Evolución de la mortalidad en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell en el período 1999–2002.
Informe del Comité de Auditoría de Fallecidos

DRES. ANABELLA SANTORO ¹, CECILIA HACKEMBRUCH ², CARMEN GUTIéRREZ ³, MARISEL REPETTO ⁴,
DANIEL DE LEONARDIS ⁵, IVONNE RUBIO ⁶, MARTA ALBERTI ⁷, ANA MARíA FERRARI ⁸

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Resumen

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El conocimiento de las causas de muerte y de las características de los niños fallecidos en el hospital constituye un importante aporte para mejorar la calidad de la atención y prevenir las muertes evitables. Con estos objetivos en el año 2000 comenzó a funcionar, en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell, un Comité de Fallecidos integrado por representantes de la Dirección Pediátrica, Clínicas Generales, Unidad de Cuidados Intensivos, Emergencia Pediátrica y Departamento de Patología Pediátrica.
La metodología de trabajo consistió en el análisis sistemático de las historias clínicas de todos los niños fallecidos en el Hospital Pediátrico y del resultado de la autopsia. Las causas de muerte se clasificaron de acuerdo a CIE 10.
Resultados: los datos que se presentan incluyen los del año 1999, analizados previamente. En cada año, entre 1999 y 2002 inclusive, fallecieron 118, 108, 119 y 100 niños. La mayoría procedía de Montevideo y Canelones. El porcentaje de niños fallecidos antes de las 24 horas osciló entre 14,8 y 26,8%. En todos los años, predominaron los muertos menores de un año. La principal causa de muerte en los menores de cinco años fueron las enfermedades infecciosas y en los mayores de esa edad las neoplasias y accidentes. Se observó una tendencia creciente en la solicitud de autopsia pero no de su autorización por los padres (30% en promedio).
Conclusiones y propuestas: el funcionamiento del Comité de Fallecidos ha significado un avance para el Hospital pero aún se encuentra lejos de los objetivos planteados. Se proponen actividades para mejorar la capacitación de los técnicos del hospital y en especial de los que integran el Comité, en relación al tema de los fallecidos y para mejorar las relaciones con otros organismos vinculados con este tema. Se recomienda incrementar las actividades de los programas de promoción y prevención de las enfermedades prevalentes en pediatría.

Palabras clave:    MORTALIDAD
    MORTALIDAD INFANTIL
    MORTALIDAD HOSPITALARIA

Summary

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Knowledge about causes and features of children who die in a hospital are an important issue in order to improve quality of health care and prevent evitable deaths. With these objectives, during 2002 a Death Auditory Committee began to work in the Pediatric Hospital of Pereira Rossell Hospital Center. This Committee was integrated by pediatricians and pathologist from the Pediatric Direction, the General Clinics, the Intensive Care Unit, and the Pediatric Emergency and the Pediatric Pathology Departments.
Methodology: systematic analysis of clinical files and necropsy results of all children who died in the Pediatric Hospital, was performed. Death causes were classified according to CIE 10.
Results: between 1999 and 2002, number of annual deaths was 118, 108, 119 and 100 respectively. Most of these children were from Montevideo and Canelones. Between 14,8 and 26,8 % died during the first 24 hours . In every year most of the children were less than 1 year old. The main cause of death was infectious diseases in children under 5 years of age and malignancies and accidents in older children . An increasing tendency in necropsy solicitude by medical doctors but not in parents consent was observed.
Conclusion and proposals: Death Auditory Committee has signified an improvement for the Hospital but it is still far from reaching the planned objectives. Activities to improve medical staff and Committee members on these subjects are proposed. Inter-relation with other institutions must increase. Emphasis on Promotion and Prevention Programs related to prevalent diseases in children is recommended.

Key words:    MORTALITY
    INFANT MORTALITY
    HOSPITAL MORTALITY

Introducción

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El conocimiento de las causas de muerte y las características de los niños que fallecen en el hospital resulta necesario para mejorar la calidad de la atención y contribuir a prevenir las muertes evitables. En nuestro país se han realizado diversos aportes en este sentido ^(1-4).

En 1999 se realizó un análisis de todas las muertes registradas en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR) ⁽⁵⁾. En las conclusiones los autores señalan recomendaciones para mejorar la calidad de la atención pediátrica a nivel extra e intrahospitalario. A nivel hospitalario se recomienda el análisis anual de la mortalidad hospitalaria, realizar autopsia completa a todos los niños fallecidos e implementar la auditoría sistemática de los casos fallecidos.

La Dirección del HP-CHPR y los servicios que participaron en ese primer análisis convocaron al resto de los servicios Clínicos Generales y al Departamento de Patología Pediátrica a constituir un Comité de Auditoría de Fallecidos que comenzó a funcionar en el año 2000.

Desde esa fecha el Comité funciona con regularidad, integrado por las Dras. Alicia Ferreira (2000-2001) y Cecilia Hackenbruck (a partir de 2001) por la Dirección Pediátrica; las Dras. Ana María Ferrari, Ivonne Rubio, Anabella Santoro y Marisel Repetto por las Clínicas Generales; Dras. Alicia Fernández ( 2000-2001) y Marta Alberti por la Unidad de Cuidados Intensivos-UCIN; Dr. Daniel De Leonardis por el Departamento de Emergencia; Dra. Carmen Gutiérrez por el Departamento de Patología Pediátrica.

En el momento de su constitución el Comité estableció como objetivos:

• Conocer las características de la población de niños fallecidos en el hospital y aumentar el conocimiento acerca de la causa de muerte en cada caso.
• En base a la información obtenida realizar recomendaciones tendentes a disminuir las muertes prevenibles y evitables.

La metodología de trabajo del Comité consistió en el análisis de la historia clínica de todos los niños fallecidos en el hospital y del resultado de la autopsia, con la finalidad de:

• Establecer la causa de muerte y clasificarla de acuerdo a CIE 10.
• Discutir si se trató de una muerte evitable.
• Discutir si se trató de una muerte prevenible.
• Evaluar si se aplicaron las pautas de atención del hospital.

Se consideró muerte prevenible cuando existiendo medidas probadas de prevención (aplicación de programas específicos para enfermedades prevalentes de la infancia, vacunas, quimioprofilaxis, medidas higiénicas, etcétera), se habían omitido.

Se consideró muerte evitable cuando una vez instituido el daño o enfermedad, con medidas diferentes a las efectuadas se hubiera podido evitar la muerte.

En cada caso se registraron, además, los siguientes datos: edad, sexo, procedencia, fecha del fallecimiento, estado nutricional, enfermedades previas, tiempo transcurrido entre el ingreso y la muerte, lugar de fallecimiento (sala, Unidad de Reanimación y Estabilización del Departamento de Emergencia-URE, UCIN), si se solicitó y realizó autopsia y su tipo (forense o por patólogo pediatra), si el resultado de la autopsia confirmó la causa de muerte.

Se planteó comparar el certificado de defunción con el diagnóstico considerado como causa de muerte en cada caso.

Se invitó a participar en las reuniones del Comité a integrantes de los servicios a los que pertenecían los niños fallecidos en sala.

Por distintos motivos no se logró el análisis en tiempo real de todos los casos, pero se analizó cada año la totalidad de los mismos . Se logró contar con datos similares a los recogidos en 1999 para los años 2000, 2001 y 2002. Se presenta la evolución de la mortalidad en los últimos cuatro años, se discuten algunas fallas y dificultades en la actividad del Comité y se explicitan las metas para el 2003.

Resultados

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El número de niños fallecidos en los años 1999, 2000, 2001 y 2002 fue 118, 108, 119 y 100 respectivamente. En la tabla 1 se muestran las tasas de mortalidad por año y por lugar de fallecimiento. En todos los años las tasas más altas correspondieron a UCIN y las más bajas a salas generales. Llegaron muertos al hospital 12 niños en el año 1999, tres en el 2000, tres en el 2001 y seis en el 2002.    

En todos los años la mayoría de los niños fallecidos procedían de Montevideo y Canelones (tabla 2).

El tiempo transcurrido desde el ingreso al hospital hasta el fallecimiento se muestra en la tabla 3. El porcentaje de niños fallecidos antes de las 24 horas osciló entre 14,8 y 26,8%.

En todos los años predominaron los muertos menores de un año de edad (tabla 4) y excepto en 2002 los de sexo masculino (tabla 5).

Las causas de muerte se analizaron por grupo etario. En los menores de un año y en el grupo de 1 a 4 años predominaron en todo el período las enfermedades infecciosas (tabla 6 y 7); en los mayores de esa edad las neoplasias y los accidentes ocuparon los dos primeros lugares (tablas 8 y 9).

Excepto en 1999, más de la mitad de los niños fallecidos presentaban patología previa (anomalías congénitas, encefalopatía crónica, SIDA, otras enfermedades crónicas), neoplasias o antecedentes de prematurez (tabla 10).

Se realizaron 18, 9, 16 y 23 autopsias forenses en los años 1999, 2000, 2001 y 2002 respectivamente. En la mayoría de los casos no se conoce el resultado de la misma.

El porcentaje de autopsias solicitadas muestra una tendencia a aumentar en el curso de los años: 58% en 1999, 47% en 2000, 67% en 2001 y 71% en 2002. Sin embargo la autorización para su realización continúa muy baja: 50% en 1999, 32% en 2000, 33% en 2001 y 34,5% en 2002.

Discusión y propuestas

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En el período de cuatro años analizado, la tasa de mortalidad en el HP-CHPR muestra una tendencia a disminuir, pero aún se producen muchas muertes que podrían evitarse con un diagnóstico y tratamiento temprano o con programas de prevención más enérgicos.

Las enfermedades infecciosas, principalmente las respiratorias, son la principal causa de muerte de los niños menores de 5 años que fallecen en el hospital. La inclusión de los programas específicos de prevención destinados a evitar la muerte por estas enfermedades ⁽⁶⁾ en el currículum del pregrado de Medicina y del posgrado de Pediatría no ha tenido el impacto esperado. El número de muertes por infecciones respiratorias no se ha logrado abatir a pesar de la implementación de programas hospitalarios para el manejo de estas enfermedades en la época de mayor demanda ⁽⁷⁾. Por el contrario, la aplicación de una pauta para el manejo hospitalario de la diarrea aguda ⁽⁸⁾ a partir del año 2000 se acompañó de la casi desaparición de muertes por esta causa.

De la misma manera, muchas de las muertes por accidente podrían haberse evitado con medidas específicas de prevención.

La ausencia de autopsia sistemática ha dificultado el diagnóstico adecuado de la causa de muerte. La autopsia en pediatría cumple un papel importante en el control de calidad de los diagnósticos clínicos y de la asistencia en general ^(9-11). La autopsia está justificada en todos los casos, aun en enfermedades terminales o crónicas ^(12,13). Aporta un beneficio de certeza en 40% de los casos y permite hacer diagnósticos que fueron omitidos en vida ⁽¹⁴⁾. Si bien observamos un aumento en la práctica de su solicitud por parte del personal médico en los últimos cuatro años, la autorización por parte de los padres para su realización continúa siendo baja.

En el caso de las autopsias judiciales existieron dificultades en la devolución de la información de manera sistemática al personal médico directamente involucrado en la asistencia en cada caso.

En relación a los niños que llegan muertos al hospital, el programa MIL (Muerte Inesperada del Lactante) que se desarrolló entre los años 1998 y 2001 ⁽¹⁵⁾, permitió conocer la causa de muerte en todos estos casos, a través de la autopsia protocolizada y la discusión multidisciplinaria de cada uno. La interrupción de este programa en el último año significó un lamentable retroceso.

En estos tres años de funcionamiento el Comité ha logrado conocer algunas características epidemiológicas de los niños que fallecen en el hospital y se ha acercado al diagnóstico de las causas de estas muertes pero aún se encuentra lejos de los objetivos planteados. Hemos tenido dificultades para clasificar las causas de muerte y establecer si la misma era prevenible y evitable; no hemos logrado revisar los certificados de defunción de los niños fallecidos para corregir posibles errores; no hemos logrado trasmitir la experiencia al resto del hospital ni evaluar el cumplimiento de las pautas de atención.

Sin embargo estamos en condiciones de realizar algunas recomendaciones que trataremos de llevar a la práctica en el próximo año:

• Continuar realizando el análisis sistemático de las historias clínicas de los niños fallecidos en el HP-CHPR en conjunto con los resultados de la anatomía patológica, promoviendo una mayor participación de los médicos involucrados en la asistencia de cada caso.
• Realizar talleres de capacitación para la solicitud de autopsia y para el registro del certificado de defunción dirigidos a todos los médicos del Hospital Pediátrico.
• Realizar talleres de capacitación en la aplicación de la Clasificación Internacional de Enfermedades dirigidos a los integrantes del Comité.
• Mejorar la coordinación y comunicación con el departamento de Estadística del MSP a fin de optimizar la información disponible.
• Mejorar la coordinación y comunicación con la Morgue Judicial, a fin de conocer la causa final de muerte en aquellos niños en que se practicó autopsia forense.
• Realizar reuniones periódicas en las que el Comité devuelva al resto del hospital la información que se va procesando.
• Evaluar en cada caso si se cumplieron las pautas de atención del hospital.
• Realizar acciones dirigidas a que el programa MIL vuelva a funcionar.
• Insistir en la aplicación de estrategias de prevención de infecciones, accidentes u otras enfermedades evitables.
• Publicar periódicamente los resultados del análisis de las muertes ocurridas en el hospital como un aporte a la docencia, a la investigación y a la planificación de políticas de salud.

Bibliografía

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Correspondencia: Dra. Anabella Santoro.
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