Introducción

La evaluación visual de la gravedad de una lesión coronaria en la cineangiocoronariografía (CACG) puede ser inexacta, resultando en una sobrestimación o subestimación de la importancia de la estenosis coronaria epicárdica. La reserva de flujo coronario (FFR) es el patrón oro para medir la magnitud funcional de una estenosis y evaluar si determina isquemia. El cociente entre la presión media distal a una estenosis y la presión aórtica media, con resistencias miocárdicas constantes y mínimas (es decir, en hiperemia máxima), es el valor de FFR; este representa la relación entre el flujo real máximo que se logra en el vaso a través de la estenosis en relación con el flujo máximo posible si no existiera dicha estenosis. Se considera a una estenosis como funcionalmente significativa cuando implica una caída >20% (FFR <0,80), por lo que existiría un beneficio en tratarla, siendo seguro no revascularizar con un FFR >0,80.

La angioplastia guiada por FFR se utiliza habitualmente en la enfermedad coronaria estable, donde se ha demostrado su beneficio en varios estudios al reducir eventos adversos mayores. En contexto agudo, su uso puede estar limitado por la presencia de disfunción microvascular y la dificultad para conseguir hiperemia en el territorio comprometido. Aun así, en el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMseST), las decisiones de manejo terapéutico guiado por FFR proporcionan utilidad adicional a la interpretación visual de las lesiones coronarias y reduce la tasa de revascularización coronaria.

El objetivo de presentar el siguiente caso es demostrar la utilidad práctica de utilizar la fisiología coronaria en la resolución de casos clínicos problema.

Caso clínico

Sexo masculino, 58 años, hipertenso, dislipémico y obeso. Presentó infarto agudo de miocardio (IAM) en 2003 y 2013, revascularizado mediante angioplastia coronaria percutánea (ATC) con implante de stent liberador de fármacos sobre arteria descendente anterior (ADA) tercio medio, ramo intermediario y tercio distal de arteria coronaria derecha (ACD). En 2017, ataque cerebrovascular (ACV) sin secuelas. En tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) 325 mg/día, amlodipina 10 mg/día y atorvastatina 40 mg/día. Comienza hace seis meses con ángor de esfuerzo clase II, según la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society.

Ingresa por ángor de reposo intenso, de cuatro horas de duración, acompañado de síndrome neurovegetativo. Al momento de la consulta se realiza electrocardiograma (ECG) que evidencia ritmo sinusal de 70 cpm, onda P y segmento PR normales, QRS 80 ms, EEM -30º, sin trastornos de la repolarización, QTc normal, y curva de troponinas positiva (TnT 60 pg/ml y 100 pg/ml, para un punto de corte de 2 pg/ml). Al examen físico, no presenta elementos de insuficiencia cardíaca ni otras alteraciones. Se realiza diagnóstico de IAMseST.

CACG de urgencia evidencia estenosis excéntrica moderada a severa en ADA proximal y resultado mantenido de ATC sobre tercio medio. El ramo intermediario presenta resultado mantenido de ATC previa. La ACD muestra estenosis moderada a nivel de tercio medio y reestenosis difusa en tercio distal que determina estenosis severa de 70% (figuras 1 A-B y 2 A).

Dada la presentación del paciente con síndrome coronario agudo (SCA) sin cambios electrocardiográficos que nos orienten al territorio isquémico responsable, y el hecho de que en la CACG se encontraron dos vasos que podrían explicar el cuadro clínico, se decidió evaluar la significancia hemodinámica de cada estenosis coronaria mediante FFR.

Se utilizó una guía de presión Aeris TM Agile Tip (St. Jude Medical). Se realizó hiperemia con adenosina intracoronaria en bolo 144 µg (figura 1), (figura 2) y (figura 3). Se interrogaron ambas lesiones, siendo el FFR para la estenosis sobre la ADA de 0,87, y para la estenosis sobre ACD de 0,74 (figuras 1 C y 2 B).

Figura 1: Angiografía selectiva de coronaria izquierda, proyección craneal derecha (A) y proyección caudal derecha (B). Las flechas negras señalan una estenosis indeterminada proximal de arteria descendente anterior. C: Resultado FFR de lesión visualizada en A y B. 

Figura 2: A: angiografía selectiva de arteria coronaria derecha proyección craneal. Flecha blanca señala estenosis moderada tercio medio. La flecha negra señala reestenosis difusa que determina estenosis severa. B: Resultado FFR de lesión visualizada en A. 

Figura 3: A: angiografía selectiva de arteria coronaria derecha en proyección craneal izquierda visualizando resultado posangioplastia. B: Resultado de FFR posangioplastia. La lesión moderada de tercio medio determina una caída de presión no significativa. 

Con este resultado se realiza ATC de lesión de ACD con implante de un stent Xience Alpine (Abbott^®) 2,5 x 28 mm liberador de everolimus, obteniendo buen resultado angiográfico con flujo TIMI III y buen flujo distal. La evaluación funcional pos-ATC evidencia una caída de presión no significativa (FFR 0,85) (figura 3, A-B).

Presentó buena evolución posterior bajo tratamiento completo de prevención secundaria.

Discusión

La ATC guiada por FFR es bien conocida en la enfermedad coronaria estable (ECE). El estudio FAME demostró superioridad en disminuir los eventos adversos de pacientes con ECE a los que se realizó ATC guiada por FFR, en comparación con ATC guiada solo por angiografía^.. Si bien la mayor evidencia se encuentra en guiar la revascularización por FFR en angina estable, en contexto de inestabilidad es reproducible. Otro estudio que analizó el subgrupo de pacientes del FAME con angina inestable o IAMseST, demostró que no presentaron diferencias con respecto a pacientes con ECE en cuanto al efecto del uso del FFR, por lo que la ATC guiada por FFR asoció reducciones del riesgo de eventos adversos mayores en ambos subgrupos³.

La ATC guiada por FFR en pacientes con enfermedad multivaso determina un descenso significativo de eventos adversos mayores hasta los dos años de seguimiento. Esto puede explicarse, al menos en parte, por un menor número de stent implantados, y, por consiguiente, un menor riesgo de complicaciones relacionadas al mismo.

Se ha demostrado que existe una discordancia importante entre la estimación visual de una estenosis y la severidad funcional medida por FFR. Esto se debe a que la severidad funcional de una lesión no solo depende de la reducción del área de la luz, sino de otros aspectos como localización, presencia de secuela, extensión del territorio y estado de la microcirculación.

Una lesión proximal de un vaso importante como la ADA, podría ser funcionalmente significativa a pesar de que angiográficamente sea moderada, debido a la gran cantidad de miocardio que perfunde. En el caso presentado, la lesión proximal de ADA fue angiográficamente moderada a severa, difícil de catalogar por su excentricidad, y el FFR permitió clasificarla funcionalmente como “no significativa”.

Por otra parte, un porcentaje de estenosis angiográficamente severas no se correlacionan con estenosis funcionalmente significativas. Particularmente en el caso presentado, si bien la reestenosis era angiográficamente significativa, se trata de un vaso de mediano calibre en su sector distal que irriga un territorio miocárdico pequeño, lo cual podría haber implicado que no fuera funcionalmente significativa. Sin embargo, el FFR determinó la necesidad de tratar dicha estenosis.

Es probable que de no contarse con la posibilidad de realizar FFR, se hubiera optado por realizar ATC de ADA, o de ambas lesiones, o incluso se hubiese considerado la posibilidad de cirugía de revascularización miocárdica por la edad del paciente y el buen lecho distal de la ADA. Por lo tanto, la revascularización guiada por fisiología determinó un cambio en la conducta terapéutica sólidamente fundamentado. Se ha demostrado que en pacientes con IAMseST el manejo guiado por fisiología determina una menor necesidad de revascularización. Algunos estudios que analizaron FFR y tomografía computada de emisión monofotónica, en contexto de angina inestable o IAMseST , informaron que el enfoque guiado por FFR reduce costos de tratamiento sin aumento en las tasas de eventos clínicos a un año.

Así, la utilidad del FFR en la toma de decisiones ha sido demostrada en múltiples escenarios clínicos, incluyendo el SCA, sin prolongar significativamente el tiempo del estudio ni los costos.

Conclusiones

La revascularización miocárdica guiada por fisiología demostró utilidad en este caso de IAMSEST permitiendo un tratamiento más conservador (el tratamiento de solo una de las estenosis problema) en relación con la práctica habitual (guiada por angiografía) que hubiera resultado en el tratamiento de ambas estenosis. Se realizó un procedimiento más sencillo y se cumplió el objetivo de tratar la isquemia.