Introducción

La pitiriasis rubra pilaris (PRP) es una dermatosis de la infancia poco común, producida por un desorden en la cornificación, caracterizada por hiperqueratosis folicular y palmoplantar, y placas escamosas eritematoanaranjadas^1,2. Existen varias clasificaciones de PRP, la propuesta por Griffiths es la más utilizada³. Esta clasificación está dividida en 6 tipos, los tipos III, IV y V se ven en niños. La forma atípica juvenil se manifiestan como una dermatitis ictiosiforme asociado a hiperqueratosis palmoplantar⁴. El diagnóstico es principalmente clínico ya que las características histológicas no son específicas⁵. El tratamiento es un desafío y las opciones son múltiples tanto tópicas como sistémicas.

Observación clínica

Presentamos el caso de un prescolar de 5 años, con antecedentes personales de broncoespasmo, sin antecedentes familiares a destacar.

Derivado a nuestra unidad por una dermatosis diseminada de 10 días de evolución. Al examen el paciente presenta una dermatosis de piel con máximo lesional en codos, manos, rodillas, tobillos y dorso de pies caracterizada por placas eritematoescamosas con escama gruesa adherente que sobrepasa el eritema, con algunas fisuras. En palmas presenta queratodermia con eritema y escama gruesa, con decolamiento en láminas gruesas (Figura 1). En miembros superiores e inferiores destaca eritema intenso bien delimitado a nivel de pubis. No se evidencia compromiso de mucosas. Buen estado general, no fiebre, no adenopatías.

Esta dermatosis comenzó con eritema en miembros inferiores a lo que posteriormente asoció descamación de manos y dorso de pies, con diseminación posterior. Refiere prurito moderado y dolor a la palpación. No refiere factores gatillantes.

Con el planteo de pitiriasis rubra pilaris se inició tratamiento con emoliencia, prednisona 0,5 mg/kg/día y se tomó biopsia para tinción con hematoxilina/eosina, que informa acantosis con red de crestas anchas y placas suprapapilares gruesas. Hiperortoqueratosis con focos de paraqueratosis. Ostium folicular dilatado con tapón de queratina y paraqueratosis perifolicular. En dermis se observa infiltrado inflamatorio linfocitico leve perivascular (Figura 2). Esta imagen histopatológica es compatible con el diagnóstico de PRP.

Figura 2 Tinción con H/E. Acantosis con red de crestas anchas y placas suprapapilares gruesas. Hiperortoqueratosis con focos de paraqueratosis. Ostium folicular dilatado con tapón de queratina y paraqueratosis perifolicular. En dermis se observa infiltrado inflamatorio linfocítico leve perivascular. 

Al control a los 10 días el paciente presenta franca mejoría con aclaración de eritema y mejoría de las placas eritematoescamosas, agregando en cara anterior de piernas una escama marrón de aspecto ictiosiforme y queratodermia plantar (Figura 3). Por buena evolución se indica dosis descendente de corticoides y se asocia urea al 20% asociado a tazaroteno 0,1% 2 v/día en placas. Paciente cursa con buena respuesta a tratamiento instaurado.

Figura 3 Control a los 10 días de inicio de tratamiento con prednisona. Se observa franca mejoría de queratodermia, además de la escama ictiosiforme en cara anterior de ambas piernas. 

Discusión

La PRP es una enfermedad eritematoescamosa de etiología desconocida producida por una alteración en la queratinización de la epidermis¹. Caracterizada por la asociación de queratodermia palmoplantar, taponamiento folicular y pápulas eritematosas perifoliculares que pueden progresar a placas o a eritrodermia. Descrita por primera vez por Claudius Tarral en 1828⁶, posteriormente en 1856 Alphonse Devergie la llamó “pitiriasis pilaris”; finalmente Bernier la clasificó como pitiriasis rubra pilaris cuando describió varios casos en 1889¹. Presenta una distribución bimodal con mayor incidencia en la primera, quinta y sexta década de vida, sin variedad por sexo⁴.

La mayoría de los casos son esporádicos, sin embargo se han descrito casos familiares con herencia autosómica dominante con penetrancia parcial. Están descritas mutaciones en el gen CARD14, que codifica el dominio de la familia de caspasas, miembro 14, CARD14, es un activador conocido del factor nuclear kappa B, sin embargo estos hallazgos no han sido encontrados en casos de PRP esporádicos^7,8, lo que sugiere que habrían otros factores involucrados tanto genéticos como ambientales. También se ha relacionado con anormalidades del metabolismo de la vitamina A, alteración de linfocitos T, déficit de TNFalfa, respuesta aberrante a infecciones o traumatismos y a neoplasias. Existen múltiples estudios que analizan la vitamina A y su metabolismo. Se han encontrado niveles disminuidos de la proteína que une el retinol, con niveles conservados de la vitamina⁹.

Por otro lado se ha propuesto una respuesta inmune anormal a ciertos antígenos, alterando la vía de señalización del retinoide epidérmico y por ende la diferenciación terminal del queratinocito¹⁰.

Existen varios reportes que involucran agentes infecciosos como gatillantes. Entre las anteriores destaca la infección por estreptococos, citomegalovirus, varicela; además de casos de PRP luego de vacunación contra difteria-pertusis-tétanos y polio oral^6,11,12.

En 1980, Griffiths propuso cinco categorías para clasificar la PRP dependiendo de la edad de comienzo, curso clínico y pronóstico, y adhirió una sexta categoría unos años después asociada a infección por VIH. El tipo I y II representan las formas típica y atípica del adulto respectivamente, mientras los tipos III, IV y V se ven en niños⁴. Existe discrepancia entre distintos estudios sobre cuál es el tipo más frecuente en la infancia, los estudios más recientes indican que sería el tipo IV^3,4,13,14. Ésta clasificación se encuentra resumida en la Tabla 1.

Debido a la poca frecuencia de la enfermedad especialmente en niños, son escasos los estudios a gran escala de PRP juvenil, con conclusiones dispares sobre sus manifestaciones, clasificación y tratamiento. Es por esto que en la literatura existen múltiples publicaciones de casos con presentación clínica atípica que no logran ser encasillados en la clasificación de Griffith. Se han descrito presentaciones juveniles agudas, con exantema escarlatiniforme seguido de lesiones de PRP tipo III, con resolución temprana. Además de presentaciones mixtas con manifestaciones clínicas de tipo III y IV¹⁵. Nuestro paciente presenta una PRP tipo V atípica, caracterizada por eritema extenso y queratodermia palmoplantar, asociando en la evolución escama ictiosiforme en cara anterior de piernas. Sin embargo cursa con placas erite matoescamosas en codos y rodillas, no consi deradas en este subtipo de PRP.

El diagnóstico es clínico apoyado por la histología, que muestra epidermis acantótica con alternancia de ortoqueratosis y paraqueratosis en dirección horizontal y vertical asociado a hipergranulosis focal o confluente. Existe dilatación de folículos pilosos con tapones córneos. Ocasionalmente existe el signo de “paraqueratosis en hombros” dado por paraqueratosis en ambos lados del folículo tapado con queratina. A menudo se observa infiltrado inflamatorio perivascular y perifolicular de linfocitos y macrófagos¹. Estos hallazgos fueron en contrados en nuestro paciente.

No existen tratamientos estandarizados en PRP infantil¹. Con frecuencia se utiliza asociación de tratamientos tópicos y sistémicos. Los tratamientos tópicos incluyen emoliencia, queratolíticos, corticoides, calcipotrieno y retinoides¹. El tazaroteno es considerado seguro y bien tolerado en pacientes con enfermedad localizada¹⁶. Tazaroteno 0,1% 2 veces al día resultó satisfactorio en nuestro paciente como mantención. El tratamiento sistémico empleado en PRP incluye corticoides, retinoides, vitamina A, metotrexate, ciclosporina y biológicos^4,17. Está descrita la utilización de prednisona en casos de eritrodermia^14,18. Lo antes mencionado, apoya la rápida resolución del eritema extenso de nuestro paciente. En la literatura existen reportes de casos con resultados dispares con la utilización de vitamina A tanto en niños como en adultos^19,20. Los retinoides sistémicos son considerados los tratamientos más efectivos^1,4,15,17,18. Dentro de estos, los más empleados son la isotretinoina y el etretinato que son derivados sintéticos de la vitamina A que modulan el crecimiento y diferenciación de los tejidos epiteliales. La isotretinoina fue aprobada por la FDA para su utilización en niños de 12 años o más para tratamiento de acné. Acitretin y etretinato aún no han sido aprobados en niños¹. El beneficio del acitretin en el tratamiento de PRP es controversial, con distintos resultados en casos publicados^21,22. Alitretinoina es un panagonista de los receptores retinoides, con efecto inmunomodulador y antiinflamatorio; y podría ser considerado como un tratamiento seguro en PRP circunscritas juveniles recalcitrantes²³. Cuando los retinoides no son efectivos, se debe considerar metotrexate como tratamiento de segunda línea^1,17. La fototerapia ha mostrado ser una opción efectiva. Existen reportes de casos de tratamiento exitoso con PUVA, RePUVA, UVB-BE, incluyendo la combinación con acitretin (ReUVB)^22,24,25. Los Biológicos pueden ser utilizados como una opción en PRP recalcitrantes del adulto, sin evidencia en niños hasta la fecha¹.

En conclusión, la PRP es una patología poco frecuente en niños en los que se describen las formas clínicas III y IV. Debido a su evolución tórpida presenta un desafío terapéutico.