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Sr. Editor:
Introducción
La incidencia de complicaciones mecánicas ha disminuido en la era posangioplastia, sin embargo, revisten particular importancia clínica por su alta mortalidad a corto y largo plazo.
La insuficiencia mitral aguda (IMA) por rotura de músculo papilar representa en frecuencia la segunda causa de complicación mecánica (después de la ruptura del septum interventricular). El compromiso del músculo papilar posteromedial (MPPM) es el responsable del cuadro, con mucha mayor frecuencia que el músculo papilar anterolateral (MPAL), ya que en el primero la perfusión se realiza a través de una sola arteria coronaria1,2).
Clínicamente el hallazgo de un nuevo soplo de insuficiencia mitral, acompañado de edema pulmonar súbito e hipotensión (que puede evolucionar al shock cardiogénico), sugieren el diagnóstico, que debe ser confirmado por ecocardiografía3.
A propósito del tema presentamos el siguiente caso clínico.
Caso clínico
Sexo femenino, 79 años. Buena vida de relación. Hipertensión arterial sistémica en tratamiento con telmisartán, hidroclorotiazida y bisoprolol.
Historia de una semana de evolución de ángor a esfuerzos moderados, ante el cual no consulta. El 12/4/20 instala episodio de síncope, consultando en puerta de emergencia. Tomografía de cráneo sin alteraciones. Se otorga alta con control en policlínica, y realización de Holter que evidencia secuela inferior. Se contacta a la paciente el 17/4/20. A la llegada a urgencia, instala ángor de reposo con troponinas positivas inicialmente y en ascenso. El electrocardiograma evidencia imagen de infarto de pared inferior, evolucionado, con isquemia anterolateral extensa (figura 1). Se realiza ecocardiograma transtorácico (ETT) que muestra: ventrículo izquierdo (VI) con aquinesia ínferobasal, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) estimada en 55%.
Con el diagnóstico de ángor posinfarto, se solicita cineangiocoronariografía (CACG) de urgencia que mostró: arteria descendente anterior (ADA) con lesión severa en tercio distal y arteria coronaria derecha (ACD) dominante con lesión suboclusiva e imagen de trombo endoluminal de tercio distal. Se realiza angioplastia transluminal coronaria (ATC) de ACD, e implante de BMS (por la sigla en inglés de bare metal stent), quedando con buen flujo distal (figura 2).
Figura 2: Cineangiocoronariografía: arteria coronaria derecha dominante con lesión suboclusiva e imagen de trombo endoluminal de tercio distal.
A las 48 horas del procedimiento instala edema pulmonar súbito con insuficiencia respiratoria que requiere intubación orotraqueal. Al examen físico, se ausculta nuevo soplo de insuficiencia mitral severa. Se solicita ETT de urgencia que evidencia VI con las alteraciones sectoriales previamente descritas y FEVI conservada, válvula mitral no engrosada con imagen sugestiva de rotura de MPPM, que genera insuficiencia mitral severa (figura 3).
Figura 3: A) Ecocardiograma transtorácico: enfoque apical de cuatro cámaras. Se observa con Doppler color insuficiencia mitral severa. B) Enfoque apical dos cámaras con zoom, donde se observa imagen en cavidad ventricular que corresponde a rotura de músculo papilar posteromedial.
Se solicita valoración por equipo de cirugía cardíaca que plantea tratamiento quirúrgico. Se implanta balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) para estabilización y cirugía urgente de sustitución valvular mitral.
El 21/4/20 se realiza cirugía (tiempo de circulación extracorpórea 80 minutos y clampeo aórtico 45 minutos), constatándose ruptura de cabeza de MPPM. Se realiza sustitución valvular mitral con prótesis biológica St. Jude Epic N° 27, y revascularización miocárdica con bypass de arteria mamaria interna izquierda a ADA (figura 4).
Figura 4: A) Abordaje de aparato subvalvular mitral a través de aurícula izquierda: se constata rotura de músculo papilar posteromedial (PM) . B) Detalle del fragmento extraído (MP: músculo papilar).
Evolución posoperatoria inicial con requerimiento de vasopresores e inotrópicos, ETT de control con FEVI 40% y prótesis normofuncionante. Retiro de BCIA al segundo día y extubación al cuarto día del posoperatorio. Descenso paulatino de fármacos vasopresores hasta su suspensión, con buena evolución posterior.
Discusión
La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en todo el mundo, causando casi 1,8 millones de muertes al año, siendo el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) la manifestación más aguda de la enfermedad coronaria, que se asocia con una alta morbimortalidad.
Desde la introducción de la intervención coronaria percutánea primaria (ICP) como estrategia principal de reperfusión, la incidencia de complicaciones mecánicas del IAM se ha reportado en 0,3%, ocurriendo con mucha mayor frecuencia en los IAMCEST que en los IAM sin elevación del segmento ST. También se ha observado que la incidencia es mayor en los pacientes tratados con fibrinólisis cuando se compara con aquellos que recibieron ICP1. Sin embargo, su presencia continúa implicando alta mortalidad a corto y largo plazo. En un estudio retrospectivo de 20191, la mortalidad intrahospitalaria fue de 42,4% en los IAMCEST y a los 30 días de 32,2% en aquellos pacientes que recibían cirugía cardíaca, según el estudio APEX- AMI4.
La pandemia causada por SARS-CoV-2 ha cambiado el escenario del IAMCEST, asemejándose a la era preangioplastia en aspectos relacionados al retraso en el diagnóstico y la instauración del tratamiento, siendo posible observar un aumento en las complicaciones vinculadas al manejo tardío, como fue el caso de esta paciente. Algunos reportes indican una reducción de hasta el 40% de los procedimientos invasivos en pacientes con IAMCEST en comparación al período previo a la pandemia5.
La IMA secundaria a rotura de músculo papilar es una de las complicaciones que pueden ocurrir con el tratamiento tardío, principalmente en los IAM que afectan las paredes inferior y lateral, siendo el MPPM el más frecuentemente involucrado, con una incidencia 6-12 veces mayor que el MPAL. Esto se debe a que el MPPM presenta menor suplencia coronaria, recibiendo flujo exclusivamente de la arteria descendente posterior, mientras que el MPAL recibe flujo tanto de la ADA como de la arteria circunfleja1,2.
La rotura del músculo papilar suele presentarse clínicamente entre los dos y siete días del IAM, habitualmente con disnea de inicio súbito secundaria a edema pulmonar, hallándose al examen físico un soplo nuevo de insuficiencia mitral pansistólico, irradiado a axila, e hipotensión, pudiendo evolucionar al shock cardiogénico3.
El diagnóstico se confirma mediante ETT que evidencia insuficiencia mitral severa, pudiendo observar flail de la valva involucrada y el músculo papilar roto dentro del VI6, como en este caso (figura 3).
El tratamiento inicial consiste en disminuir la poscarga del VI utilizando diuréticos y vasodilatadores cuando la situación hemodinámica lo permite; sin embargo, es frecuentemente necesario el aporte de inotrópicos y vasopresores. El implante de BCIA tiene indicación como puente a la cirugía de emergencia7, que consiste en la reparación o sustitución valvular mitral8 y eventualmente revascularización miocárdica.
Conclusiones
La IMA secundaria a rotura de músculo papilar constituye una de las más frecuentes complicaciones mecánicas postinfarto. Mantiene elevada mortalidad y su incidencia ha disminuido significativamente desde la instauración de la terapia de reperfusión. Sin embargo, la actual pandemia por coronavirus ha implicado demoras en el diagnóstico y tratamiento del IAM, lo que podría asociarse al aumento de estas complicaciones. Presentamos el caso de una paciente con diagnóstico tardío de IAM inferior que presentó rotura de músculo papilar y requirió tratamiento quirúrgico urgente, con buena evolución posterior.
