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Introducción
Los accesos venosos centrales son dispositivos que permiten acceder al compartimiento intravascular de forma rápida y segura. Están indicados para administrar sustancias hipertónicas y también para monitoreo hemodinámico y realización de hemodiálisis1. A pesar de presentar estas indicaciones precisas, en cuidados intensivos pediátricos suelen ser utilizados para la administración de fármacos necesarios para el correcto manejo de los niños críticamente enfermos. Estos catéteres pueden insertarse directamente en una de las venas centrales, llamados catéteres venosos centrales (CVC), o colocarse en una vena periférica y su extremo distal llegar cerca de la aurícula derecha o en una de las grandes venas, llamados catéteres venosos centrales de inserción periférica (CVCIP)2-4.
Las infecciones intrahospitalarias (IIH) son motivo de preocupación no solo por el aumento en la morbimortalidad que generan sino también por aumentar los costos asistenciales5-8. La bacteriemia relacionada al uso de catéteres (BRC) es la IIH más frecuente en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y es la principal causa de bacteriemia intrahospitalaria. Los accesos venosos centrales son responsables del 90% de las BRC, prolongando la estadía hospitalaria total y la estadía en las unidades de cuidados intensivos pediátricos5,7,8.
Según el Center for Disease Control and Prevention, en Estados Unidos ocurren anualmente 80.000 casos de BRC, generando unas 30.000 muertes por año9 y aumentando los costos asistenciales7,10. El principal mecanismo patogénico en la BRC para accesos venosos centrales de corta duración es la entrada de microorganismos desde la piel. La vía intraluminal y la hematógena son menos frecuentes5. En el año 2005, Raad y colaboradores demostraron que si bien la colonización de los catéteres se produce tanto en la superficie extra como intraluminal, en los catéteres de corta duración la colonización se produce fundamentalmente en la superficie externa del catéter, mientras que en los de larga duración se produce sobre todo en la superficie intraluminal (66%)5,11,12).
En los últimos años, en la Unidad de Cuidados Intensivos de Niños (UCIN) del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), se ha abordado el tema de la BRC. En el año 2010 se encontró una incidencia elevada de 5,02 casos/1.000 días de cateterización. A partir de esto se elaboró un paquete de medidas centradas en la prevención de la BRC que fueron implementadas en el año 2012. La posterior evaluación de esta intervención mostró un descenso en la incidencia a 2,38/1.000 días de cateterización. Junto con este paquete de medidas se preconizó el uso de CVCIP. En los últimos años se ha observado un mayor uso de este tipo de catéteres en UCIN.
El presente estudio se realizó con el objetivo de determinar la incidencia de bacteriemia asociada al uso de CVC y de CVCIP en la UCIN del CHPR.
Material y método
Se realizó un estudio descriptivo observacional prospectivo que comenzó el 1 de junio de 2016 y que se extendió hasta alcanzar los 1.000 días de cateterización.
Se incluyeron todos los niños hospitalizados en UCIN en los que se colocó un CVC y/o un CVCIP.
La fuente de recolección de datos fueron las historias clínicas. Se registraron los datos patronímicos, fecha de colocación y extracción del catéter venoso. En aquellos casos en los que el paciente egresó de la unidad con el catéter colocado, se registró la fecha de alta.
Para el diagnóstico de BRC se consideraron los criterios establecidos por la Infectious Disease Society of America (IDSA). Según éstos, se considera que puede existir una BRC si el paciente es portador de un catéter, presenta manifestaciones clínicas de infección y no existe otro foco infeccioso que la explique5,11,12. El diagnóstico basado en las manifestaciones clínicas posee baja sensibilidad y especificidad5,13. Se requieren técnicas de diagnóstico microbiológico para arribar a un diagnóstico de certeza. Existen métodos conservadores del catéter y otros que requieren el retiro de éste para el diagnóstico de BRC. Los métodos conservadores se basan en la comparación del recuento bacteriano de los hemocultivos obtenidos del catéter con los hemocultivos obtenidos de sangre periférica. Cuando la relación entre el número de unidades formadoras de colonias (UFC)/ml es ≥5:1, la sensibilidad es de 80% y la especificidad de 94%-100%5,12. El otro criterio es la diferencia entre el tiempo de positivización de hemocultivos del catéter en comparación con el obtenido por punción periférica. Cuando la diferencia es ≥2 horas, la sensibilidad es 89%%-94% y la especificidad de 91%-100% para el diagnóstico de BRC5,11,12,14. Los métodos no conservadores son el cultivo cualitativo de la punta del catéter, el cultivo semicuantitativo (o técnica de Maki) y el cultivo cuantitativo de la punta del catéter. La sensibilidad del primero para el diagnóstico es de 100%, pero su especificidad es < 50%5,11. La técnica de Maki, si bien tiene elevada sensibilidad y especificidad, es útil solo para el diagnóstico de las infecciones extraluminales5,11,13. El cultivo cuantitativo tiene una sensibilidad de 100% y una especificidad de 92% cuando se obtienen más de 1.000 UFC/ml5,11.
La tasa de incidencia se expresó como número de casos de BRC cada 1.000 días de cateterización. El valor obtenido se comparó con los datos del National Nosocomial Infections Surveillance System Report (NNIS) del año 201315 y los reportados por el International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) del año 2012 (las últimas publicaciones disponibles)15,16.
Del total de días de cateterización se muestra el porcentaje que corresponden a CVC y a CVCIP.
Resultados
El estudio finalizó en octubre de 2016 cuando se lograron 1.028 días de cateterización. En este período hubo 117 niños hospitalizados a quienes se les colocó un total de 134 accesos venosos centrales.
De éstos, 90 (67,2%) fueron CVC y 44 (32,8%) CVCIP.
De los CVC, la localización más frecuente fue yugular interna (53,3%), seguida por subclavia (31,1%) y femoral (15,5%).
De los CVCIP, las localizaciones más frecuentes fueron yugular externa (61,3%), miembros superiores (31,8%) y miembros inferiores (6,8%).
De los 1.028 días de cateterización, 751 días correspondieron a CVC (73%) y 277 días a CVCIP (27%). La edad promedio de los niños que tuvieron CVC fue de 16,6 meses y de los que tuvieron CVCIP fue de 11,5 meses (Tabla 1) y (Tabla 2).
Tabla 1: Días totales de cateterización, duración promedio y edad promedio de los pacientes según tipo de catéter venoso.
Se identificó un caso de BRC que cumplió los criterios establecidos por la IDSA11,12, lo que constituyó una densidad de incidencia de BRC de 0,97 casos cada 1.000 días de cateterización venosa central. El caso correspondió a un CVCIP de topografía yugular externa con 14 días de colocación. El diagnóstico se realizó mediante cultivo cualitativo. El germen aislado fue Enterobacter cloacae, que fue resistente a ampicilina, ampicilina-sulbactam y cefuroxime, siendo sensible a cefalosporinas de tercera generación, carbapenems, aminoglucósidos y trimetoprim-sulfametoxazol.
Discusión
Este estudio se enmarca en un trabajo continuo en UCIN que aborda las IIH. Éstas afectan la seguridad de los pacientes por aumento de la morbilidad-mortalidad con mayor estadía en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y con aumento en los costos1,6,17. La BRC es la IIH más frecuente y es responsable del 90% de las bacteriemias intrahospitalarias5,6,7,8,12,17-19. Si bien las BRC tienen una mortalidad variable, de 0%-35% según diferentes autores, por su carga de morbilidad y un elevado costo se han transformado en un problema sanitario en las unidades de cuidados intensivos en todo el mundo9,10,18,19.
Las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria en las unidades de cuidados intensivos pediátricos son uno de los eventos adversos más frecuentes. Según Zárate-Grajales, las BRC son un tipo de evento adverso que afecta la seguridad del paciente críticamente enfermo y la calidad asistencial, considerándola un evento prevenible y directamente relacionado con los cuidados médicos y de enfermería20-22.
La vigilancia de las IIH permite identificar su frecuencia, tendencia y distribución, reconocer factores de riesgo asociados y analizar sus consecuencias. Posibilita la creación de estrategias para su prevención y la valoración del impacto que tienen estas medidas sobre el problema. Valora la adherencia del personal de salud a las prácticas relacionadas con la prevención de las IIH y permite comparar los resultados con otras unidades de cuidados intensivos nacionales, regionales y mundiales15,20.
En este estudio se encontró una densidad de incidencia de BRC de 0,97 casos/1.000 días de cateterización. Este valor se ubicó entre el percentil 50 y el 75 del último reporte del NNIS de Estados Unidos, correspondiente al año 201315. Dichos percentiles se corresponden con valores entre 0,7 y 1,7 casos/1.000 días de cateterización, respectivamente. Los datos aportados por el NNIS tienen la limitante de ser tomados exclusivamente de unidades norteamericanas, donde la realidad asistencial y epidemiológica es diferente a la nuestra. Por dicho motivo se compararon los datos obtenidos con los aportados por el INICC, cuyos reportes corresponden a unidades de todo el mundo, incluidos países subdesarrollados, con realidades más comparables a la nuestra. El valor de densidad de incidencia obtenido en este estudio se ubicó entre el percentil 25 y el 50 del último reporte del INICC (año 2012)16. Estos percentiles corresponden a valores entre 0,7 y 4,99 casos/1.000 días de cateterización, respectivamente.
En el año 2010 se encontró una incidencia de BRC de 5,06 casos cada 1.000 días de cateterización en UCIN. Este valor se ubicó por encima del percentil 90 de la NNIS del año 20105. En ese momento se resaltó el retiro temprano de los accesos venosos centrales, el menor uso del acceso venoso femoral y el mayor uso de los CVCIP como medidas para disminuir la incidencia de BRC. También se aplicó un paquete de medidas basadas en el proyecto Bacteriemia Zero de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica, obteniéndose un descenso en la incidencia de BRC a 2,38 casos/1.000 días de cateterización23. Este valor se ubicó por debajo del percentil 75 de reporte del NNIS del año 20116.
Este descenso en la incidencia de la BRC podría tener varias explicaciones. Se ha descrito que el retiro precoz de los accesos venosos centrales determina menos días de cateterización y se relaciona con una disminución en la incidencia de BRC7,23-25) . El caso de BRC obtenido en este estudio correspondió a un CVCIP con 14 días de colocación, valor que se ubica por encima del promedio de días de cateterización (6,3 días). En los tres períodos estudiados en UCIN no hubo diferencias en cuanto a los días de cateterización, siendo la media de 8,6 días en el 2010; 8,1 días en el 2013, y 8,3 días en el 2016. Esta disminución en la incidencia podría estar relacionada con medidas más eficaces en el cuidado de los accesos venosos centrales tanto en el momento de la inserción como en los cuidados posteriores.
El uso del acceso venoso femoral se ha relacionado con mayor riesgo de BRC y de trombosis5,6,17,23-25, por lo que el Center for Disease Control and Prevention recomienda su retiro lo más precozmente posible (nivel 1A)26. En el estudio que se llevó a cabo en UCIN en el año 2010, 23 catéteres fueron colocados a nivel de la vena femoral (21%), mientras que en el año 2016 se colocaron 14 catéteres femorales (15,5% del total de los CVC colocados). Este porcentaje fue similar al encontrado en el año 2013, por lo que sería necesario continuar desalentando el uso de esta vía.
La educación del personal sanitario en la aplicación de protocolos de colocación y mantenimiento de los accesos venosos centrales ha demostrado ser una medida eficaz para disminuir la BRC. En el año 2006, Pronovost y colaboradores presentaron un estudio en el que se aplicó un paquete de medidas con el objetivo de lograr reducir la incidencia de BRC hasta llevarla a cero en diferentes unidades de cuidados intensivos de Estados Unidos24. En 2009 se llevó a cabo en España el proyecto Bacteriemia Zero de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica, basado en el estudio de Pronovost23,27. La educación del personal médico y de enfermería de UCIN y la continuidad en la práctica del paquete de medidas que se aplicó en el estudio del año 2010 probablemente hayan influido en la tendencia a la baja que mostró la incidencia de BRC en los sucesivos estudios en UCIN.
El uso de los CVCIP en las unidades de cuidados intensivos pediátricos es cada vez más frecuente, tanto en lactantes como en niños mayores. En nuestra experiencia el uso de este tipo de catéteres representó el 27% de los días. No contamos con datos previos para valorar la evolución del uso de éstos en UCIN. Si bien son dispositivos fáciles de colocar, seguros y con múltiples propósitos, también tienen riesgo de desarrollar BRC2,28.
Existe controversia con respecto al riesgo de BRC que tienen los CVCIP en comparación con otro tipo de dispositivos. Algunos autores describen que el riesgo de BRC con el uso de CVCIP es menor que con CVC12. La mayoría de estos trabajos fueron realizados con pacientes ambulatorios o internados en cuidados moderados. En cambio, para pacientes críticos, internados en unidades de cuidados intensivos pediátricos, el riesgo de desarrollar BRC es el mismo para ambos tipos de catéteres2,28,29. A partir de estos datos surgió la interrogante acerca de si el riesgo de desarrollar BRC dependería solamente del tipo de catéter utilizado o estaría más relacionado con el tipo de paciente en el que se coloca el dispositivo. Los pacientes de las unidades de cuidados intensivos pediátricos son pacientes con patologías más graves, inmunocomprometidos y con mayor manipulación de los catéteres, lo que aumentaría el riesgo de BRC más allá del tipo de dispositivo colocado2,28,29.
Se ha observado en UCIN un cambio respecto al tipo de catéter utilizado, aumentando el porcentaje de los CVCIP. Sin embargo, la duración de la cateterización no ha podido ser disminuida de forma significativa, lo cual continúa siendo un problema sobre el que hay que seguir trabajando para lograr disminuir la incidencia de la BRC a valores cercanos a cero.
Conclusiones
El valor de densidad de incidencia de BRC hallado en UCIN es menor a los valores reportados en los años 2010 y 2013. El menor uso del acceso venoso femoral podría ser una de las explicaciones de este descenso.
El uso de protocolos y la educación del personal médico y de enfermería en la colocación y el mantenimiento de estos dispositivos también podrían influir en el resultado.
El retiro precoz de los accesos venosos centrales puede colaborar a disminuir el riesgo de desarrollar BRC. Sin embargo, no se encontraron diferencias en cuanto a los días de cateterización en los tres períodos analizados.
