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Archivos de Pediatría del Uruguay

versión impresa ISSN 0004-0584versión On-line ISSN 1688-1249

Arch. Pediatr. Urug. vol.87 no.4 Montevideo dic. 2016

 

Conocimientos relativos al abordaje
del dolor en niños.  Encuesta a posgrados y residentes
 

Knowledge related to pain management in children.  Survey to postgraduate students and residents 

Martín Notejane1, Valeria Le Pera1, Mercedes Bernadá2 

1. Asistente Clínica Pediátrica. Depto. Pediatría. Facultad de Medicina. UDELAR. UCPP. HP. CHPR. ASSE.
2. Prof. Agda. Pediatría. Depto. Pediatría. Facultad de Medicina. UDELAR. UCPP. HP. CHPR. ASSE.
Depto. Pediatría. Facultad de Medicina. UDELAR. UCPP. HP.CHPR. ASSE.
Trabajo inédito.
Declaramos no tener conflictos de interés.
Fecha recibido: 15 de junio de 2016.
Fecha aprobado: 6 de setiembre de 2016. 

Resumen 

Introducción: el dolor es un problema de salud pública en todas las edades. Los niños tienen más riesgo de ser insuficientemente tratados. Una encuesta a médicos residentes del Hospital Maciel reportaba que 75% no conocía la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y 67% no prescribía morfina habitualmente cuando estaba indicada.
Objetivo: describir el grado de conocimiento de médicos posgrados y residentes que asisten niños respecto a los principios de la OMS para tratamiento del dolor y sus prácticas enunciadas de prescripción analgésica.

Metodología:
estudio descriptivo, transversal, encuesta anónima.
Resultados: respondieron 131 médicos. Refirieron asistir niños con dolor: 98%; frecuentemente: 43%. Relataron conocer la escalera analgésica de la OMS: 70%. Identificaron correctamente fármacos del primer escalón: 76%, del segundo: 4%. Respecto a morfina: nunca la prescribió: 61%; la razón más frecuente para no hacerlo: 'no necesitar usarlo' 49%; refirieron correctamente: que no tiene dosis máxima: 48%, y el intervalo de administración correcto: 44%. Reportaron: 2 fármacos coadyuvantes: 28%, y haber leído 1 artículo relativo a dolor en los últimos 3 años: 39%.
Conclusiones: se detectaron deficiencias en: el reconocimiento de fármacos para el tratamiento de dolor severo; fármacos coadyuvantes; propiedades farmacológicas y farmacocinéticas de morfina. Más de la mitad de los médicos encuestados nunca prescribió morfina. Se constató escasa lectura referente a este frecuente problema de salud. 

Palabras clave: 
   MANEJO DEL DOLOR
    NIÑO 

Summary 

Introduction: pain is a public health problem at all ages. Children are at particular risk of receiving insufficient treatment. A survey to resident doctors at Maciel Hospital showed that 75% of them did not know the analgesic ladder from the World Health Organization (WHO) and 67% did not prescribe morphine when indicated.
Objective: to describe the level of knowledge of postgraduate and resident doctors who care for children, considering the WHO principles for pain treatment and their expressed analgesic prescription practice.
Methodology: A descriptive, transversal and anonymous survey was performed.
Results: 131 doctors answered the survey; 98% declared they treat children in pain, 43% do it frequently; 70% stated that they knew the WHO analgesic ladder; 76% correctly identified drugs belonging to the first step and 4% the ones of the second. Regarding morphine: 61% never prescribed it, the most frequent reason for not doing it was: 'it was not necessary': 49%; correctly reported not having a maximum dose: 48%; expressed correct interval dose: 44%; reported 2 adjuvant drugs: 28%; having read one article related to pain in the last 3 years: 39%.
Conclusions: deficits in the following areas were found: lack of knowledge of drugs to treat severe pain; adjuvant drugs; morphine pharmacological and pharmacokinetic properties, more than half of the interviewees never prescribed morphine. Limited reading regarding this frequent health problem was found. 

Key words:
    PAIN MANAGEMENT
    CHILD 

Introducción 

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el abordaje del dolor representa un problema de salud pública en todas las edades. Aunque existen conocimiento y medios para aliviarlo, es frecuente que en la población infantil este síntoma no se reconozca, se ignore, o incluso se niegue, recibiendo tratamientos menos enérgicos que los adultos(1,2)

Las experiencias dolorosas prolongadas, intensas y/o repetidas en etapas tempranas del niño alteran no solo su maduración psicológica sino también el desarrollo neurológico normal, lo que conlleva un aumento de la sensibilidad al dolor a lo largo de la vida(3,4)

En Uruguay en el año 2014, una encuesta reportó que de los niños hospitalizados en prestadores públicos y privados, 35% había sufrido dolor las 24 horas previas y 15% tenía dolor en ese momento(5). Datos similares se habían documentado en años anteriores en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR)(6)

Hoy en día el control eficaz del dolor se entiende como un derecho humano fundamental e integral a la práctica ética, centrada en el paciente y en su familia(1,7-11)

La bibliografía reconoce diversos factores en el origen del manejo inadecuado del dolor por parte del personal sanitario(12-21). Una encuesta realizada a médicos residentes del Hospital Maciel en el año 2001 reportaba que 75% no conocía la escalera analgésica propuesta por la OMS y 67% no prescribía morfina habitualmente cuando estaba indicada(12)

No existen comunicaciones en nuestro medio respecto al componente 'conocimiento profesional' relativo al tratamiento del dolor en niños por lo que este estudio buscó brindar información para contribuir a la mejora de este problema. 

Objetivos 

Objetivo general 

Describir el grado de conocimiento de los médicos posgrados y residentes del HP-CHPR respecto a los principios promulgados por la OMS para el tratamiento del dolor en niños, las prácticas por ellos enunciadas respecto a la prescripción de analgésicos y la lectura sobre el tema. 

Materiales y métodos 

Se realizó un estudio descriptivo, transversal, en el HP-CHPR durante los días 10 y 11 de junio del año 2015. La población incluyó a médicos posgrados y residentes de pediatría, neonatología y medicina familiar y comunitaria que se encontraban desempeñando sus actividades formativas y asistenciales en el hospital. Se excluyeron: a los médicos posgrados y residentes que habían realizado el curso obligatorio 'Introducción a los Cuidados Paliativos Pediátricos' y a los que no quisieron participar de la encuesta. 

Fuente de información: se realizó una encuesta mediante cuestionario anónimo, autoadministrado, específicamente diseñado para esta investigación. El mismo incluyó variables utilizadas por Píriz y colaboradores en una investigación anterior(12) con modificaciones. En el anexo 1 se presenta el cuestionario administrado y en el anexo 2 las respuestas consideradas correctas(1,22-25). Se realizó una prueba piloto para evaluar la comprensión del cuestionario. 

Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas (%), las variables cuantitativas en medidas de tendencia central y su rango. 

Este estudio contó con la aprobación de la dirección del HP-CHPR y del Comité de Ética en Investigación del mismo centro. 

Resultados 

La encuesta fue contestada por 97,7% (131/134) de los profesionales que cumplían los criterios de inclusión y se encontraban desempeñando en el hospital los días del estudio. Las características de la población de médicos encuestados se expresan en la tabla 1

 

Refirieron haber asistido niños con dolor en su vida profesional 98% (128/131); 44% (56/128), en forma frecuente según percepción del encuestado. Cuando prescriben analgesia refirieron hacerlo en forma reglada (intervalos fijos): 56% (74/131). 

Expresaron conocer la escalera analgésica de la OMS 70% (91/131). Refirieron en forma correcta los fármacos del primer escalón: 76% (69/91) y los del segundo escalón: 4% (4/91). En la tabla 2 se muestran las respuestas relacionadas al conocimiento de los principios de la OMS por parte de los médicos encuestados. 

 

Dijeron haber prescripto ibuprofeno alguna vez 97% (127/131), y reportaron tres efectos adversos del mismo en forma correcta 27% (35/131). 

Respecto a la prescripción de morfina, nunca la prescribieron 61% (80/131). La razón más frecuente para no hacerlo fue: 'no haberlo necesitado' 49% (39/80). En la tabla 3 se expresan todos los motivos expresados por los médicos que no habían prescripto morfina. 

 

Expresaron correctamente que la morfina no tiene dosis máxima: 48% (63/131) y eligieron el intervalo de administración correcto: 44% (58/131). En la tabla 4 se muestran las vías de administración de morfina citadas por los encuestados. Respecto a los efectos adversos de morfina, reportaron tres en forma correcta: 18% (24/131), el efecto adverso más mencionado fue la depresión respiratoria: 70% (92/131). Mencionaron dos fármacos coadyuvantes para el tratamiento del dolor: 28% (37/131). En la tabla 5 se expresan los fármacos coadyuvantes citados. 

 

 

 

En respuesta a la pregunta relativa a la lectura de artículos acerca de dolor en niños en los últimos 3 años refirieron haber leído: ninguno: 27% (36/131), al menos uno: 39% (51/131), entre 2 y 5: 23% (30/131), más de cinco: 4% (5/131) y no contestaron: 7% (9/131). 

Discusión 

El abordaje del dolor en niños constituye un problema de salud mundial. En el año 2012, la OMS difundió nuevas directrices al respecto. En ellas expresa que con el uso racional de los analgésicos según las guías propuestas es posible aliviar a la mayoría de los niños que sufren dolor persistente debido a enfermedades médicas(1,26). A pesar de esto, los resultados del presente estudio revelan la existencia de problemas potenciales en el componente 'conocimiento profesional' respecto al tratamiento del dolor en niños en nuestro país. Si bien la mayoría de los médicos encuestados admitió que en su vida profesional asistieron a niños con dolor y refirieron conocer la escalera analgésica de la OMS, se encontraron diversos déficits de conocimientos para una prescripción correcta. Entre éstos, se destaca que 96% desconoce los fármacos indicados para el tratamiento del dolor moderado a severo. Datos similares fueron reportados por estudios realizados a médicos y otros integrantes del equipo de salud a nivel nacional e internacional(10-12,14,16,18,27,28). 

Respecto a las vías de administración, las más nombradas fueron las parenterales (endovenosa y subcutánea) y en muy bajo porcentaje la vía oral. Asimismo, fueron mencionadas erróneamente vías no existentes para morfina como los parches, o que no se emplean regularmente para la misma como la vía rectal e intramuscular. Respecto a la vía parenteral, su uso está indicado en algunas oportunidades como intolerancia digestiva, contraindicación de la vía oral o necesidad de un efecto analgésico inmediato. Sin embargo, fuera de estas situaciones, para los niños, la OMS recomienda enfáticamente la vía oral debido a su igual eficacia, significativo menor costo, fácil administración, siendo además la vía preferida por ellos. En los niños, la sola presencia de punciones venosas agrega un componente importante de ansiedad y temor que retroalimenta la percepción del dolor(1,11)

Más de la mitad de los encuestados desconocía que la morfina no tiene dosis máxima (52%) y eligió un intervalo interdosis incorrecto (56%). El desconocimiento de las características farmacodinámicas y farmacocinéticas de la morfina puede llevar a importantes errores de medicación (EM). Los EM constituyen la forma más común de errores médicos y son hasta 3 veces más frecuentes en niños hospitalizados que en adultos(29-31). La literatura describe como EM más usuales: administración de una droga inadecuada, dosis incorrecta, intervalo de administración inadecuado, vía de administración incorrecta, dilución y tiempo de infusión no adecuado, errores de transcripción, fecha incorrecta o ausencia de la misma(31,32)

Expresaron nunca haber prescripto morfina más de la mitad de los encuestados, refiriendo como causa más frecuente para no hacerlo: 'no haberlo necesitado' y como segunda: 'no manejar el fármaco'. Diferentes factores influyen la capacidad de prescripción de un médico: la disponibilidad de medicamentos, la información con que cuenta el profesional sobre éstos y su interpretación, así como la promoción por parte de la industria farmacéutica. Este proceso razonado exige el uso de información actualizada e independiente sobre los medicamentos(33,34). La literatura refiere que las causas más frecuentes del inadecuado manejo del dolor por parte del equipo de salud está vinculado a dos grandes factores: carencias en la formación profesional e influencias culturales, mitos, compartidos con la población general. Las respuestas de los médicos encuestados reflejan déficits de conocimiento respecto a los fármacos recomendados por la OMS para un adecuado manejo del dolor en pediatría. Sin embargo, algunas respuestas también podrían reflejar la presencia de miedos y mitos frecuentes para el uso de opioides como son la referencia al temor a la depresión respiratoria, reservarlo para pacientes en etapa terminal, temor a la adicción, etcétera(1,12-14,16,35)

El conocimiento y la búsqueda de reacciones adversas son aspectos esenciales de la monitorización del tratamiento, ya que permite la identificación y eventual tratamiento(34). La depresión respiratoria fue el efecto adverso más mencionado por los médicos encuestados, sin embargo este es un fenómeno que rara vez ocurre con las dosis iniciales y una responsable titulación y monitorización del fármaco(13)

A pesar de que el dolor es un síntoma frecuente en pediatría, se constató una escasa lectura de artículos científicos acerca del mismo, dato similar al reportado por el trabajo realizado a residentes del Hospital Maciel(1). Es posible que esto, junto a la escasa inclusión del tema en el currículum, esté relacionado con la carencia de conocimiento detectada en los residentes y posgrados encuestados(34)

Es imprescindible promover en los médicos la actualización continua respecto a los fármacos básicos, pero también, el espíritu crítico para el análisis de la literatura biomédica y la adquisición y mejora de habilidades de prescripción durante toda la vida profesional(34). Varios estudios señalan que un porcentaje alto de los profesionales confía en información de origen comercial como fuente primaria para la selección de medicamentos(33,35)

Fortalezas y limitaciones del estudio: se presenta por primera vez en Uruguay información relativa a un determinante clave de la posibilidad de acceso a un tratamiento adecuado al dolor en niños como es el conocimiento profesional. El mismo pone de manifiesto áreas que merecen nuevas investigaciones como es la brecha entre el conocimiento y la práctica. Esta encuesta indagó básicamente sobre tres niveles: lo que el profesional cree saber (se le pregunta si conoce la escalera analgésica de la OMS), lo que el profesional efectivamente sabe (por ejemplo cuando se pide que nombren los fármacos de cada escalón, etcétera) y lo que el profesional dice que hace. De todas formas, queda sin abordar lo que el profesional efectivamente hace en su práctica médica, que podría coincidir o no con lo que dice, y que ameritaría un nivel más profundo de monitorización de la calidad de tratamientos de dolor. Otra limitación es el posible sesgo de selección de los encuestados al haber incluido los médicos que, cumpliendo los criterios definidos, se encontraban presentes en el hospital los días de la encuesta, por lo que no es posible realizar inferencia a la totalidad de los posgrados y residentes de pediatría, neonatología y medicina familiar y comunitaria. 

De todas formas, en función de los hallazgos de este estudio, resulta imperioso incrementar y profundizar la capacitación de los estudiantes y profesionales responsables de la atención de niños para un abordaje integral del dolor de acuerdo a las nuevas directrices de la OMS, particularmente en el uso racional de fármacos y buenas prácticas de prescripción analgésica. 

Conclusiones 

  • En los médicos encuestados se detectaron deficiencias en los conocimientos respecto a los principios de la OMS para el tratamiento del dolor en niños. 
  • Más de la mitad de los encuestados nunca prescribió morfina por: 'no haberlo necesitado' y 'no manejar el fármaco'. 
  • Se constató escasa lectura referente a este frecuente problema de salud. 
  • La concomitancia de estos factores podría estar en la base del déficit de tratamiento del dolor en niños detectado en trabajos nacionales de los últimos años. 

Referencias bibliográficas 

1.    Organización Mundial de la Salud. Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas. Ginebra: OMS, 2012. Disponible en: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s19116es/s19116es.pdf. (Consulta: 5 julio 2015).         [ Links ] 

2.    Schechter N. Tratamiento insuficiente del dolor en niños: aspectos generales. Clin Pediatr N Am 1989; 4:845-59.         [ Links ] 

3.    Human Right Watch. Global state of pain treatment: access to palliative care as a human right. New York: Human Right Watch, 2011. Disponible en: http://www.hrw.org/sites/default/files/reports/hhr0511W.pdf. (Consulta: 5 julio 2015).         [ Links ] 

4.    Kuttner L. A child in pain: what health professionals can do to help. Carmarthen, Wales: Crown House Publishing, 2010.         [ Links ] 

5.    Moraes M, Zunino C, Duarte V, Ponte C, Favaro V, Bentancor S, et al. Evaluación de dolor en niños hospitalizados en servicios de salud públicos y privados de Uruguay. Arch Pediatr Urug 2016; 87(3):198-209.         [ Links ] 

6.    Cristiani F, Hernández A, Sálice L, Orrego P, Aráujo M, Olivera L, et al. Prevalencia de dolor en niños hospitalizados en el Centro Hospitalario Pereira Rossell. Anest Analg Reanim 2013; 26 (1):3-16. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-12732013000100003. (Consulta: 2 setiembre 2016).         [ Links ] 

7.    Gancedo C, Malmierca F, Hernández C, Reinoso F. Curso de formación continuada en dolor en Pediatría: dirigido a pediatras de atención primaria. Tercera entrega. Madrid: Ergon, 2009. Disponible en: http://docplayer.es/1382393-Pediatria-integral-curso-de-formacion-continuada-en-dolor-en-pediatria-3a-entrega-dirigido-a-pediatras-de-atencion-primaria.html. (Consulta: 5 julio 2015).         [ Links ] 

8.    Hauer J. Treatment of Persistent Pain and Irritability in Children with Neurological Impairment. Neuropediatrie 2011; 10(1):7-14.         [ Links ] 

9.    Willems J, Matthys D. Under-recognition and under-treatment of pain in children: ethical appreciations and recommendations. Disponible en: http://eapaediatrics.eu/wp-content/uploads/2015/12/2007-ETHICAL_ASPECTS_OF_underrecognition_of_pain_FINAL-050607_3.pdf. (Consulta: 12 enero 2014).         [ Links ] 

10.    Collado A, Odales R, Piñón A, Alerm A, González U, Acosta L. El dolor infantil, un acercamiento a la problemática desde la bioética. Rev Cubana Pediatr 2012; 84(2):275-81.         [ Links ] 

11.    Barbero J, Dones M. Valoración ética del dolor y el sufrimiento humano. En: De los Reyes L, Sánchez J. Bioética y pediatría. Madrid: Ergon, 2010:481-90.         [ Links ] 

12.    Píriz G, Estragó V, Pattarino C, Sandar T. Dolor oncológico: un problema no resuelto: encuesta a médicos residentes del Hospital Maciel. Rev Méd Urug 2004; 20(1):32-43.         [ Links ] 

13.    Friedrichsdorf S. Abordaje integral del dolor: educación en cuidados paliativos y final de la vida en Pediatría (EPEC- Peds) Latinoamérica. Curso Pre-Congreso. En: 30 Congreso Uruguayo de Pediatría. Montevideo, 6-7 de setiembre de 2015.         [ Links ] 

14.    Aguilar M, Mur N, Padilla C, García Y, García R. Actitud de enfermería ante el dolor infantil y su relación con la formación continua. Nutr Hosp 2012; 27(6):2066-71.         [ Links ] 

15.    Caba F, Benito M, Montes A, Aguilar J, de la Torre R, Margarit C. Encuesta nacional sobre dolor en las urgencias hospitalarias. Rev Soc Esp Dolor 2014; 21(1):3-15.         [ Links ] 

16.    Lobete C, Rey C, Kiza A. Comparación de los conocimientos sobre dolor infantil en 2 poblaciones de profesionales de enfermería. An Pediatr 2015; 82(1):158-64.         [ Links ] 

17.    Millán M, Reinoso F, Díaz M, García J, Pascual S, Olsen B, et al. Análisis de las características clínicas de los pacientes con dolor crónico tratados por la unidad de dolor infantil: dolor oncológico frente a no oncológico. An Pediatr 2003; 58(4):296-301.         [ Links ] 

18.    Riaño I, Mayoral B, Solís G, Orejas G, Málaga S. Opinión de los pediatras sobre el dolor infantil. An Esp Pediatr 1998; 49(6):587-93.         [ Links ] 

19.    Bárcena E. Manejo del dolor pediátrico en el centro de salud. Rev Pediatr Aten Primaria 2014; 16(23 supl):37-43.         [ Links ] 

20.    Narváez MA. Tratamiento del dolor en niños. Rev Bol Ped 2010; 49(1):66-77.         [ Links ] 

21.    Burke A, Smyth E, FitzGerald G. Agentes analgésicos-antipiréticos y antiinflamatorios: farmacoterapia de la gota. En: Bruton L, Lazo JS, Parker K. Goodman & Gilman: las bases farmacológicas de la terapéutica. 11 ed. Ciudad de México: McGraw-Hill, 2007:671-715. 

22.    Feria M. Fármacos analgésicos-antitérmicos y antiinflamatorios no esteroideos. En: Florez J. Farmacología humana. 3 ed. Barcelona: Masson, 1997:355-87.         [ Links ] 

23.    Gutstein H, Akil H. Analgésicos opioides. En: Bruton L, Lazo J, Parker K. Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 11 ed. Ciudad de México: McGraw-Hill, 2007:547-89. 

24.    Florez J. Fármacos analgésicos opioides. En: Florez J. Farmacología humana. 3 ed. Barcelona: Masson, 1997:435-52.         [ Links ] 

25.    García M. Mesa Redonda: manejo del dolor en Pediatría. Bol Pediatr 2013; 53:68-73.         [ Links ] 

26.    Bernadá M. Comentario sobre: Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas. Arch Pediatr Urug 2013; 84(2):143-5.         [ Links ] 

27.    Cleeland C. Research in cancer pain. What we know and what we need to know. Cáncer 1991; 67(3 Suppl):823-7.         [ Links ] 

28.    Mortimer JE, Bartlett N. Assessment of knowledge about cancer pain management by physicians in training. J Pain Symptom Manage 1997; 14(1):21-8.         [ Links ] 

29.    Wong I, Ghaleb MA, Franklin B, Barber N. Incidence and nature of dosing errors in paediatric medications: a systematic review. Drug Saf 2004; 27(9):661-70.         [ Links ] 

30.    Gutiérrez S, Mogni A, Berón A, Iramain R. Errores de medicación en niños hospitalizados. Arch Pediatr Urug 2001; 82(3):133-40.         [ Links ] 

31.    National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. The first ten years Defining the Problem and Developing Solutions. December 2005. Disponible en: www.nccmerp.org (Consulta: 6 febrero 2016).         [ Links ] 

32.    Stucky E; American Academy of Pediatrics Committee on Drugs; American Academy of Pediatrics Committee on Hospital Care. Prevention of medication errors in the pediatric inpatient setting. Pediatrics 2003; 112(2):431-6.         [ Links ] 

33.    Arnau J, Laporte J. Promoción del uso de los medicamentos y preparación de guías de farmacología. En: Laporte J, Tognoni G. Principios de epidemiología del medicamento. 2 ed. Barcelona: Masson-Salvat, 1993:49- 65.         [ Links ] 

34.    Giachetto G, Banchero P, Speranza N, Wolaj M, Toledo M, Olmos I, et al. Uso racional de medicamentos: ¿qué conocen los médicos residentes sobre los fármacos de uso corriente? Rev Méd Urug 2003; 19(3):231-6.         [ Links ] 

35.    Wilkes MS, Hoffman JR. An innovative approach to educating medical students about pharmaceutical promotion. Acad Med 2001; 76(12):1271-7.         [ Links ] 

Correspondencia: Dr. Martín Notejane.
Correo electrónico: mnotejane@gmail.com 


 

 


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