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Archivos de Pediatría del Uruguay

versión On-line ISSN 1688-1249

Arch. Pediatr. Urug. vol.84 no.4 Montevideo dic. 2013

 

ARTÍCULO ORIGINAL 

 

Infecciones respiratorias agudas bajas por adenovirus en niños hospitalizados en el Centro Hospitalario Pereira Rossell en el año 2008 

Karina Machado1, María Cecilia Dieguez2, Clara Artucio2,
Valeria Olivera
3, Gustavo Giachetto4, María Catalina Pírez4, Gabriela Algorta5 

1. Prof. Agda. Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. UDELAR. Depto. de Pediatría y Especialidades. CHPR
2. Posgrado de Pediatría.Facultad de Medicina. UDELAR. Depto. de Pediatría y Especialidades. CHPR
3. Médico. Facultad de Medicina. UDELAR. Depto. de Pediatría y Especialidades. CHPR
4. Prof. Director Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. UDELAR. Depto. de Pediatría y Especialidades. CHPR
5. Prof. Directora Bacteriología y Virología. Facultad de Medicina. UDELAR. Depto. de Pediatría y Especialidades. CHPR
Facultad de Medicina. UDELAR.
Depto. de Pediatría y Especialidades. CHPR
Fecha recibido 20 de abril de 2013.
Fecha aprobado 19 de febrero de 2014. 



Resumen 


El adenovirus (ADV) causa 2%-15% de las hospitalizaciones por infecciones respiratoria agudas bajas (IRAB) virales en niños. Numerosas series han reportado alta tasa de mortalidad y secuelas pulmonares. Se realizó un estudio retrospectivo con el objetivo de describir las características epidemiológicas, clínicas y radiológicas de niños hospitalizados por IRAB causada por ADV entre abril y setiembre de 2008. Se identificaron 100 casos. El 66% ocurrió en junio-julio, 60% eran varones y 54% menores de 6 meses. Presentaron comorbilidad 15 niños. Las manifestaciones clínicas y los hallazgos radiológicos fueron similares a las encontradas en otras series. La media de estadía hospitalaria fue de 8,8 días. Ingresaron a unidad de cuidados intensivos (UCI) 12 niños y nueve requirieron asistencia ventilatoria mecánica (AVM). Un niño falleció y uno evolucionó a la oxigeno-dependencia. En 31 niños hubo infección mixta con VRS, su evolución no mostró mayor gravedad. Los casos de infección intrahospitalaria fueron 20%; sus características clínicas y su evolución fueron similares a los casos extrahospitalarios. En el período analizado las hospitalizaciones por IRAB por ADV fueron más numerosas que en años anteriores y presentaron menor severidad que la observada anteriormente. 

Palabras clave:
    INFECCIONES POR ADENOVIRUS
     HUMANOS
    INFECCIONES DEL SISTEMA
     RESPIRATORIO
    INFECCIÓN HOSPITALARIA 


Summary 


Adenovirus causes 2%-15% of viral acute lower respiratory infections (ALRI) hospitalizations in children. Numerous series have reported high mortality rate and pulmonary sequelae. A retrospective study was performed in order to describe the epidemiological, clinical and radiological children hospitalized for ALRI caused by adenovirus between April and September 2008. A hundred cases were identified. 66% occurred in June-July, 60% were male and 54% under 6 months of age, 15 children presented comorbidity. The clinical and radiological findings were similar to those found in other series. The mean hospital stay was 8.8 days. Were admitted to intensive care unit (ICU) 12 boys and 9 required mechanical ventilation (AVM). A child died and one developed the oxygen-dependence. In 31 children there was mixed infection with RSV, its evolution was not more serious. Nosocomial infection cases were 20%, their clinical characteristics and evolution were similar to outpatient cases. During the period, hospitalizations for LRTI adenovirus were more numerous than in previous years and had less severe than that observed previously. 

Key words:
    HUMAN ADENOVIRUS INFECTIONS
    RESPIRATORY TRACT INFECTIONS
    CROSS INFECTION 


 

Introducción 


En Uruguay las infecciones respiratoria agudas bajas (IRAB) constituyen la tercera causa de muerte en el período post-neonatal*. Son la primera causa de hospitalización en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR) durante los meses de invierno. En el año 2008 ingresaron 2.757 niños con diagnóstico de IRAB, que representaron 20,9% del total de hospitalizaciones**. En niños menores de 2 años, 70%-90% de las IRAB son de etiología viral(1,2). Los virus más frecuentemente involucrados son: virus respiratorio sincicial (VRS), ADV, influenza A y B y parainfluenza(3-9). Actualmente se han descrito nuevos agentes virales relacionados con IRAB, entre los que se encuentra metaphneumovirus(10)

El ADV causa 2%-15% de las hospitalizaciones por IRAB en niños(8,9,11,12). En algunas series esta prevalencia es mayor en niños que requieren hospitalización(13,14). La incorporación de técnicas de diagnóstico más sensibles, como reacción en cadena de la polimerasa, ha permitido identificar más casos(6,16). En Uruguay, Bellinzona y colaboradores, identificaron ADV en 9,2% de los menores de 2 años hospitalizados en el HP-CHPR en 1997, mientras que el trabajo realizado por Spremolla en el mismo hospital en 1998 informó una prevalencia de 5,2%(4,5)

El ADV puede causar infecciones graves o fatales y presentar alto porcentaje de secuelas pulmonares en niños(17). Palomino y Larrañaga reportaron una tasa de mortalidad de 7%-15% y 26% de secuelas pulmonares(18-20). En Uruguay en una serie de 28 niños menores de 2 años hospitalizados por IRAB por ADV en el HP-CHPR, durante mayo a noviembre de 1998 y mayo a setiembre de 1999, cuatro fallecieron y cinco evolucionaron a la oxigenodependencia(21)

La severidad de las infecciones causadas por ADV se relaciona con el serotipo involucrado y con características propias del huésped. Las infecciones causadas por serotipo 7, especialmente 7h y 7i se asocian con mayor severidad y mayor probabilidad de secuelas pulmonares(22). Son factores de riesgo para enfermedad severa y/o fatal por ADV: enfermedades crónicas previas, edad menor de 1 año, infección viral reciente o concomitante, infección intrahospitalaria y determinados serotipos(21,23,24)

Las infecciones intrahospitalarias (IIH) por ADV presentan una tasa de ataque secundario de 50%-55%(20) y se caracterizan por su alta letalidad(19,21,25)

En el HP-CHPR desde 1999 se lleva a cabo una estrategia asistencial denominada “Plan de Invierno”. Se realiza búsqueda de antígenos virales, por métodos inmunocromatográficos, en secreciones nasofaríngeas a todos los menores de 2 años hospitalizados por IRAB y se implementan medidas de hospitalización por cohorte y niveles de cuidado progresivo. Esta estrategia tiene como objetivos racionalizar los recursos, mejorar la calidad de atención y prevenir infecciones intrahospitalarias(6). Resulta necesario realizar vigilancia de los virus responsables de las IRAB, las características clínicas y epidemiológicas de dichas infecciones para cumplir eficazmente con estos objetivos y disminuir su morbimortalidad. 

* Departamento de Estadística. División General de la Salud, Ministerio de Salud Pública. Uruguay. 2007. 

** Centro Hospitalario Pereira Rossell. Indicadores Asistenciales. http://www.pereirarossell.gub.uy 

Objetivo 


Describir las características epidemiológicas, clínicas y radiológicas de niños hospitalizados por IRAB causada por ADV en el HP-CHPR durante el período comprendido entre el 1 de abril y el 30 de octubre del 2008. 

Material y método 


Se realizó un estudio retrospectivo, incluyendo a todos los niños hospitalizados en el HP-CHPR con diagnóstico de IRAB en los cuáles se diagnosticó ADV por aspirado nasofaríngeo, entre el 1 de abril y el 30 de octubre de 2008. 

Para la definición de casos se aplicaron los siguientes criterios: se definió IRAB de probable etiología viral mediante criterios clínicos (rinorrea y tos con polipnea y/o tiraje y síndrome canalicular obstructivo-exudativo difuso), y radiológicos (infiltrado intersticial difuso y/o hiperinsuflación)(6); la búsqueda de ADV se realizó mediante identificación de antígenos virales* en muestras de secreciones nasofaríngea por inmunocromatografía. Las muestras fueron procesadas en el laboratorio del CHPR. 

Se definió infección intrahospitalaria cuando las manifestaciones clínicas se iniciaron luego del cuarto día de hospitalización, con antígenos virales positivos o diferentes a los identificados al ingreso(6)

Se realizó la revisión de las historias clínicas de los pacientes analizando las siguientes variables: edad, sexo, edad gestacional, enfermedades previas, estado nutricional, signos y síntomas de la enfermedad actual (rinorrea, tos, fiebre, polipnea, tirajes, sibilancias), características radiológicas (hiperinsuflación, infiltrado intersticial), días de hospitalización, tratamiento realizado, evolución y complicaciones. El diagnóstico de estado nutricional se realizó por médicos de sala al ingreso. Se consideró buen estado nutricional cuándo los índices antropométricos: peso para la edad, peso para la talla y talla para la edad estaban por encima del percentil 3 según la población de referencia*. 

El análisis de los datos se realizó con el programa Epi-Info. Se emplearon estadísticos descriptivos para algunas variables, como media, mediana y rango. Se realizó comparación de medias para muestras independientes a través de test de T con 5 % de significación estadística. Se empleó prueba de chi cuadrado para comparar proporciones. 

* Adenovirus Resp. CER/EST Biotec S. L. Zaragoza, España y Adenovirus Resp. Ship CORIS Biocept. Gembloux, Bélgica. 

* http://www.who.int/childgrowth/ 


Resultados 


En el período estudiado los ingresos debidos a IRAB por adenovirus representaron 3,6% del total de hospitalizaciones por IRAB en el HP-CHPR. Se identificaron 100 casos de IRAB por adenovirus, en 97 pacientes. En tres niños se registraron infecciones por adenovirus en dos oportunidades separadas en el tiempo. Se identificaron casos en todos los meses estudiados, con un predominio en junio-julio, meses en los que ocurrió 66%. 

En la tabla 1 se muestran las características de los niños. Pertenecían al sexo masculino 68%. La mediana de edad fue 6 meses (rango 1 mes a 14 años); 54% eran menores de 6 meses y 79% menores de un año. La mayoría eran eutróficos. Fueron pretérminos 24%. Tenían comorbilidad 15 niños: cardiopatía congénita nueve, síndrome de Down tres y asma tres. 


En la figura 1 se muestran los síntomas y signos más frecuentes al momento de la hospitalización. La mayoría presentó síntomas y signos respiratorios; en 21 niños se constataron síntomas extrarrespiratorios (conjuntivitis y diarrea). 

De los hallazgos radiológicos se destaca: infiltrado intersticial difuso en 28 niños, hiperinsuflación en 14, atelectasia en cuatro y foco de consolidación en ocho. Diecisiete niños presentaron asociación de uno o más de estos hallazgos mientras que en seis casos la radiografía de tórax fue normal. En 23 pacientes no se encontró registro de los hallazgos radiológicos. 

La mediana de estadía hospitalaria fue 5 días, media 8,8, rango de 1 a 60 días. Ingresaron a UCI 12 pacientes, nueve requirieron AVM. La duración de la AVM tuvo un rango de 4 a 20 días, mediana 8 días. 

Presentaron coinfección con VRS 31 niños. Al comparar los casos con y sin coinfección no se encontró diferencias estadísticamente significativas en la edad, el antecedente de patologías, la duración de la estadía hospitalaria ni en el ingreso a UCI o la necesidad de AVM (tabla 2). 


Recibieron tratamiento antibiótico 44 niños: 40 por probable sobreinfección bacteriana pulmonar y cuatro por otitis media aguda. De los 40 niños tratados por sospecha de sobreinfección bacteriana, ocho presentaban foco de consolidación en la radiografía de tórax. 

Tres pacientes presentaron dos hospitalizaciones por IRAB causada por adenovirus. Eran lactantes sanos de 7, 10 y 13 meses de edad. Ambas infecciones estuvieron separadas por 3 semanas o más. Todos fueron dados de alta luego de la primera IRAB. Los dos primeros cursaron primero una coinfección con VRS. En el tercer paciente la segunda infección fue una coinfección con VRS adquirida en forma intrahospitalaria. El lactante de 7 meses requirió ingreso a UCI en ambas hospitalizaciones. 

Correspondieron a infecciones intrahospitalarias 20 de los 100 casos. No tuvieron asociación témporoespacial que indicara la presencia de un brote. En la tabla 3 se comparan las características de los casos de infección adquirida en el hospital y los casos correspondientes a infecciones extrahospitalarios. 


Al egreso hospitalario presentó oxígenodependencia un paciente, tenía 1 mes de edad, era prematuro y contrajo el virus en forma extrahospitalaria. Un paciente falleció, tenía 3 meses de edad, era prematuro y cursó coinfección con VRS. 

Discusión 


En los 7 meses que duró el estudio se registraron 100 casos de IRAB por ADV en el HP-CHPR. La frecuencia de esta afección fue mayor que la registrada en años anteriores en la institución: entre mayo de 1983 y agosto de 1985 se identificaron 25 casos(2); entre mayo y setiembre de 1997, tres casos(4); entre mayo y noviembre de 1998 y mayo y setiembre de 1999, 28 casos(21). Es importante resaltar que las diferentes series no son exactamente comparables con este estudio, ya que los casos fueron identificados por inmunofluorescencia indirecta, método de menor sensibilidad que la inmunocromatografía, utilizada en la institución en los últimos años. En Latinoamérica la mayoría de las series han informado escasos casos de niños con IRAB por ADV(8,9,11,13,14,17,18,26,27)

 

El ADV circula durante todo el año(20,26,27), con picos de incidencia, más comunes en invierno(11). Es necesario mantener vigilancia de la circulación de este agente. En el año 2008, en el HP-CHPR se identificó adenovirus durante todos los meses estudiados, con mayor número durante junio y julio, coincidiendo con la epidemia de IRAB. 

Al igual que lo observado en esta serie, la infección respiratoria por adenovirus predomina en lactantes, sobre todo en menores de 6 meses(17,18,23,26). La corta edad de los pacientes es un factor de riesgo para adquirir IRAB, así como de gravedad de las mismas(8,21,23,28,29). Otros factores de riesgo para infección grave y/o fatal por adenovirus fueron encontrados en este grupo de niños. El porcentaje de prematurez fue superior al reportado en la institución en el año 2008. Se ha reportado un elevado número de pacientes con IRAB por adenovirus que presentan comorbilidades(17,23), como lo observado en este estudio. 

 

Las manifestaciones clínicas fueron similares a las observadas en otras IRAB de etiología viral(17,20,21). El único signo distintivo con respecto a la infección por VRS es la fiebre más alta y de más larga duración. Con respecto a las características radiológicas se destaca un alto porcentaje de infiltrados y consolidación, como en otras series(17,21,26)

La duración de la estadía hospitalaria fue similar al promedio de estadía para la institución para el año 2008 en salas de pediatría general. Otras series de pacientes informaron hospitalizaciones más prolongadas(17,21,26). El porcentaje de ingreso a UCI fue menor que en años anteriores para la institución y menor que el informado por otros autores(17,23,26)

La menor duración de la hospitalización y el menor requerimiento de ingreso a UCI, denotan una menor severidad de la patología en este grupo de pacientes. Refuerzan esta aseveración la baja letalidad y el escaso número de secuelas. Esto contrasta fuertemente con lo observado en otros años en la institución. Dalmás y colaboradores, en una serie de 28 niños menores de 2 años hospitalizados por IRAB por ADV en el HP-CHPR durante mayo a noviembre de 1998 y mayo a setiembre de 1999, informaron que cuatro fallecieron y cinco evolucionaron a la oxígenodependencia(21). En la región se informaron tasas de mortalidad que varían entre 7%-15% y de secuelas pulmonares cercanas a 25%(17-19,23,26). Se destaca que en estos pacientes el diagnóstico fue realizado por IFI, técnica que por tener baja sensibilidad se asocia a mayor carga viral y a enfermedad más grave(28). Cabe destacar que en esta serie no se realizó cultivo virológico, que permite tipificar al virus. Tampoco otras series de la institución lo hicieron, por lo que no es posible afirmar que la menor gravedad se deba a la presencia de diferentes serotipos. 

Las IIH por adenovirus son frecuentes por su alta contagiosidad y resistencia a sustancias antimicrobianas. Palomino y colaboradores demostraron una tasa de ataque secundario de adenovirus en IIH de 55%(19). Los diferentes autores han informado una alta morbimortalidad de los casos de IIH por adenovirus(21,23,25,28). En la presente serie los casos intrahospitalarios correspondieron a 20% y no presentaron características diferentes a los extrahospitalarios, ni la evolución fue más grave. El único parámetro que mostró una diferencia significativa entre ambos grupos fue la duración de la hospitalización, que fue mayor en el grupo de IIH. Esto probablemente se deba a que estos pacientes fueron hospitalizados por otra causa y su estadía se prolongó por la IRAB. 

Un elevado número de casos recibieron antibioticoterapia por sospecha de coinfección bacteriana pulmonar. En la mayoría de éstos se iniciaron antibióticos en base a criterios clínicos (como persistencia o reaparición de fiebre y/o aspecto tóxico) y de laboratorio (leucocitosis, proteína C reactiva aumentada). En ninguno de los pacientes se aisló germen en hemocultivo. La coinfección bacteriana está descrita en la literatura entre 3%-30%, pero no existen criterios estandarizados para su diagnóstico. El agente más frecuentemente involucrado es Streptococo pneumoniae(29). Astroza reportó coinfección bacteriana en 26.3% de las infecciones por adenovirus, en los cuales, al igual que en esta serie, la decisión de iniciar antibioticoterapia se basó principalmente en criterios clínicos(29). Los niños con enfermedades graves que requieren ingreso a cuidados intensivos y en especial los que requieren AVM, pueden tener tasas mayores de coinfección bacteriana que podría justificar un mayor empleo de antibióticos en estos pacientes. 

 

En los niños con coinfección con VRS, la duración de la internación en UCI y la duración de AVM fueron mayores, a pesar de que la diferencia no fue estadísticamente significativa. Las infecciones mixtas entre ADV y VRS encontradas en otras series tampoco fueron mas severas(18, 28), sin embargo se han reportado casos en los cuales la coinfección viral sí se asociaría a mayor tiempo de evolución y mayor severidad(30)

El presente estudio mostró un elevado número de casos de IRAB por adenovirus así como de los casos intrahospitalarios, con un cambio en las características evolutivas y la severidad de estas infecciones en el período analizado con respecto a años anteriores. Es importante mantener una vigilancia permanente de estas infecciones para el mejor conocimiento de las infecciones causadas por estos virus. La incorporación de técnicas que permitan la tipificación viral permitirá diferenciar la distinta expresividad clínica de los serotipos. 

Son fundamentales las medidas que contribuyen a disminuir las infecciones intrahospitalarios por ADV dada su alta morbilidad. Entre éstas, las más sencillas y más importantes por su efectividad son el lavado de manos y la hospitalización por cohortes. 

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Correspondencia: Dra. Karina Machado.
Correo electrónico: kmachado30@gmail.com 

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