Introducción

La miopericarditis aguda es el cuadro clínico de pericarditis aguda con elevación de marcadores de necrosis miocárdica (troponina I o T o CK-MB) sin deterioro focal o difuso de la función ventricular izquierda evaluado por ecocardiografía o resonancia magnética cardíaca (RMC)⁽¹⁾.

La incidencia exacta y la prevalencia de miopericarditis no se han establecido. La pericarditis aguda es el diagnóstico de ingreso en el 0,1% de los ingresos hospitalarios. Se estima que la incidencia de miocarditis es de alrededor de 1 a 10 casos por cada 100.000 personas/año⁽²⁾.

La miocarditis y la pericarditis comparten agentes etiológicos similares, las infecciones virales son la causa más frecuente en países desarrollados. Entre las causas bacterianas, la tuberculosis es una causa importante en todo el mundo, debido al alto número de casos en países en desarrollo, en especial en el contexto de la coinfección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)⁽³⁾.

En los casos sospechosos de miopericarditis, se recomienda realizar angiografía coronaria (según la presentación clínica y la evaluación de factores de riesgo) para descartar un síndrome coronario agudo. La RMC está recomendada para confirmar la afección miocárdica y descartar la necrosis miocárdica isquémica en ausencia de enfermedad coronaria significativa⁽³⁾.

Caso clínico

Paciente masculino de 36 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia. El cuadro inicia 9 días previos, con enfermedad tipo viral (rinorrea, tos, fiebre, malestar general), con tratamiento ambulatorio. Acude a sala de emergencia con cuadro de 30 minutos de evolución, caracterizado por dolor precordial tipo opresivo de elevada intensidad, irradiado a miembro superior izquierdo que aumenta a la inspiración profunda, náuseas, vómito, sudoración profusa y disnea. En la auscultación cardíaca, se constata ritmo regular, sin soplos ni frote pericárdico y el resto del examen físico sin particularidades. Se realiza electrocardiograma (ECG) que evidencia elevación del segmento ST en paredes inferior y lateral (figura 1).

Figura 1: ECG de emergencia: ritmo sinusal, intervalos conservados, elevación cóncava del segmento ST en paredes inferior y lateral. 

El laboratorio revela movimiento enzimático (troponina I 88,7 ng/ml, CK-MB 89,9 U/L, CPK 1358 U/L), velocidad de sedimentación globular (VSG) 30 mm/h y proteína C reactiva (PCR) 12 mg/L. Con la sospecha de un síndrome coronario agudo se realiza angiografía coronaria de emergencia. El estudio no evidencia lesiones angiográficamente significativas.

El ecocardiograma muestra un aumento discreto del atrio izquierdo, contractilidad miocárdica del ventrículo izquierdo con hipocinesia difusa discreta, ausencia de derrame pericárdico, fracción de eyección de 51%.

Ocurre un descenso de las enzimas cardíacas a las 6 horas del ingreso, sin cambios en el electrocardiograma.

En la RMC con contraste de gadolinio se observa hipocinesia global discreta del ventrículo izquierdo, fracción de eyección de 54%, leve derrame pericárdico, presencia de edema y realce tardío con patrón parcheado subepicárdico e intramiocárdico en pared lateral (figura 2).

Figura 2: Resonancia magnética cardíaca con gadolinio. A) y B) Derrame pericárdico (flechas). C) y D) Realce tardío con patrón parcheado subepicárdico o intramiocárdico en pared lateral (flechas). 

Se llega al diagnóstico de miopericarditis aguda de probable etiología viral y se inicia tratamiento con ibuprofeno 600 mg cada 8 horas, colchicina 0,5 mg cada 12 horas, con buena evolución clínica y laboratorial. Se decide alta hospitalaria a las 72 horas del ingreso. Se recomienda restricción de la actividad física por lo menos por 3 meses y seguimiento por consulta externa de cardiología a las 4 y 12 semanas.

En el seguimiento por consulta externa a las 4 semanas se realiza electrocardiograma que evidencia ondas T negativas en paredes inferior y lateral (figura 3). A las 12 semanas un nuevo electrocardiograma evidencia positivización de las ondas T (figura 4).

Figura 3: ECG control 4 semanas: bradicardia sinusal, intervalos conservados, ondas T negativas en paredes inferior y lateral. 

Figura 4: ECG control 12 semanas: ritmo sinusal, intervalos conservados, sin alteraciones del segmento ST y onda T. 

Discusión

La presentación clínica refleja el grado de afectación del pericardio, del miocardio y la agudeza de la enfermedad. Los pacientes pueden presentar un pródromo viral de 1 a 2 semanas antes de la presentación de los primeros síntomas. Estos síntomas incluyen disnea, palpitaciones, fiebre y dolor de pecho continuo que aumenta con la inspiración y alivia al sentarse hacia adelante, puede irradiarse al hombro izquierdo o mandíbula, difícil de diferenciar del dolor de isquemia miocárdica. Los hallazgos del examen físico pueden ser variables, pero los más comunes pueden incluir fiebre, fricción pericárdica y características de insuficiencia cardíaca⁽⁴⁾.

Los cambios electrocardiográficos son comunes. Un patrón típico de evolución del ECG incluye elevación difusa cóncava del segmento ST, depresión del PR, seguida de normalización del segmento ST y PR, y luego inversión difusa de las ondas T. Provoca elevación de marcadores inflamatorios (VSG, PCR) y marcadores de necrosis miocárdica. La biopsia miocárdica y las serologías virales no son útiles en el proceso diagnóstico y terapéutico de las miopericarditis no complicadas⁽⁴⁾.

En los casos sospechosos de miopericarditis, se recomienda realizar angiografía coronaria (según la presentación clínica y la evaluación de factores de riesgo) para descartar un síndrome coronario agudo. La RMC está recomendada para confirmar afección miocárdica y descartar la necrosis miocárdica isquémica en ausencia de enfermedad coronaria significativa. El derrame pericárdico y el realce tardío de gadolinio con patrón parcheado subepicárdico e intramiocárdico junto con edema miocárdico en diferentes territorios vasculares es indicativo de miopericarditis^(3-6).

El manejo es similar al recomendado para la pericarditis: se suele prescribir aspirina (1.500- 3.000 mg/día) o AINE (ibuprofeno 1.200-2.400 mg/día o indometacina 75-150 mg/día) para controlar el dolor torácico, mientras que los corticoides se prescriben como segunda opción en casos de contraindicación, intolerancia o fracaso de la aspirina o AINE. No hay datos suficientes para recomendar el uso de colchicina, que es un tratamiento adyuvante bien establecido para la pericarditis aguda y recurrente. Se recomienda reposo y evitar cualquier ejercicio físico más allá de las actividades sedentarias normales a los no deportistas y los deportistas con miopericarditis, durante un período de 6 meses^(3,4).

La miopericarditis tiene buen pronóstico general. Las complicaciones pericárdicas específicas (recurrencia, taponamientos cardíacos, pericarditis constrictiva) son raras. La elevación de troponina no predice un resultado adverso en la mayoría de los casos. Varias series observacionales han demostrado la ausencia de evolución hacia insuficiencia cardíaca o muerte⁽⁷⁾.

Conclusión

El relato del caso enfatiza la importancia de la RMC en el diagnóstico diferencial entre miopericarditis aguda y un síndrome coronario agudo. Consideramos que es un método no invasivo de gran relevancia para establecer el diagnóstico de miopericarditis aguda, en especial cuando exámenes iniciales como ecocardiograma y angiografía coronaria no son capaces de constatar alteraciones que justifiquen el cuadro clínico.