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Introducción
Las lesiones producidas por mordeduras de animales representan un importante problema de salud en todo el mundo. Se estima que constituyen el 1% de las consultas en los servicios de urgencias pediátricas1,2. Los perros ocasionan el 90% de las mordeduras por animales en niños, seguidos por gatos y roedores. En la mayoría de los casos se producen lesiones leves, pero ocasionalmente son graves3, pudiendo determinar la muerte4-6. Como daño adicional pueden presentarse complicaciones infecciosas, secuelas estéticas y daño psicoemocional7, elevando los costos sanitarios8.
Existen tres investigaciones nacionales sobre el tema. En el año 2000 se publicó el primer trabajo sobre niños asistidos por mordeduras de animales9. Se analizó una serie de 90 niños asistidos en el CHPR por un período de tres meses; la mayoría eran varones, con una media de edad de 6 años. En los menores de 5 años las lesiones predominaron en cara y cuello. Cuatro años después se comunicaron 464 casos de niños mordidos por perros asistidos en un servicio de emergencia móvil en un período de 2 años10, en el 86% de los casos el perro agresor era conocido. La mayoría de las lesiones fueron leves y en menores de 5 años predominaron en cara. En el año 2010 se publicó un estudio sobre lesiones en la infancia, en el cual las mordeduras por animales ocuparon el sexto lugar, representando el 3,4% del total de las consultas donde el 72% ocurrieron en el domicilio11.
En el año 2016 la División de Epidemiología del Ministerio de Salud (MS), publicó un informe de personas mordidas donde notificó 2.684 casos en ese año, de los cuales la tercera parte eran menores de 15 años12.
La OMS recomienda que cada país mantenga una relación persona/perro de 6 a 1. En Uruguay se estima una población canina de cercana a un millón y medio, lo que determina una relación 3 a 113,14. Se invocan factores sociales y culturales para explicar esta realidad numérica. La presencia creciente de razas de gran porte o potencialmente agresivas explicarían la existencia de lesiones severas.
Según datos del “Estudio de cuantificación y caracterización de la población de perros y gatos hogareños” a cargo de la Comisión de Tenencia Responsable y Bienestar Animal (Cotryba) y la empresa Equipos Consultores que realizó encuestas telefónicas a una muestra de 1614 hogares, la población de perros que se estima que viven en hogares del país es de 1.742.000, de los cuales 807.000 corresponden a Montevideo y zona metropolitana. El 47% son de cruza y las razas puras mayoritarias son caniches (11%), pastores alemanes (6%), cimarrones y labradores (5%) y pitbulls (4%).
Desde el año 2009 existe una legislación nacional en relación a la tenencia responsable de animales que incluye obligaciones como impedir que el perro pueda molestar o causar cualquier tipo de daño a las personas, bienes u otros animales. Establece el uso de correa y collar en lugares públicos, y bozal en perros de más de 25 kilos. Obliga a los propietarios de perros de razas potencialmente peligrosas o con fines de defensa y protección personal, a tomar las precauciones necesarias para disminuir el riesgo de mordeduras y de transmisión de enfermedades, así como el ataque a otros animales. La infracción de esta ley genera sanciones15.
La superpoblación de perros es un hecho confirmado. Provoca en el campo la formación de jaurías responsables de matanzas de ovinos y en las ciudades episodios de agresividad que terminan en ataques a personas.
La planificación de estrategias destinadas a la prevención de estos eventos y mejorar el abordaje inicial del niño víctima de lesiones cuando no fue posible evitarlo, requiere profundizar el conocimiento de la realidad actual.
Los objetivos de esta investigación fueron: 1) conocer la incidencia de mordeduras de animales en los niños que consultan en el Departamento de Emergencia Pediátrica (DEP) del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR). 2) Determinar las características de la población de niños que sufren dichas lesiones, describir las lesiones infringidas y la conducta en la urgencia.
Material y método
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo que incluyó los pacientes que consultaron en el DEP-CHPR con diagnóstico de mordedura de animales, en el periodo comprendido entre el 1º de enero del 2013 y el 31 de diciembre del 2015.
Se obtuvo los datos de la revisión de las historias clínicas informatizadas del DEP-CHPR. Se diseñó una ficha precodificada para el registro de las variables a analizar, que fue completada por el equipo investigador.
Las variables registradas fueron: edad, sexo, fecha del evento, procedencia del paciente, estado inmunológico, tipo y localización de la lesión, severidad de la misma, animal y raza, relación del animal con el niño y lugar del evento, estado inmunitario de animal, tratamiento recibido, presencia de secuelas, denuncia al MS del evento, días de internación, y destino final del paciente.
Se consideraron lesiones leves aquellas que requirieron tratamiento únicamente en el área de urgencia (lavado con o sin sutura), moderadas las que requirieron tratamiento en block quirúrgico para reparación y severas aquellas lesiones con riesgo vital o de pérdida de función.
Se utilizó Epi-Info versión 3.5.4. para el análisis de los datos.
Resultados
En el periodo del estudio, se asistieron 872 niños con diagnóstico de mordedura por animales, lo cual correspondió a un 0,5% del total de consultas en el DEP-CHPR.
Las características de los pacientes se muestran en la (Tabla 1). El 62% fueron varones, con una media de edad de 6 años; 83% procedentes de Montevideo.
Tabla 1: Características de los pacientes asistidos por mordedura de animales. DEP-CHPR. 1/1/2013-31/12/2015
Las características del evento se describen en la (Tabla 2). En 442 pacientes (50%) se trataba de un animal conocido, 274 (31%) de la familia y 134 (15%) de un vecino, ocurriendo en domicilio o peridomicilio en 415 pacientes (48%).
En 837 pacientes (96%) el animal agresor fue un perro. En 76 pacientes el perro agresor fue un pitbull, seguido por ovejero alemán y cimarrón en 10 casos respectivamente, rottweiler cinco, labrador cuatro, 16 casos otras razas. En 716 casos se desconoce el dato de la raza. Se trataron de lesiones leves en 790 casos (90%). En menor proporción se identificaron mordeduras de perro por otros animales (gatos domiciliarios, equinos, ratas, cerdos, todas de entidad leve o moderada).
El grupo de pacientes con lesiones de cara y cuero cabelludo correspondió a niños con una media de edad de 4.3 años (con un rango de 9 meses a 14 años). Fueron lesiones leves 441 (92%), moderadas 32 (7%) y severas en 5 (1%); estas últimas requirieron ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo (UCI).
Del total de pacientes que consultaron, 63 pacientes ingresaron a sala de cuidados moderados (7,2%), y siete pacientes ingresaron a UCI (0,9%). El promedio de días de internación fue de 4 días. Los pacientes que ingresaron a UCI presentaron lesiones de cara y cuero cabelludo severas, todos requirieron cirugía y tres asistencia ventilatoria mecánica (AVM). Ningún paciente falleció.
Con respecto al tratamiento, 428 niños (49%) requirieron tratamiento quirúrgico (suturas). En 770 (88%) de los pacientes se realizó tratamiento antibiótico profiláctico.
En 22 pacientes (0,3%) se diagnosticó celulitis como complicación de la mordedura. Veinte presentaron secuelas estéticas leve-moderadas (3%); seis niños presentaron secuelas severas (0,8%), dentro de ellas, dos amputación de falanges, dos asimetrías faciales secundarias a lesión de séptimo par craneal, un arrancamiento completo de pabellón auricular y una secuela estética facial severa, no diagnosticándose otras complicaciones en el resto de los pacientes.
Con respecto al estado inmunitario del niño, 20 (2%) no estaban correctamente inmunizados con vacuna antitetánica (VAT), de los cuales cuatro recibieron gammaglobulina y VAT en el momento de la consulta, mientras que tres recibieron VAT. Trece pacientes no recibieron el toxoide tetánico, a pesar de estar indicado.
En 148 pacientes (17%) se registró la denuncia obligatoria al MS.
Discusión
En el período analizado las mordeduras de animales constituyeron un motivo poco frecuente de consulta en el DEP, sin embargo generaron un elevado porcentaje de morbilidad y algunas secuelas importantes, lo cual coincide con otros estudios1-3,9-11. Se destaca que en reportes nacionales previos la incidencia de mordeduras en menores de 15 años fue mayor12, lo que probablemente se deba a que en este estudio se recabaron datos del único hospital pediátrico de tercer nivel en nuestro país (muchas consultas se resuelven en centros de salud de menor complejidad). A esto se suma que únicamente el 17% de los niños mordidos viven en Montevideo, área de donde provienen la mayoría de las consultas del DEP del HP-CHPR.
La incidencia de este tipo de evento es difícil de establecer dado que la mayoría de las personas mordidas no consultan, por lo cual se supone que la magnitud del problema es mayor también en la infancia. El último informe del MS de nuestro país estima que existe subnotificación sobre el número de individuos mordidos, con una baja incidencia de reportes en algunos departamentos del país12.
Predominaron los varones escolares en los cuales se describe una conducta más curiosa y atrevida en comparación con las niñas, lo que coincide con una menor supervisión de los padres en los niños de mayor edad.
Este tipo de lesiones ocurre mayoritariamente en época estival, vinculado a la extensión de la recreación infantil, lo que se evidenció en este estudio y concuerda con otras publicaciones nacionales e internacionales9,10,16-18.
Los perros son los animales que con mayor frecuencia provocan este tipo de lesiones. El perro es el animal preferido como mascota en los hogares uruguayos y la relación persona-mascota es llamativamente elevada, por lo cual la probabilidad de que el niño sufra lesiones por mordeduras es mayor que en otros países y culturas. Debido al diseño de este estudio, no fue posible establecer en un porcentaje significativo de pacientes, la raza del animal agresor.
Si bien existe una reglamentación en relación a la tenencia responsable de perros, la mayoría de los niños son mordidos por un animal conocido y en su entorno.
Este hallazgo que se repite en todas las observaciones realizadas en nuestro medio es importante considerarlo en la planificación de estrategias de prevención, dado que la reglamentación nacional que contribuye a evitar lesiones por perros callejeros o desconocidos no ofrece una respuesta satisfactoria a este problema en la edad pediátrica.
Mejorar el conocimiento sobre la conducta animal, educar a padres y niños y hacer recomendaciones sobre cómo deben vincularse los niños y sus mascotas son algunas de las medidas sobre las cuales tendremos que trabajar.
Publicaciones recientes informan que la mayoría de las agresiones se producen por el desconocimiento de cómo actúan los animales19. Existen experiencias que informan que educar a los jóvenes sobre cómo interactuar con los perros podría contribuir a reducir las lesiones por mordeduras20.
Algunos países han disminuido la incidencia de lesiones por mordeduras en la infancia con diferentes programas educativos destinados a padres y maestros.
Si bien la mayoría de las lesiones fueron consideradas leves en este estudio, la mitad requirieron algún tipo de tratamiento quirúrgico, lo que expone como este tipo de injuria requiere diferentes intervenciones, procedimientos e interconsultas.
Es tarea del pediatra de urgencias reconocer los distintos tipos de lesiones, su manejo inicial y evaluar la necesidad de realizar interconsulta con especialistas para su resolución.
En esta serie se registró un elevado índice de cierre quirúrgico de las lesiones mediante sutura y tratamiento profiláctico con antibióticos.
La mayoría de las lesiones por mordeduras pueden ser suturadas si la consulta fue temprana y se aplica una buena técnica quirúrgica. Las laceraciones pequeñas, simples, que se localizan en miembros pueden mantenerse abiertas para un mejor control. En cambio las lesiones profundas, extensas o que se localizan en cara o cuello deben ser suturadas y requieren de un control más estricto.
Con respecto a la localización de las lesiones se destacó que la mayoría fueron en cara y cuero cabelludo, a diferencia de observaciones anteriores que referían con mayor frecuencia los miembros9.
Los pacientes mordidos en cara y o cuero cabelludo eran más pequeños y sufrieron lesiones más graves, lo cual se relaciona con la longitud corporal del niño en relación al perro y las estructuras comprometidas18.
Es importante destacar que todos los niños que requirieron ingreso a área de cuidados intensivos por su grado de morbilidad fueron sometidos a cirugía bajo anestesia general y tres requirieron asistencia ventilatoria mecánica, lo que muestra el grado de severidad que tienen algunos niños víctimas de lesiones.
El porcentaje de pacientes que requirieron ingreso hospitalario fue similar a otras series nacionales previas9) y estuvo determinado por la necesidad de cirugía bajo anestesia general y en un menor número de casos a complicaciones infecciosas.
Las lesiones por mordeduras deben considerarse sucias y contaminadas, por lo cual el tratamiento comprenderá la limpieza de la herida, el uso de antibióticos profilácticos y la valoración del tétanos y rabia21-23.
En nuestro país está indicado el tratamiento antibiótico profiláctico para los pacientes que presentan este tipo de lesiones. Seguramente el grado de adherencia elevada de esta recomendación contribuyó al porcentaje menor de infecciones en relación a otras series9.
Aunque en esta población en el periodo analizado no hubo casos mortales, en el CHPR hubo un paciente fallecido a causa de lesiones producidas por mordedura de can en el año 2012 según auditoría interna del hospital sobre pacientes fallecidos.
Una observación destacada fue el alto porcentaje de pacientes correctamente inmunizados contra el tétanos, lo que concuerda con la cobertura vacunal elevada en nuestro país. El riesgo de infección por tétanos en este tipo de lesiones depende del tipo de herida y del grado de inmunización del paciente, el mismo aumenta cuando el tratamiento se realiza luego de las seis horas de producida la lesión, la profundidad mayor a 1 cm o cuando exista tejido desvitalizado o compromiso vascular24-26. Algunos niños no recibieron la conducta más apropiada recomendada en nuestro país.
Uruguay cuenta con una normativa vigente para la notificación de lesiones por mordeduras, incluida desde el año 2004 en el Código Nacional sobre Enfermedades y Eventos Sanitarios de notificación obligatoria del MS, para la vigilancia de la rabia.
A pesar de su obligatoriedad se detectó una baja adherencia a ésta recomendación que debe realizarse dentro de las 24 horas siguientes a la consulta, se desconoce si hubo notificaciones que no fueron registradas en la historia clínica. De todas formas éste es un aspecto que debe ser mejorado.
Si bien el último caso de rabia humana registrado en nuestro país data del año 1966, existe rabia animal por lo cual el país ha dejado de ser “libre de rabia”27.
Considerando que esta enfermedad de elevada mortalidad es transmitida fundamentalmente por perros, se recomienda fortalecer la vigilancia epidemiológica y realizar un manejo adecuado de las lesiones.
Es prioritario contar con una guía de actuación para estas situaciones, además de insistir en las medidas adecuadas de prevención y la notificación obligatoria.
Conclusiones
Esta observación permite afirmar que el problema vinculado a éste tipo de lesiones persiste con resultados similares a estudios anteriores realizados en nuestro medio.
Los niños más pequeños sufren heridas más graves que los ubican en un sitio de alta vulnerabilidad y riesgo.
Los pacientes mordidos requieren desde la urgencia un abordaje integral que incluye el manejo de las lesiones, la evaluación de riesgo de zoonosis y la prevención de complicaciones. En ocasiones implica el manejo de un paciente crítico en riesgo vital.
Si bien difundir protocolos de actuación y tratamiento que incluyan la notificación obligatoria en las primeras 24 horas seguramente contribuirá a mejorar el abordaje, evitar estos eventos implica fortalecer las medidas de prevención primaria considerando la edad del niño y su nivel de desarrollo. Es necesario planificar acciones interinstitucionales basadas en programas de educación destinados a niños y padres si aspiramos a disminuir la prevalencia de lesiones por mordeduras.
