamiento. Se destaca la importancia de pensar en el estado inmunológico frente a esta infección. Los tutores de la paciente consintieron la comunicación de este caso clínico.
Caso clínico
Se analiza el caso de una paciente de 18 meses, procedente de Montevideo. Sin antecedentes ambientales ni familiares a destacar, con buen crecimiento, desarrollo adecuado y certificado esquema de vacunación vigente.
Como antecedente presenta dermatitis atópica y se destaca el hábito de caminar y jugar descalza en el jardín de su casa.
Ingresó al servicio de pediatría de un hospital privado de Montevideo, Uruguay, por lesión en pie derecho. Comenzó cuatro días previos al ingreso con eritema, calor y rubor a nivel plantar del primer dedo de pie derecho.
Fue valorada en emergencia donde se realizó radiografía de pie que fue normal y se inició tratamiento con cefradina a 100 mg/kg/día vía oral y mupirocina tópica. A las 72 horas presenta aumento de los signos fluxivos con fluctuación local, por lo que consulta e ingresa a cuidados moderados. No presentó fiebre, jugaba y se alimentaba con normalidad. Del examen físico se destaca: buen estado general, eupneica y apirética. A nivel del primer dedo de pie derecho en cara plantar presentó: zona eritematosa con edema y calor de 1,5 cm de diámetro con fluctuación central sin crepitación.
No se constató linfangitis ni adenitis locorregional y el resto del examen físico resultó normal.
El hemograma mostró hemoglobina 12,2 g/dL, hematocrito 37,9%, plaquetas 536.000/mm³, leucocitos 24.100/mm³, 80% de neutrófilos. Proteína C reactiva (PCR) 8,6 mg/dl (máximo 20 mg/dl). Se tomó muestra para hemocultivo.
Se realizó drenaje de la lesión extrayéndose pus de aspecto achocolatado que se envía para estudio bacteriológico. Se rota antibiótico a clindamicina 40 mg/kg/ día i/v en tres dosis. El estudio directo del pus mostró bacilos filamentosos ramificados, por lo que se cambia el tratamiento a trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) por vía oral, a 10 mg/kg/día del componente trimetroprim, en dos dosis cada 12 horas. El cultivo confirma el aislamiento de Nocardia sp.
Luego del drenaje persiste lesión ulcerada en sacabocado de aspecto necrótico. Al segundo día de internación comienza con fiebre de hasta 38,5 °C axilar. Al cuarto día instala conglomerado ganglionar inguinal derecho doloroso que progresa a adenoflemón, que requirió drenaje.
Posteriormente presentó buena evolución, defervescencia a las 48 horas y mejoría de la lesión plantar. Se otorga alta al octavo día de internación con TMP-SMX vía oral hasta completar seis semanas de tratamiento. Presentó resolución completa de las lesiones y se valoró el estado inmunitario mediante dosificación de inmunoglobulinas y poblaciones linfocitarias que fueron normales. La serología para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue negativa. El seguimiento clínico de la paciente no mostró elementos sugestivos de alteraciones específicas de la inmunidad.
Discusión
Las nocardiosis son infecciones poco frecuentes, de tipo oportunista, con presentación clínica variable e inespecífica; su diagnóstico exige alto nivel de sospecha4,6,9,11.
Las infecciones cutáneas primarias constituyen una de las principales manifestaciones clínicas.
Habitualmente son causadas por Nocardia brasiliensis y suelen ocurrir en pacientes sanos inmunocompetentes por inoculación directa siguiendo a una abrasión de la piel a partir de plantas o tierras abonadas2,10,12,13).
Se debe considerar la posibilidad de nocardiosis cutánea en pacientes con infección de partes blandas con lesiones de tipo nodular o ulcerada, “con aspecto en sacabocado”, con historia previa de traumatismos o lesión cutánea que muestran evolución tórpida luego de un tratamiento antibiótico adecuado, como ocurrió en este caso9,12,14.
Nocardia habitualmente se encuentra en el suelo, sobre todo en la tierra o en las plantas; en el caso de nuestra paciente de la anamnesis surgió el antecedente de que caminaba descalza en el jardín de su casa.
Se destaca la importancia del drenaje tanto para el tratamiento como para la confirmación diagnóstica. El examen microscópico directo con tinción de Gram puede evidenciar bacilos grampositivos filamentosos, con “cuentas”, lo que orienta el diagnóstico y permite redirigir precozmente el tratamiento. También se puede utilizar tinciones como el Ziehl Neelsen modificado, técnicas relevantes para el estudio de la muestra, ya que se trata de bacterias de crecimiento lento5,6,12. En este caso, este hallazgo permitió adecuar oportunamente el tratamiento a cotrimoxazol, confirmándose posteriormente mediante el aislamiento en el cultivo, no pudiéndose tipificar la especie.
Se distinguen tres formas cutáneas primarias de nocardiosis: mycetoma (forma de infección crónica), nocardiosis cutáneas localizadas (abscesos, celulitis), nocardiosis linfocutánea, caracterizada por una lesión primaria en la puerta de entrada con compromiso linfático evidenciado por linfangitis o lesiones nodulares subcutáneas acompañando el trayecto de los vasos linfáticos11,13,14. El caso analizado agregó en la evolución compromiso linfático locorregional con adenoflemón inguinal, por lo tanto se plantea que se trató de una nocardiosis linfocutánea primaria de curso agudo.
Si bien, como se señaló previamente, puede observarse infección cutánea en pacientes sanos, Nocardia sp es considerado un microorganismo oportunista. Clásicamente produce enfermedad en huéspedes con compromiso de la inmunidad celular (infección por VIH, corticoterapia prolongada, neoplasmas, tratamientos inmunosupresores, alcoholismo, enfermedad granulomatosa crónica)15.
En este caso no existieron antecedentes relevantes, se trató de una niña sana, con buen crecimiento y desarrollo, sin otros elementos sugestivos de alteraciones inmunitarias. La enfermedad granulomatosa crónica puede presentarse con infecciones reiteradas a determinados microorganismos oportunistas. Se trata de una rara inmunodeficiencia primaria (IDP) de causa hereditaria que causa una alteración en la función oxidativa de los fagocitos aumentando el riesgo de infecciones por bacterias catalasa positivas e infecciones fúngicas recurrentes11,14,16,17.
El diagnóstico de esta IDP se confirma por pruebas de laboratorio específicas que demuestran el déficit en la actividad oxidativa de los fagocitos, siendo una de las pruebas más útiles la citometría debido a su objetividad y reproducibilidad en el laboratorio16.
Luego de dos años de seguimiento evolutivo, la niña se mantuvo asintomática, con buen crecimiento y desarrollo, sin haber presentado otras infecciones oportunistas, ni elementos sugestivos de IDP.
El tratamiento de las nocardiosis se basa en el uso de antibióticos y eventualmente tratamiento quirúrgico. La elección del antibiótico dependerá de la localización, la severidad de la infección y el estado inmunológico del paciente4,8.
En general, las bacterias del género Nocardia sp son susceptibles a la mayoría de los antibióticos utilizados para tratar las infecciones cutáneas4. Para las nocardiosis cutáneas primarias el antibiótico de elección es el TMP-SMX a dosis de 10 mg/kg/día5,6,11,17, como se utilizó en nuestra paciente. La duración del tratamiento no está bien establecida y es variable5,6,8. Los niños inmunocompetentes con enfermedad linfocutánea suelen mejorar con un curso de antibióticos en seis a doce semanas4,5,17,18. En este caso se realizaron seis semanas de tratamiento con resolución de la infección.
El pronóstico de las nocardiosis dependerá fundamentalmente del estado inmunitario del paciente, la localización y extensión de la infección y la precocidad de un tratamiento adecuado. En huéspedes inmunocompetentes estas formas generalmente presentan buena evolución con el tratamiento antibiótico sin presentar complicaciones graves, como fue el caso de nuestra paciente.
Para el diagnóstico oportuno es fundamental un alto nivel de sospecha clínico y la comunicación fluida con el laboratorio de microbiología. El crecimiento lento de este tipo de bacterias, sumado al subreporte de casos clínicos, podría estar en la base del poco reconocimiento actual de esta patología.
