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Archivos de Pediatría del Uruguay

versión On-line ISSN 1688-1249

Arch. Pediatr. Urug. vol.85 no.4 Montevideo dic. 2014

 

PUESTA AL DÍA 
Arch Pediatr Urug 2014; 85(4)

 

Profilaxis para evitar infección por el virus de la inmunodeficiencia humana 

Protocolo de manejo frente a abuso sexual o accidente con agujas en niños y adolescentes 

Prophylaxis to prevent infection by HIV. Protocol for managing sexual abuse or accident with needles in children and adolescents 


Virginia González1, Stella Gutiérrez2, Jorge Quian3 

1. Pediatra. Prof. Adj. Pediatría. CHPR.
2. Pediatra. Prof. Agdo. Pediatría. Coordinadora del Centro de Referencia VIH SIDA. CHPR.
3. Pediatra. Ex Prof. Agdo. Pediatría. Co-coordinador del Centro de Referencia. CHPR.
Centro de Referencias VIH SIDA. CHPR.
Declaramos no tener conflictos de intereses.
Fecha recibido y aprobado: 1 de diciembre de 2014. 

Palabras clave:
    INFECCIONES POR VIH
    PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN
    ABUSO SEXUAL INFANTIL
    LESIONES POR PINCHAZO DE AGUJA

Key words:
    HIV INFECTIONS
    POST-EXPOSURE PROPHYLAXIS
    CHILD ABUSE, SEXUAL
    NEEDLESTICK INJURIES
     



Importancia del tema 

La exposición al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en pediatría ocurre en los lactantes a través de su madre ya sea durante el embarazo, el parto o la lactancia. 

En raras ocasiones existen otras vías de transmisión tanto en el lactante como en el niño mayor como pueden ser transfusiones de sangre y transplantes de órganos y tejidos. Estas situaciones, además de muy poco frecuentes debido a los controles en los bancos de sangre, son difíciles de diagnosticar hasta que el niño tenga clínica sospechosa o se descubra la fuente de exposición. 

El inicio de las relaciones sexuales sin preservativos en los adolescentes es el hecho más relevante en esta franja etaria(1-4)

Existen además otras dos fuentes de contagio en pediatría como son el abuso sexual y la exposición accidental a agujas contaminadas con sangre(5-11)

Estas dos situaciones son poco frecuentes y suponen un reto para el equipo de salud por la toma de decisiones en cuanto a profilaxis, diagnóstico y seguimiento. 

La urgencia en catalogar la situación se debe a la necesidad de implementar profilaxis para disminuir la probabilidad de infección con VIH (junto a otras enfermedades de transmisión sexual), teniendo en cuenta el riesgo de exposición, la edad del niño para valorar adherencia a los antirretrovirales (ARV), presentaciones farmacéuticas y reacciones adversas a los mismos. 

El objetivo de esta comunicación es actualizar las recomendaciones nacionales sobre el uso de fármacos antirretrovirales como profilaxis postexposición (PPE) frente a abuso sexual y accidente con agujas en niños y adolescentes. 

Recomendaciones 

La decisión de ofrecer profilaxis con ARV debe tener en cuenta los beneficios y los riesgos. En caso de abuso sexual, el tipo de exposición suele comportar una relación sexual forzada y traumática lo que aumenta el riesgo de infección tanto si el agresor está infectado con VIH como si no se conoce su condición(6-8)

La prevalencia actual estimada de infección con VIH de la población general en Uruguay es de 0,5%(9)

Se debe conocer si la persona con la cual se estuvo expuesta está infectada con VIH, y si lo está conocer su carga viral y exposición a ARV previos, para seleccionar la profilaxis más efectiva. Si el contacto no conocía su condición de infectado con VIH se debe realizar la consejería correspondiente(6,10)

El cálculo del riesgo de transmisión depende de la prevalencia de la infección por VIH en la población y del riesgo estimado del tipo de exposición. Los diferentes tipos de riesgo se muestran en la tabla 1(6,10-17)



La profilaxis con ARV está indicada cuando el riesgo de transmisión es 1 en 1000 (0,1%) o mayor(16). En el resto de los casos se puede recomendar o considerar su administración teniendo en cuenta la violencia del abuso sexual y la carga viral de la fuente(6-8,10,15-17)

En el caso de lesiones con agujas abandonadas en lugares públicos, se debe considerar que el VIH sobrevive mientras las células del ser humano estén vivas, por lo tanto la sangre debe estar fresca para que exista riesgo(17,18)

Teniendo en cuenta estos datos, las recomendaciones de PPE con ARV en niños y adolescentes son: 

  • Transfusión de sangre. 
  • Compartir jeringas infectadas. 
  • Lesión con aguja con sangre fresca. 
  • Recepción anal 
  • Recepción vaginal. 

En el caso de fuente desconocida la recomendación se valorará según cada caso en particular, teniendo en cuenta los riesgos de infección de la fuente y el tipo de exposición(6,10-15,17)

Todos los centros asistenciales deben contar con un kit de ARV para uso como PPE para niños, adolescentes y adultos. 

El uso adecuado del kit se resume en cuatro pasos(5-8,10,11,14-16)

1.    Asesoría previa a las pruebas. Se debe informar al paciente y/o adulto referente sobre los exámenes que se les solicitarán para obtener su consentimiento. Se debe tomar un tiempo para explicar la importancia de la buena adherencia a la toma de los ARV en caso que los requiera, de sus efectos adversos y de la necesidad de reconsulta en caso de intolerancia. 

2.    Realización de pruebas de laboratorio urgentes para decidir la prescripción de medicamentos profilácticos. En este caso si el niño estaba infectado previamente con VIH no está indicada la profilaxis. 

3.    Inicio de la profilaxis postexposición con tres ARV adecuados a la edad del paciente. 

4.    Seguimiento clínico y paraclínico. Apoyo psicológico al niño y su familia.El seguimiento se realiza a través del test de Elisa para VIH basal, a las 4 semanas, 3 meses, y 6 meses postexposición. 

El tiempo ideal para iniciar la profilaxis con ARV es en las primeras 2 horas y siempre antes de las 72 h de ocurrida la exposición. Luego de este tiempo la profilaxis no es eficaz por lo que no debe indicarse(8,16,17)

La profilaxis se administra durante 28 días. Se recomienda el seguimiento con personal especializado en el tratamiento de estos pacientes(5-8,10,11,15,16)

Antirretrovirales 

Se recomienda de primera elección triple terapia con zidovudina + lamivudina + lopinavir/ritonavir (AZT + 3TC + LPV/r) por la disponibilidad de formulaciones pediátricas, experiencia en su utilización, potencia y disponibilidad en los diferentes centros asistenciales(5,6,10)

En algunas circunstancias puede ser necesario modificar esta pauta por la ocurrencia de efectos adversos, rechazo de la terapia por el niño o adolescente o con intención de asegurar la adherencia si se duda de la misma (1-3)

En estos casos puede administrarse efavirenz en vez de lopinavir/ritonavir en niños mayores de 3 años y en adolescentes que no se presuma embarazo (5,6,10)

Zidovudina: 

  • 4-9 kg: 12 mg/kg cada 12 h 
  • 9-30 kg: 9 mg/kg cada 12 h 
  • ³30 kg: 300 mg cada 12 h 

Presentaciones: 

  • Susp 10 mg/ml. 
  • Comp 300 mg. 
  • Cap 100 mg. 

Lamivudina: 

  • 4 mg/kg (máximo 150 mg) cada 12 h. 

Presentaciones: 

  • Susp 10 mg/ml. 
  • Comp 150 mg. 
  • Combinación: 1 comp ( AZT 300 mg + 3TC 150 mg). 

Lopinavir/ritonavir: 

  • <15 kg: 13 mg de lopinavir por kg cada 12 h 
  • ³15-45 kg: 11 mg de lopinavir por kg cada 12 h (dosis máxima 400 mg cada 12 h) 

Presentaciones: 

  • Susp 80 mg de lopinavir/ml. 
  • Comp 100/25 mg (lopinavir/ritonavir) 
  • Comp 200/50 mg (lopinavir/ritonavir) 

Régimen alternativo (AZT + 3TC + EFV) 

  • Zidovudina igual dosis 
  • Lamivudina igual dosis 
  • Efavirenz 
  • Niños > 3 años. 
  • <15 kg: 200 mg 
  • 15 kg-20 kg: 250 mg 
  • 20 kg-25 kg: 300 mg 
  • 25 kg-32,5 kg: 350 mg 
  • 32,5 kg-40 kg: 400 mg 
  • ³40 kg: 600 mg 

Presentaciones: 

  • Comp 600 mg. 

Referencias bibliográficas 

1.    United States. Department of Health and Human Services. AIDSinfo. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/pediatricguidelines.pdf .[Consulta: diciembre 2014].         [ Links ] 

2.    Uruguay. Ministerio de Salud Pública. Dirección General de la Salud. Departamento de Programación Estratégica en Salud. Área Salud Sexual y Reproductiva. Programa Nacional ITS-VIH/Sida. Infeccion por virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH/Sida): Guías para el diagnóstico, monitorización y tratamiento antirretroviral. Actualización 2014. Montevideo: MSP, 2014. Disponible en: http://www.infectologia.edu.uy/publicaciones/guias-clinicas/agente-causal/tarv/guias-de-tratamiento-antirretroviral-tarv-uruguay-2014. [Consulta: diciembre 2014].         [ Links ] 

3.    Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento antirretroviral de la infección por el VIH en adultos y adolescentes en Latinoamérica y el Caribe: en la ruta hacia el acceso universal. Recomendaciones para un enfoque de salud pública. Washington, D.C: OPS, 2008. (Documento Técnico. Políticas. FCH/AI – 2008/001). Disponible en: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s19814es/s19814es.pdf. [Consulta: diciembre 2014]. 

 4.    Quian J, Gutierrez S, González V. Virus de la inmunodeficiencia humana y transfusiones: un alerta pediátrico. Arch Pediatr Urug 2011; 82(2):90-2.         [ Links ] 

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 8.    Paraguay. Ministerio de Salud Pública y Bienestar social. Programa Nacional de Control de VIH/ITS (PRONASIDA). Recomendaciones básicas: profilaxis post exposición ocupacional y no ocupacional al VIH, virus de la hepatitis B y C, y normas de bioseguridad. 4 ed. Asunción: OPS, 2013. Disponible en:  http://www.paho.org/par/index.php. [Consulta: diciembre 2014]. 

 9.    Uruguay. Ministerio de Salud Pública. Dirección General de Salud. Departamento de Vigilancia en Salud. Programa ITS/SIDA. Informe de la situación nacional de VIH/SIDA en Uruguay Diciembre 2013. Montevideo: MSP, 2013. Disponible en: http://www.msp.gub.uy/publicación/vihsida. [Consulta: diciembre 2014].         [ Links ] 

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Correspondencia: Dra. Stella Gutiérrez.
Correo electrónico: maressol@chasque.net

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