Introducción

La enfermedad de Fabry es una enfermedad hereditaria vinculada al cromosoma X, que genera una deficiencia total o parcial de la enzima alfagalactosidasa A lisosomal, produce el depósito lisosomal de glucoesfingolípidos a nivel de múltiples tejidos (renal, cardíaco, sistema nervioso y piel)¹. Es un verdadero reto diagnóstico por su baja prevalencia y variada presentación clínica. El cardiólogo en estudio de una hipertrofia ventricular izquierda (HVI) sin clara etiología debe considerarla como diagnóstico diferencial de miocardiopatía hipertrófica, cardiopatía hipertensiva u otras miocardiopatías por depósitos.

Caso Clínico

Paciente de sexo masculino, 62 años, trabajador rural. Presenta antecedentes familiares de hermano con enfermedad renal crónica (ERC) y muerte súbita a los 54 años, y madre con cardiopatía no especificada fallecida a los 60 años. Rfiere antecedentes personales ERC diagnosticada hace 9 años. La ecografía renal informa riñones atróficos, no se realizó biopsia diagnóstica. Ingresa a plan de hemodiálisis en junio de 2012 y recibe trasplante renal en octubre de 2012. Desde entonces, se encuentra en tratamiento inmunosupresor y controles periódicos. Se destaca ausencia de hipertensión arterial y de otros factores de riesgo cardiovascular conocidos. En su electrocardiograma presenta criterios de HVI por voltaje y trastornos de sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo. El ecocardiograma transtorácico realizado en 2012 informa HVI concéntrica severa con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal y disfunción diastólica con llenado restrictivo, E/e´ 18. Episodios de dolor torácico atípicos en 2015 motivan centellograma con dipiridamol; este informa HVI severa, lo cual es negativo para isquemia. Reitera dolor torácico sin cambios electrocardiográficos, con troponinas positivas. Se realiza cineangiocoronariografía; esta informa ausencia de lesiones coronarias significativas. Tres años después es enviado desde nefrología a consulta con cardiología por episodios de hipotensión arterial y edemas de miembros inferiores simétricos bilaterales en tratamiento con hidroclorotiazida, sin respuesta a dicho tratamiento. El electrocardiograma muestra ritmo sinusal con intervalo PR de 120 ms, QRS y repolarización sin cambios (figura 1 A). Del resto de la paraclínica destacamos: radiografía sin edema pulmonar, con leve aumento del índice cardiotorácico. El nuevo ecocardiograma transtorácico informa: severa HVI concéntrica, hiperecogenicidad del septum interventricular, FEVI normal, patrón de llenado del VI rígido, aurícula izquierda moderadamente dilatada (figura 1 B), strain longitudinal del VI globalmente disminuido a franco predominio de los segmentos basales y medios, sobre todo lateral basal (figura 1 C). Con la sospecha clínica de miocardiopatía hipertrófica o infiltrativa se solicita resonancia magnética cardíaca que evidencia HVI, FEVI normal y realce tardío positivo intramiocárdico (no isquémico) en los segmentos laterales medio ventricular basal y medio. Se plantea la ausencia de características típicas de miocardiopatía hipertrófica, lo que puede corresponder a patrón de realce evidenciado en enfermedad de Fabry (figura 1 D). Repasando los criterios mayores de enfermedad de Fabry el paciente presentaba HVI concéntrica y ERC que requirió trasplante renal. Al volver a interrogar al paciente, se comprueba historia de acroparestesias y presencia de angioqueratomas en región inguinal. Como criterios menores de la anamnesis y del examen físico, presentaba antecedentes familiares de enfermedad cardíaca y renal. Relata también hipohidrosis, cólicos abdominales, diarreas posprandiales. Los edemas de miembros inferiores son, en realidad, linfoedemas, característicos en esta enfermedad. Se realiza solicitud de actividad de enzimas lisosomales por técnica de gota de sangre seca en papel de filtro (figura 1 E). Esto demostró actividad de GLA deficiente (0,59 μmol/l/h, con valores de referencia 2,1-10,5 μmol/l/h). Como las determinaciones de actividad enzimática son test de screening, ante un resultado patológico se realiza estudio genético (análisis de ADN de leucocitos de sangre periférica). Este estudio informó deleción de 3 pares de bases en exón 7 del gen GLA. Esta mutación ya ha sido descrita en pacientes con enfermedad de Fabry y se considera patogénica^{( 2)}. Confirmado el diagnóstico de enfermedad de Fabry en su forma clásica, se asesora al paciente sobre las características de la enfermedad, su tratamiento y se realiza consejo genético para seguimiento de familiares (5 hijas portadoras heterocigóticas actualmente asintomáticas). Se completa valoración con Holter que evidencia ritmo sinusal durante todo el estudio, frecuencia promedio de 70 cpm, PR corto de 111 ms (elemento frecuente de la enfermedad), extrasístoles supraventriculares frecuentes. No presenta arritmias. La valoración por oftalmólogo evidencia vasos irregulares con ectasias en conjuntiva, cataratas discretas, fondo de ojo con vasos tortuosos, córnea verticillata en estudio de lámpara de hendidura (criterio menor enfermedad de Fabry) ¹. Se realiza audiograma, en el que se presenta disminución de audición-presbiacusia (criterio menor de Fabry¹). Se solicita TAC de cráneo que informa calcificaciones en núcleos lenticulares, tálamo y cerebelo, habituales en la enfermedad de Fabry². Además, lesión hipodensa parasagital y frontal izquierda (criterio menor de alteraciones vasculares en TAC). La RNM presenta calcificaciones en núcleos dentados del cerebelo y en núcleos grises de la base (habituales en esta enfermedad). En la tabla 1 se repasan los criterios mayores y menores presentes en el paciente. Respecto al tratamiento de reemplazo enzimático, disponemos de tratamiento con alfagalactosidasa A recombinante, un tratamiento muy efectivo de alto costo. Para que el Fondo Nacional de Recursos otorgue cobertura es necesario cumplir con criterios de inclusión y exclusión específicos³. El paciente realiza infusiones intravenosas cada 2 semanas con alfagalactosidasa A (tratamiento crónico con dosis de 0,2 mg/kg en adultos). No presentó efectos secundarios relevantes, salvo hipotensión transitoria que respondió a aporte de volumen intravenoso y enlentecimiento de infusión. Posteriormente, tuvo buena evolución clínica, se constató disminución de acroparestesias y desaparición de linfoedemas.

Figura 1 Estudios realizados. A) Parte de trazado electrocardiográfico (DI), ritmo sinusal con intervalo PR corto de 120 ms, característico de la enfermedad de Fabry⁴, HVI con alteración de la repolarización secundaria a sobrecarga sistólica. B) ETT demostró una miocardiopatía hipertrófica simétrica no obstructiva en reposo ni dinámica; espesor máximo de la pared septal de 23 mm. Esto es habitual en la enfermedad de Fabry, por lo que puede ser un punto diferencial con la MCH, aunque también existen variantes asimétricas y apicales en casos minoritarios⁵. Disfunción diastólica severa con patrón de llenado restrictivo (E/e´ 16) característico de las miocardiopatías restrictivas. C) Strain longitudinal global disminuido de -13,9%, afecta segmentos basales a predominio anterior en este caso. La fracción de eyección del VI se encuentra conservada hasta etapas tardías en el Fabry, el deterioro en la deformación longitudinal es más precoz¹. D) La resonancia magnética cardíaca demostró realce tardío de gadolinio intramural en la pared lateral basal (flecha azul). Esto concuerda con el fenotipo más frecuente en el Fabry que implica HVI concéntrica y fibrosis miocárdica localizada de forma más predominante en la región inferior o inferolateral basal a nivel intramural⁶. E) Técnica de gota de sangre seca en papel de filtro (toma correcta de muestra) para medición de actividad alfagalactosidasa A. Actualmente contamos con test de gota seca de sangre periférica que permite estudio enzimático y genético¹. 

Tabla 1. Criterios mayores y menores de enfermedad de Fabry¹. Los presentes en el paciente marcados en negrita.

Conclusiones

La enfermedad de Fabry es una enfermedad mayormente subdiagnosticada. Esto es debido, principalmente, a su presentación clínica heterogenia, su baja incidencia y un diagnóstico que requiere conocimiento clínico de la enfermedad junto a técnicas de imagen y bioquímicas, las cuales pueden ser limitadas o de difícil acceso en pacientes del interior de nuestro país. Un diagnóstico temprano es clave y resulta en un tratamiento eficaz para evitar el avance de la enfermedad a etapas tardías, las cuales implican nefastas complicaciones multisistémicas; además, permite identificar a otros miembros de la familia afectados y consejo genético. Un cardiólogo que estudia un paciente con HVI debe tener presente esta entidad, es un diagnóstico diferencial de miocardiopatías hipertróficas, cardiopatía hipertensiva u otras miocardiopatías por depósitos.