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Introducción
Las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) constituyen un problema prioritario de salud pública a nivel mundial y representan una importante causa de morbimortalidad, sobre todo en países en vías de desarrollo. En Uruguay, en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR) en el año 2015, las IRAB representaron el 22% de las hospitalizaciones anualizadas, aumentando al 65 % durante los meses fríos. La bronquiolitis (BQL) es la IRAB más frecuente en los meses fríos1-6.
La radiografía de tórax (RxTx) es una herramienta complementaria para el estudio de las IRAB. Se trata de un documento que aumenta su sensibilidad y especificidad cuando se solicita con criterios estandarizados. Las normas actualmente vigentes, sugieren la realización de RxTx a todos los pacientes con diagnóstico de BQL que requieren admisión hospitalaria o ante la sospecha de complicaciones mecánicas o infecciosas6.
Estudios recientes argumentan a favor de una reducción en la solicitud de RxTx debido a que ésta presenta un bajo rendimiento en el diagnóstico de complicaciones y conduce a una mayor prescripción de antibióticos y de otros tratamientos sin una mejoría en los resultados obtenidos e incrementando los gastos en salud7-11. Por otra parte es importante recordar los riesgos asociados a la exposición a radiaciones ionizantes y a los traslados de riesgo.
Como consecuencia de estos estudios, numerosos países en sus guías de práctica clínica recomiendan reservar la RxTx para aquellos pacientes con clínica atípica, en los que existen dudas diagnósticas, procesos graves o con mala evolución12-22.
Objetivos
1. Analizar los hallazgos de las RxTx en los pacientes con BQL que requieren hospitalización
2. Comparar la lectura de la RxTx por el médico clínico (MC) y el médico imagenólogo (MI).
3. Evaluar las situaciones en que el médico clínico modificó la conducta terapéutica por la RxTx.
Materiales y métodos
Estudio descriptivo prospectivo, realizado durante el mes de junio de 2015 en 2 centros asistenciales de Montevideo, Uruguay: Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) y Sanatorio Americano (SASA), ambos acreditados para la formación de posgrados en pediatría.
Los criterios de inclusión fueron: niños menores de 24 meses de edad, hospitalizados por BQL a quienes se les realizó RxTx siguiendo las recomendaciones vigentes6.
Se definió BQL de acuerdo a la norma nacional como una enfermedad respiratoria de etiología viral que afecta al sector canalicular en forma bilateral y difusa en niños menores de dos años, que se expresa como un episodio de sibilancias acompañado de dificultad respiratoria de grado variable principalmente durante el primer semestre de vida6.
Se definió como comorbilidad a toda patología concurrente que pudiera afectar la evolución de la BQL.
Los datos fueron recolectados por 11 médicos clínicos, posgrados de pediatría de la Facultad de Medicina, Universidad de la República (UdelaR), a través de un cuestionario con las variables detalladas en el Anexo 1, incluyendo en el mismo la interpretación de la RxTx en forma protocolizada. Posteriormente, y sin conocer la lectura del MC ni la clínica del paciente, un único radiólogo experto interpretó las RxTx de ambas instituciones siguiendo el mismo protocolo. La lectura del MI se consideró el gold standard.
Todas las RxTx se obtuvieron mediante el uso de equipos y técnicas radiográficas estándar.
El protocolo utilizado por MC y MI define como:
- RxTx típica: si presenta una o más de las siguientes condiciones: infiltrados peribronquiales (manguitos densos peribronquiales), hiperinsuflación (visualización de 9 o más espacios intercostales, aumento del tamaño de estos espacios, horizontalización costal, aplanamiento diafragmático y/o mediastino en gota) y atelectasias subsegmentarias.
- RxTx atípica o inconsistente con el diagnóstico de BQL: si no presentaban elementos de hiperinsuflación o si mostraban consolidación lobar, atelectasia lobar o masiva, neumotórax, neumomediastino y/o cardiomegalia7,23,24.
Se registraron las situaciones donde el médico tratante agregó antibióticos al paciente como consecuencia manifiesta de su interpretación de la radiografía.
Se solicitó autorización al Comité de Ética y a la Dirección de cada Centro de salud para realizar el estudio, tomándose las medidas necesarias para mantener la confidencialidad de los datos. Se solicitó consentimiento informado a padre, madre o tutor (Anexo 2).
El análisis estadístico se realizó de acuerdo al nivel de medición de las variables y a la constatación de los supuestos en que se basan. En la mayoría del análisis se utilizó inferencia no paramétrica y de libre distribución: Mann Whitney, Chi2, test exacto de Fisher, Kruskall-Wallis, Tau de Goodman y Kruskal y como prueba paramétrica: t-test para medias aritméticas y Levene para igualdad de varianza. La concordancia entre observadores se calculó con el estadístico Kappa de Cohen. Software utilizado: SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social Sciences)
Resultados
Se incluyeron 82 pacientes admitidos en los dos centros de hospitalización pediátrica: 54 del CHPR y 28 del SASA. En la Tabla 1 se muestran las características de la población, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes de ambos centros
Tabla 1 Características clínicas de los pacientes por centro
| CHPR | SASA | Total | Valor p | |
|---|---|---|---|---|
| Nº pacientes incluidos | 54 | 28 | 82 | |
| Edad media (meses ±DE) | 5,6 (4,7) | 6,5 (5,2) | 5,9 (4,8) | 0,434 |
| Sexo | ||||
| Masculino | 37 (68,5%) | 21 (75%) | 58 (70,7%) | 0,541 |
| Femenino | 17 (31,5%) | 7 (25%) | 24 (29,3%) | |
| Edad gestacional (32 | 3 (5,7%) | 0 (0,0%) | 3 (3,7%) | 0,548 |
| Fiebre al ingreso | 7 (31,5%) | 9 (32,1%) | 26 (31,7%) | 0,951 |
| VRS+ en ANF | 33 (61,1%) | 17 (60,7%) | 50 (61,0%) | 0,972 |
| TAL modificado(16) | ||||
| Leve: 1-4 | 12 (22,6%) | 3 (10,7%) | 15 (18,5%) | 0,228 |
| Moderado: 5-7 | 36 (67,9%) | 23 (82,1%) | 59 (72,8%) | |
| Severo: 8-12 | 4 (9,4%) | 2 (7,1%) | 7 (8,6%) | |
| Comorbilidad | 4 (7,4%) | 1 (3,6%) | 5 (6,1%) | 0,656 |
La mediana de edad de los pacientes fue de 4 meses y 70% fueron de sexo masculino. Tres pacientes fueron pretérminos severos. El 61% tuvieron aislamiento positivo para VRS (virus respiratorio sincicial). El 81% presentaban una enfermedad moderada o severa (Tal mayor a 5). Las comorbilidades halladas fueron: broncodisplasia pulmonar (1), desnutrición severa (1), comunicación interauricular sin repercusión hemodinámica (2) y síndrome de Down (1).
La Tabla 2 compara las interpretaciones de la RxTx de los MC y el MI. El MC interpretó que el 34 % de los pacientes presentaban hallazgos atípicos en la RxTx, mientras que el MI identificó hallazgos atípicos en el 7%. La sensibilidad del MC para identificar RxTx típicas y atípicas fue de un 66 y 67% respectivamente.
Tabla 2 Diferencias entre los informes radiográficos del MC y el MI
| Médico clínico | Médico imagenólogo | |||
|---|---|---|---|---|
| Lectura radiográfica | RX típica | RX atípica | RX normal | Total |
| RX típica | 47 | 2 | 3 | 52 |
| RX atípica | 23 | 4 | 1 | 28 |
| RX normal | 1 | 0 | 1 | 2 |
| Total | 71 | 6 | 5 | 82 |
Se analizó la concordancia entre la lectura de la RxTx por el MC y el MI, hallándose un valor de índice Kappa para la lectura global de la RxTx de 0.14 para el 63% de coincidencia, lo cual indica que es globalmente muy pobre.
El MC planteó neumonía por la RxTx en 21 pacientes (26%), pero solo coincidió con la lectura del MI en 3 casos (4%), con un valor predictivo positivo de 14,3%.
El detalle de las complicaciones o hallazgos atípicos identificados por el MC y el MI se muestra en la Tabla 3. El planteo clínico más frecuente fue el de sobreinfección bacteriana o neumonía. Tabla 4.
Tabla 3 Características radiológicas atípicas según médico clínico e imagenólogo
| MC | MI | |
|---|---|---|
| Neumonía | 14 | 4 |
| Atelectasia | 6 | 0 |
| Neumonía y atelectasia | 7 | 1 |
| Neumotórax | 0 | 1 |
| Cardiomegalia | 1 | 0 |
| Total | 28 | 6 |
Tabla 4 Correlación entre las características e informe radiográfico del imagenólogo
| RX típica | RX atípica | RX normal | Total | Valor p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad ?3 meses | 34 (82,9%) | 3 (7,3%) | 4 (9,8%) | 41 (100,0%) | 0,407 |
| Sexo | |||||
| Femenino | 21 (87,5%) | 3 (12,5%) | 0 (0,0%) | 24 (100,0%) | 0,406 |
| Masculino | 50 (86,2%) | 3 (5,2%) | 5 (8,6%) | 58 (100,0%) | |
| Fiebre al ingreso | 24 (92,3%) | 1 (3,8%) | 1 (3,8%) | 26 (100,0%) | 0,460 |
| Insuficiencia respiratoria | 82 (87,3%) | 5 (7,0%) | 4 (5,6%) | 71 (100,0%) | 0,834 |
| Score de Tal | |||||
| ?6 | 49 (81,7%) | 6 (10,0%) | 5 (8,3%) | 60 (100,0%) | 0,041 |
| >6 | 21 (100,0%) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | 21 (100,0%) | |
| Días de evolución >3 | 44 (86,3%) | 4 (7,8%) | 3 (5,9%) | 51 (100,0%) | 0,977 |
| VRS+ en ANF | 45 (90,0%) | 4 (8,0%) | 1 (2,0%) | 50 (100,0%) | 0,219 |
| Comorbilidades | 3 (60,0%) | 1 (20,0%) | 1 (20,0%) | 5 (100,0%) | 0,099 |
| Tabaquismo intradomiciliario | 18 (85,7%) | 2 (9,5%) | 1 (4,8%) | 21 (100,0%) | 0,918 |
| Episodios previos de bronquiolitis | 22 (78,6%) | 4 (14,3%) | 2 (7,1%) | 29 (100,0%) | 0,138 |
Discusión y comentarios
El concepto general de ALARA (as low as reasonably achievable), recomendado por las sociedades radiológicas a nivel internacional, promueve la menor exposición posible a radiaciones25-28. Las guías de la Academia Americana de Pediatría, al igual que las de otros grupos, desaconsejan la realización rutinaria de RxTx en BQL de presentación clínica típica, sin precisar estas recomendaciones en los pacientes hospitalizados12-22. A pesar de esto, en la práctica clínica diaria la RxTx sigue siendo realizada en la mayoría de los pacientes hospitalizados con BQL aguda siguiendo las pautas nacionales5,15).
Varios estudios recientes analizan la utilidad de la RxTx, identificando las características clínicas de aquellos pacientes que se beneficiarían de su realización. Schuh et al refieren que los pacientes con saturación de O2 < 92% o BQL moderada a severa presentan mayor frecuencia de patología en el parénquima pulmonar7. García y colaboradores refieren como elementos clínicos de riesgo para el hallazgo de neumonía o atelectasia en la RxTx: fiebre y saturación de O2 < 94%8. Ecochard-Dugelay y colaboradores refieren como único factor clínico predictor del hallazgo de complicaciones en la RxTx la presencia de fiebre24. La Sociedad Argentina de Pediatría recomienda su realización si se presenta: fiebre alta o prolongada por más de tres días, saturación de O2 < 90%, sospecha de neumonía o BQL graves13.
En nuestro estudio encontramos que el 93% de las RxTx eran normales o típicas, esto afirma la tendencia mundial de limitar este estudio en pacientes hospitalizados por BQL.
A diferencia de los estudios mencionados anteriormente, no se halló ningún predictor clínico de complicaciones. La única variable asociada estadísticamente a hallazgos típicos en la RxTx fue un score de Tal mayor a 6. Los autores entendemos que podría haber limitaciones en los resultados debido al escaso tamaño muestral.
La sobreinfección bacteriana en el curso de la BQL es infrecuente, estimada en el 3% o menos (12. Asimismo, el VRS puede producir áreas de consolidación que no ameritan el uso de antibióticos. 12) En nuestra población observamos un 7 % de consolidación parenquimatosa de acuerdo al MI, sin embargo, al considerar la interpretación radiográfica del MC, éste planteó sobreinfección bacteriana en el 26 % de los pacientes, lo que motivó el tratamiento con antibióticos.
