Introducción y definiciones

La pandemia ha permitido visualizar más claramente las prioridades de la humanidad, nunca tan globalizada como ahora, para las próximas décadas. Todo lo vinculado a la salud, que quizá hace unos meses no se percibía como prioridad, estará junto a los temas ambientales en los primeros lugares. Como hemos sido testigos, el coronavirus ha desnudado realidades en todo el mundo y también ha permitido visualizar oportunidades. En esta serie de artículos, que ambiciosamente hemos titulado Efectos colaterales positivos, intentamos jerarquizar algunas de esas oportunidades en el ámbito médico en general y en la cardiología en particular.

Una definición de telemedicina muy utilizada de la Organización Mundial de la Salud (OMS) jerarquiza el concepto de la distancia como un factor clave¹(tabla 1). Indudablemente se trata de un factor condicionante que de alguna manera obliga al uso de la telemedicina, pero su inclusión en la definición puede generar la impresión de que es una modalidad asistencial utilizable solo cuando existe esta limitación. Si asumiéramos una acepción más amplia del término “distancia”, podría enriquecerse el simple concepto geográfico. En este sentido, la OMS también establece: “…es el coste-efectivo de las tecnologías de la información y comunicación al servicio de la salud y sus campos relacionados, incluidos los servicios de salud, la vigilancia de la salud, la literatura en salud, la educación en salud, el cono cimiento y la investigación”. Queda, entonces, más claro que no se trata solo de un tema de distancia.

Tabla 1: Definiciones de la OMS^1,3. 

Cuando se menciona telemedicina es muy común que se identifique con la teleconsulta. Es una interpretación simplista que induce en forma inmediata a crear una falsa oposición entre lo presencial y lo virtual. Esta controversia no debería plantearse, pues a nuestro criterio no existe. La teleconsulta jamás podrá sustituir el vínculo presencial, personal y único, entre el médico y su paciente. Su objetivo, por el contrario, es mejorarlo, actualizarlo, facilitarlo y complementarlo, sobre todo desde el punto de vista del paciente, nunca sustituirlo. Tampoco es algo particularmente novedoso (figura 1). Todos, de diferentes maneras, practicamos telemedicina, aun sin ser conscientes de ello (teléfono, Whatsapp, Telegram, correo electrónico, aplicaciones de consulta o información bibliográfica, etcétera), y en general de manera desordenada. Resulta interesante recordar que en 1905, W. Einthoven, quien contribuyó de manera fundamental al desarrollo de la electrocardiografía, transmitió los registros obtenidos con su galvanómetro a través del teléfono a su hospital².

Figura 1: Fuentes: https://www.smithsonianmag.com/history/george-jetson-gets-a-check-up-137749/ https://www.tsl.texas.gov/ld/librarydevelopments/2019/05/30/hhh-telehealth/ https://paleofuture.gizmodo.com/the-fda-just-approved-a-pillcam-the-jetsons-predicted-5-1517876149  

La teleconsulta constituye en definitiva un aspecto más de la llamada e-Salud, concepto mucho más complejo y abarcativo. En la era web se llamaba telemedicina, actualmente, en la era digital se llama e-Salud. Quizá en el futuro cercano empecemos a estar también familiarizados con la denominada m-Salud, o salud móvil, o la p-Salud, o salud personalizada, que serán herramientas básicas, en prin cipio para el manejo del paciente crónico.

Recientemente, la OMS ha definido de forma más general y conceptual la e-Salud como “el uso de las tecnologías de la información y comunicación en apoyo de la salud y aspectos relacionados”³. En la (figura 2) se intentan resumir sus alcances. Resulta útil tener presente, para evitar confusiones, las definiciones que establece la OMS de otros términos relacionados que se emplean habitualmente (tabla 1).

Figura 2: Representación esquemática y resumida de los conceptos que involucra el término e-Salud. 

“Si reunimos todo el conocimiento generado desde el inicio de la civilización humana hasta 2003 tendríamos 6 exabytes de datos. Ese volumen de información se genera hoy cada dos días”. Eric Schmidt, director ejecutivo de Google (2001-2011).

El concepto de e-Salud es amplio y abarca la instrumentación y uso de sistemas digitales de registros clínicos, uso de dispositivos móviles y aplicaciones para teléfonos celulares, redes integradas, la teleconsulta y sus derivaciones y consecuencias, el uso de big data, y las prescripciones electrónicas⁴. Sus alcances sobrepasan lo puramente asistencial, incluyendo también aspectos administrativos, educativos y de investigación. Según el Dr. Topol⁵, las tres áreas en las cuales se fundamenta la salud digital son la teleconsulta, las aplicaciones para celulares inteligentes y el uso de sensores y dispositivos portátiles, tres aspectos a los que nos referiremos en próximas entregas.

Más allá de las diferentes opiniones, el uso de la tecnología en la práctica médica es una realidad; la e-Salud está en fase de desarrollo explosivo acompañando la aceleración del proceso de transformación digital motivado por la crisis sanitaria. Así debería ser asumido e incorporado, idealmente a partir de una planificación e instrumentación adecuadas y de un proceso de adaptación y desarrollo progresivo y ordenado. El impulso que ha tenido en todo el mundo también ocurre en nuestro país, donde ya existen plataformas de telemedicina en funcionamiento (Doctari, por ejemplo)⁶. Nos permitió, además, tomar conciencia de que en Uruguay existen las tres condiciones indispensables para su desarrollo, acceso a internet de banda ancha, disponibilidad de un dispositivo para conectarse y nivel de “alfabetización digital” de la población. El desarrollo de la aplicación Coronavirus UY, que en su segunda versión también permite la comunicación de médicos con pacientes a través de videollamadas, es una clara demostración de este hecho⁷.

Las bases existen y sus ventajas son innegables; su sola enumeración exime de más análisis. Las resumimos a nuestro criterio en la (tabla 2).

Tabla 2: Ventajas de la aplicación de la e-Salud. 

“La tecnología es la parte fácil, lo difícil es la gente”. Hal Wolff, CEO de Healthcare Information and Management System Society (HIMSS )

¿Qué está pasando en el mundo?

La Unión Europea estableció un plan de acción 2012-2020 para el desarrollo de la e-Salud en la región con el objetivo de aumentar la eficiencia, mejorar la calidad de vida y desbloquear la innovación en el campo de la salud⁸. La Sociedad Europea de Cardiología (ESC), por su parte, también ha avanzado en la definición y alcances de los diferentes instrumentos involucrados en el término e-Salud, que se resumen en la (tabla 3)⁹.

Tabla 3: Alcances de la e-Salud de acuerdo a la Sociedad Europea de Cardiología. Resumida de ⁹. 

Por otra parte, en Estados Unidos, en un completo informe del Ministerio de Salud al Congreso, del año 2016, se analizó en forma detallada la realidad en ese país, sus dificultades y carencias, necesidades y expectativas, resaltando la importancia de esta modalidad asistencial para el manejo de las enfermedades crónicas¹⁰. Se menciona que el 50% de la población de Estados Unidos padece al menos una patología crónica, a las que se dedica el 75% del gasto en salud y son responsables del 70% de las muertes. La mayoría de estos pacientes son adultos mayores, con dificultades de movilidad y que deben visitar a su médico con frecuencia. El Colegio Americano de Cardiología (ACC) publicó en 2017 una guía estableciendo una hoja de ruta sobre la innovación de la práctica en la era de la salud digital, el big data y la llamada salud de precisión (precision health). Desarrolla, además, de manera extensa y detallada el compromiso del Colegio en el desarrollo e impulso a la tecnología y al respeto a los derechos de los pacientes, estableciendo pautas para aumentar el compromiso de pacientes y profesionales en este proceso¹¹. En forma paralela, el ACC ha desarrollado una plataforma de telemedicina para sus miembros (figura 3).

Figura 3: El Colegio Americano de Cardiología generó y ofrece a sus miembros una plataforma para Telemedicina. 

La Asociación Médica Americana (AMA) realizó una encuesta en 2016, que reiteró en 2019, sobre las motivaciones y los requerimientos de los médicos para la adopción de las herramientas digitales¹². Sus principales conclusiones acerca de la evolución en este corto período fueron: un aumento del número de profesionales que visualizan beneficios en el uso de esas herramientas, un mayor uso de estas, sobre todo la teleconsulta y el monitoreo remoto, y un mayor conocimiento de las tecnologías emergentes, como la inteligencia artificial y otras. Recientemente, la AMA presentó un completo manual para la implementación y desarrollo de la telesalud¹³.

Dificultades para la implementación de la e-Salud

El proceso de transformación digital ha impactado nuestra vida diaria en los últimos años. Con el uso de celulares y televisores “inteligentes” y de las computadoras, desarrollamos on line muchas actividades que previamente hacíamos de forma presencial o con papel. A modo de ejemplo: nos comunicamos con voz e imagen con familares o amigos en el mundo, intercambiamos fotos, videos y mensajes, vemos cine, escuchamos música o radio, solicitamos comida, pedidos al supermercado, realizamos compras en el país o en el exterior, también compramos pasajes de avión, reservamos hoteles y excursiones en todas partes del mundo, leemos la prensa local e internacional, accedemos a las revistas científicas que nos interesan, estudiamos, tenemos acceso a infinitas fuentes de información, leemos o descargamos libros, etcétera. Es llamativo que con la contribución que el avance que la tecnología significó para el progreso de la medicina, fundamentalmente en las áreas de diagnóstico y tratamiento, la asistencia médica cotidiana y el uso de recursos sencillos no se haya aún generalizado para opti mizar el proceso asistencial.

Existen barreras que deberían en primer término reconocerse para poder trabajar en su superación e impulsar la indispensable evolución. La más notoria es la resistencia al cambio, un espíritu conservador dominante cuando se pretende modificar algo de nuestra rutina laboral, sea esta de la calidad que sea. Frecuentemente su sola mención es percibida como una amenaza más que como un avance. Pero existen otras limitaciones, culturales, regulatorias, económicas, tecnológicas. Finalmente, quizá lo percibido como más importante, la necesidad de tener la certeza de la existencia de un marco ético y regulatorio adecuado tanto para el desarrollo de esta actividad profesional como para el respeto a los derechos de los pacientes.

En el documento antes mencionado⁹, la ESC realiza una evaluación del plan de acción 2010- 2020, a cinco años de su inicio, identificando las principales dificultades encontradas (tabla 4), las que motivan un llamado a los más de 80.000 cardiólogos que la integran, a apoyar el proceso. Creo que es útil tenerlas en cuenta.

Tabla 4: Limitaciones para la implementación de la e-Salud, Sociedad Europea de Cardiología. Extractada de ⁽⁹. 

“La medicina de hoy parecerá que estaba en la Edad Media comparada con lo que va a ser en el futuro”. Eric Schmidt, CEO de Google (2001-2011).

Breve panorama de la situación en Uruguay

Conectividad

Nuestro país está en una situación privilegiada para instrumentar en forma óptima la e-Salud. La conectividad es muy buena y el ingreso a internet de la población ha crecido progresivamente, siguiendo una tendencia mundial. Resumiendo algunos de los últimos datos disponibles¹⁴ podemos apreciar que promedialmente el 88% de los hogares tiene conexión a internet y el 71% banda ancha fija (porcentaje algo mayor en Montevideo que en el interior y también en los quintiles de mayores ingresos con respecto a los de menores ingresos) (figura 4). De cualquier manera, estas brechas se han estrechado en los últimos diez años. Además, 68% de los hogares tiene algún dispositivo digital sin considerar los celulares. Casi 90% de las personas se conectan a internet diariamente, la mayoría desde el hogar y 98% a través del celular; 33% lo hace solo por celular (nivel educativo bajo y quintiles de menores recursos). El uso de internet se incrementó en el mundo un 70% en marzo y abril de este año. Es altamente probable que en nuestro país también se haya incrementado y quizá las cifras mencionadas subestimen la rea lidad actual.

Figura 4: Conexión a internet y conexión por banda ancha fija en hogares según quintil de ingreso y región, 2019 (%). Tomada de Encuesta de Usos de Tecnologías de la Información y Comunicación 2019 ¹⁰. 

Historia clínica electrónica

La historia clínica electrónica (HCE) es una herramienta fundamental para el funcionamiento de la e-Salud. En nuestro país, como es conocido, la Agencia de Gobierno Electrónico y Sociedad de la Información y del Conocimiento (AGESIC) lidera un proceso desde hace años para el desarrollo de una HCE nacional (HCEN) en plena evolución. El llamado Plan de Adopción 2017-2020, definido por AGESIC como “la estrategia de Salud.uy para que los efectores del Sistema Nacional Integrado de Salud se incorporen a la HCEN” aspira a que un 100% de los usuarios del sistema de salud dispongan de su HCE al final de ese período¹⁶⁾ .

Varias instituciones de asistencia médica también disponen de historias clínicas digitalizadas, diferentes y con distintas funcionalidades. Es interesante conocer qué uso se realiza de las diferentes prestaciones, para lo cual recurrimos al informe TIC y Salud¹⁷⁾ de AGESIC, del cual reproducimos varios gráficos basados en una encuesta realizada a 800 usuarios.

La utilización de estos recursos por parte de los usuarios es todavía limitada, sobre todo en lo referido al vínculo con el médico y con su HCE (figura 5). De cualquier manera, la evolución muestra un crecimiento en los años que se comparan (2016-2018) y seguramente estos porcentajes han crecido debido al coronavirus. Aproximadamente la mitad de los médicos utilizan la HCE y la percepción del usuario al respecto es altamente positiva (figura 6). Los usuarios también perciben que el manejo de la HCE por parte del médico fue aceptable y valoran su importancia y la seguridad que transmite durante al acto asistencial (figura 7). Una mención a la situación de los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE), también considerados en este reporte. Si bien tienen una alta disponibilidad de HCE, existe muy poca vinculación con los sistemas de la institución sede u otros.

Figura 5: Uso de los servicios ofrecidos vía internet por su institución, 2016 y 2018¹⁷. 

Figura 6: Uso de HCE por el médico y percepción sobre su eficacia en el usuario¹⁷. HCE: historia clínica electrónica; NS/NC: no sabe/no contesta. 

Figura 7: Cómo manejó el médico la HCE y percepción del usuario¹⁷. HCE: historia clínica electrónica. 

La confidencialidad y la seguridad de los datos son factores clave en este proceso, sobre los cuales debe trabajarse permanentemente con especialistas en cada institución, evaluando y corrigiendo en forma permanente. Un aspecto vinculado es el relativo al almacenamiento de la información y los registros de los pacientes por parte de las instituciones (figura 8). Solamente el 13% de las instituciones tiene un registro exclusivamente digital, y 9% aún archiva solo en papel. El porcentaje mayor comparte entre papel y digital en distintas proporciones. Si bien la situación todavía dista de ser ideal, se está en un proceso de avance notorio si se considera el período 2014-2018 (figura 9).

Figura 8: Almacenamiento de los datos por las instituciones¹⁷. NS/NC: no sabe/no contesta. 

Figura 9: Datos importantes sobre el uso de los sistemas informáticos, relativos a la confiabilidad y seguridad de los mismos¹⁷. NS/NC: no sabe/no contesta; HC: historia clínica. 

Conclusiones

Compartimos las conclusiones del documento de Consenso 2020 recientemente publicado por la Sociedad del Ritmo Cardíaco (HRS), la Sociedad del Ritmo Cardíaco de la región Asia-Pacífico (APHRS) y de Latinoamérica (LAHRS), el ACC y la Asociación Americana del Corazón (AHA)¹⁹.

“La crisis precipitada por la pandemia ha catalizado la adopción del manejo remoto del paciente en muchas especialidades y para los especialistas en arritmias en particular. Esta práctica llegó para quedarse. Es una oportunidad para integrar y aumentar el uso de los servicios remotos en la práctica médica en el mundo”¹³.