El deporte es salud

La práctica deportiva es beneficiosa para la salud cardiovascular (CV). Las personas que realizan ejercicio viven más que las sedentarias¹. Los deportistas tienen menor prevalencia de factores de riesgo CV, como hipertensión arterial (HTA) crónica, diabetes, dislipemia y obesidad². También influye positivamente sobre otros sistemas y en la calidad de vida en general³. Las ventajas no solo se dan en las personas jóvenes y sanas, también están demostradas en adultos mayores y con enfermedad vascular establecida, disminuyendo la incidencia de infarto de miocardio y muerte⁴. Atendiendo a lo anterior, es de buena práctica médica recomendar la realización de ejercicio físico, salvo circunstancias excepcionales.

En principio, cualquier nivel de ejercicio es beneficioso⁵. Así se afirma en la última guía del Colegio Americano de Cardiología (ACC, por su sigla en inglés) para el manejo del estilo de vida y la disminución del riesgo CV⁶. Un metaanálisis concluyó que es mejor hacer al menos un poco de ejercicio que nada y que hay una relación directa entre la intensidad del ejercicio y el beneficio que se obtiene⁷. Incluso se han demostrado ventajas en la sobrevida global en deportistas de muy alta exigencia y rendimiento⁸. Este último concepto, sostenido por mucho tiempo, está siendo cuestionado en los últimos años.

Cuestionamientos al exceso de ejercicio

Solemos pensar de forma binaria, en términos de corazón sano y corazón enfermo, pero la realidad es mucho más compleja y hay al menos otras tres situaciones a considerar.

a) Existen sujetos sanos que tienen adaptaciones CV al deporte difíciles de diferenciar de la enfermedad. Es el denominado corazón del deportista. A veces resulta necesario profundizar la observación, para diferenciar la enfermedad de la adaptación. Los errores en este aspecto afectan la calidad de vida de la persona y ocasionan un gasto innecesario de recursos sanitarios.

b) Existen personas sin alteraciones estructurales cardíacas (fenotipo), pero con predisposición genética para desarrollar determinadas enfermedades y el deporte podría acelerar esta expresión. La miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) es el mejor ejemplo de esto. Inicialmente se demostró en modelos animales y luego se planteó también en humanos^9,10. Algo similar se ha observado con la aterosclerosis. Si bien los deportistas tienen globalmente menos enfermedad coronaria porque tienen menos factores de riesgo, si comparamos deportistas y no deportistas con el mismo puntaje de riesgo, los primeros tienen paradójicamente más aterosclerosis¹¹.

c) Por último, determinados ejercicios o su intensidad podrían generar sustratos arrítmicos. En ratas sanas sometidas a ejercicio intenso se observó remodelación de cavidades, pero además fibrosis miocárdica. Esto se acompañó de una mayor inducibilidad de arritmias ventriculares¹² y se demostró que favorecía la fibrilación auricular (FA)¹³. En un estudio epidemiológico de casos y controles se encontró que, entre otros factores, el entrenamiento vigoroso de resistencia se asociaba a la ocurrencia de FA, mientras que grados menores protegían contra esta. Se describió una curva en U de la que tantos ejemplos encontramos en medicina¹⁴. En otro estudio epidemiológico se describió una relación similar para ejercicio, enfermedad coronaria, cerebrovascular y tromboembolismo venoso¹⁵. Ningún trabajo ha sido concluyente, pero encienden una luz de advertencia. Ya no es tan claro que cuanto más ejercicio se realice, siempre será mejor para la salud. Los sujetos que desarrollan ejercicio intenso por períodos prolongados, deben ser valorados muy cuidadosamente.

Deporte y riesgo de muerte súbita: definiciones, incidencia y causas

La práctica de deportes es saludable y debe ser recomendada, pero se ha demostrado que en determinadas circunstancias puede aumentar el riesgo de muerte súbita (MS). Se han propuesto diferentes definiciones de MS, existiendo otros términos que se emplean de forma similar y se prestan a confusión. Esto debe tenerse en cuenta al comparar distintos trabajos.

Se entiende como MS a la muerte no traumática, inesperada, que ocurre en menos de una hora de iniciado cualquier síntoma en un sujeto aparentemente sano. Cuando no hay testigos, se puede considerar MS si la persona fue vista en buen estado de salud durante las 24 horas previas al evento.

Para limitar la MS a la enfermedad cardíaca, se denomina MSC. Se define de la misma manera, incluyendo a las personas en que se conocía la existencia de una enfermedad cardíaca previa, aunque el momento de la muerte sea inesperado¹⁶. Numerosos estudios epidemiológicos de MS en deportistas incluyen la ocurrencia del evento en cualquier momento. Otros trabajos, solo cuando el evento tiene lugar durante o hasta una hora después de realizar ejercicio. En el primer caso se habla de MS en el deportista en general y en el segundo, MS asociada al deporte.

Los trabajos que analizan las causas de MS cuando la autopsia y el análisis toxicológico no son concluyentes y el corazón es estructuralmente normal, usan la denominación de MS arrítmica. Con ello se quiere expresar la sospecha de una causa arrítmica genética primaria, aunque se puede inducir a considerar erróneamente que las demás muertes no fueron arrítmicas.

El término MS inexplicada se utiliza cuando la muerte no tiene causa aparente y no se ha realizado la autopsia. A los efectos clínicos y epidemiológicos aporta muy poco, y lamentablemente es frecuente.

Otro elemento a considerar en la comparación de trabajos, es el tipo de evento incluido. Hay algunos que incluyen solo a los deportistas fallecidos y otros que incluyen a los que sobreviven a un paro cardíaco. En los lugares con personal entrenado en soporte vital básico y acceso público rápido a desfibriladores, estas poblaciones son diferentes, dado que el número que sobrevive a un paro cardíaco es cada vez mayor.

En el año 2003, Corrado y colaboradores demostraron de forma concluyente que en adolescentes y jóvenes deportistas el riesgo de MS era entre 1,8 y 3,4 veces mayor que entre los no deportistas. También mostraron que el riesgo mayor se debía al aumento de los casos de MS en los que luego se identificaban causas CV¹⁷.

La incidencia de MS en deportistas varía en los distintos reportes. El mismo grupo italiano que en 2003 informó una prevalencia de 2,3 casos /100.000 atletas al año¹⁷, había comunicado anteriormente 1,6/100.000, considerando la misma población¹⁸. Maron y colaboradores encontraron en estudiantes de Estados Unidos una incidencia menor: 0,46/100.000 por año¹⁹. Más recientemente, el mismo grupo, en el mayor estudio epidemiológico realizado en la materia, informó una incidencia de 0,61/100.000 deportistas por año²⁰. No se encontraron datos a nivel nacional, pero a los efectos prácticos se toma como referencia 1 caso/100.000 atletas por año.

Según cifras del Instituto Nacional de Estadística del Uruguay, en el año 2018 la tasa de mortalidad global anual fue 9,4/1.000; la mortalidad infantil 9,6/10.000 nacidos vivos, y las muertes por accidentes de tránsito 1,5/10.000 habitantes²¹. Tomando estas tasas como referencia, se observa que la incidencia de MS asociada al deporte es baja. Pero desde un punto de vista simbólico, las cifras resultan impactantes para la sociedad. Fallecen personas que son referencia para otros deportistas, paradigmas de la salud, y con enorme cobertura mediática. Esto compromete la prédica sobre las bondades del deporte y la eficacia de las medidas preventivas.

Las causas que explican la MS en deportistas son diversas y varían de acuerdo a la población que se estudie: dependen del país, composición étnica, grupo etario y características de los controles practicados a los deportistas para ser habilitados.

En la región del Véneto, Italia, las causas más comunes de MS en atletas fueron la MAVD (22%), la aterosclerosis coronaria prematura (18%) y el origen anómalo de arteria coronaria (12%). La miocardiopatía hipertrófica (MCH) solo se encontró en 2% de los casos de MS de atletas y en 7% de las MS de no atletas. Por otro lado, la MCH fue de las principales causas para la descalificación en la valoración predeportiva¹⁷.

En Estados Unidos la importancia relativa de cada una de las causas es variable. El 85% de las MS se explicó por causa CV y del resto, la mayoría fue por traumatismos cardíacos a tórax cerrado (commotio cordis). El 90% eran varones y esta predominancia masculina es aceptada por todos los autores. Las enfermedades CV identificadas en autopsias como causa de la muerte fueron, en primer lugar MCH (36%), y luego las malformaciones coronarias (13%), seguidas de miocarditis, aneurisma y estenosis aórtica. Se reportó MAVD en menos del 3% de los casos^22,23. La MCH fue una de las causas más frecuentes, aun en la población afroamericana, a pesar de que en esta, el diagnóstico clínico es menos frecuente²⁴.

En el año 2009 se publicó la serie más importante con un total de 1.866 atletas que fallecieron de forma súbita o sobrevivieron a un paro cardíaco²⁰. La edad media fue de 19 años y 89% eran hombres. El 56% de los casos se adjudicaron a enfermedades CV, 22% a un trauma contundente que causó daño estructural, 3% a commotio cordis y 2% a golpe de calor. De las 1.049 muertes CV, 690 fueron adjudicadas de forma confiable a 44 enfermedades CV primarias. Las más comunes fueron MCH en 36%, anomalías congénitas de arteria coronaria en 17%, miocarditis 6% y MAVD 4%. En 4% se realizó diagnóstico de enfermedad cardíaca arrítmica primaria, por existir registros electrocardiográficos previos o posteriores al evento, o por el estudio genético. Otras causas fueron enfermedad aterosclerótica coronaria, rotura de aorta y enfermedad de Wolf-Parkinson-White^20).

Los datos epidemiológicos de España provienen de un solo estudio que analiza un número importante de MS asociadas al deporte, incluyendo todas las edades y circunstancias. La primera causa fue la coronariopatía adquirida con 41%, pero allí se agrupan los sujetos de mayor edad, entre 28 y 65 años. La segunda causa fue la MCH (16%), seguida de la MAVD (7%). Hubo 16% de causa indeterminada, y si se consideran solo los menores de 30 años, el 30% quedó sin diagnóstico^25,26. Se plantea que en ese grupo estén probablemente los sujetos con enfermedades genéticas arrítmicas que no tienen expresión anatómica, las denominadas canalopatías.

Fisiopatología de la muerte súbita

El deporte favorecería la ocurrencia de MS mediante la aceleración de procesos patológicos ya existentes u oficiando de disparador de la complicación final. El primer punto ya fue desarrollado al analizar las evidencias de la progresión de la MAVD y de la calcificación coronaria; nos centraremos ahora en el deporte como “gatillo”.

El deporte determina estrés físico y emocional importantes, de mayor magnitud en el deporte competitivo o cuando se exige un logro, una meta, o una marca, para obtener la recompensa. También incluye a los estudiantes de secundaria, a los que se evalúa curricularmente en base a marcas, y a deportistas aficionados.

Durante el ejercicio aeróbico y anaeróbico, de distinta manera, se instalan condiciones hemodinámicas mucho más exigentes que las basales. Esto involucra las variables: frecuencia cardíaca, volumen de eyección (gasto cardíaco), resistencias pulmonares y sistémicas.

El sistema nervioso autónomo experimenta importantes modificaciones al momento del ejercicio y también a largo plazo. El predominio adrenérgico durante las pruebas contrasta con el aumento del tono vagal en reposo. La transición de una a otra situación en el inicio brusco del ejercicio y en el posesfuerzo inmediato exige mecanismos muy eficientes de compensación, entre la frecuencia, el gasto y el sistema vasomotor.

Las altas exigencias que sufre el miocardio y la presencia de mediadores adrenérgicos son prácticamente un modelo proarrítmico experimental. Es similar a lo que se utiliza en el laboratorio de electrofisiología cuando se realizan estudios de inducción. Puede, además, determinar la ocurrencia de isquemia miocárdica con liberación de enzimas específicas aun en ausencia de lesiones coronarias, que ha demostrado ser indicadora de eventos adversos posteriores^27,28.

Hay deportes que implican la exposición a ambientes con condiciones de temperatura y humedad muy alejados de las condiciones fisiológicas. Se obliga al organismo a trabajar intensamente en condiciones alejadas de la homeostasis interna y aun en hipertermia. Ello requiere de un esfuerzo mayor de todos los sistemas que mantienen ese equilibrio.

La exigencia también se relaciona con la pérdida de agua y electrolitos. Hay mayores pérdidas durante la realización de ejercicios continuos por tiempo prolongado. Se han elaborado pautas de reposición para distintos deportes, pero se aplican solo en actividades y competencias que cuentan con medios para su instrumentación. Lamentablemente -la mayoría de las veces-, queda a criterio o posibilidad del atleta participante.

Otra variable a considerar es la presencia de drogas ilícitas o sustancias prohibidas en los atletas. La lista está bien definida por la Agencia Mundial Antidopaje, que la actualiza anualmente. Incluye esteroides androgénicos anabolizantes, hormonas, agonistas adrenérgicos y beta-bloqueantes, narcóticos, particularmente cocaína, cannabinoides, glucocorticoides y alcohol, entre otras. Casi todas las drogas ilícitas son potencialmente arritmogénicas incluso en ausencia de un sustrato orgánico o genético previo²⁹.

Prácticamente todas las causas cardíacas, el commotio cordis y las mediadas por drogas tienen una vía final común que es la ocurrencia de una arritmia ventricular sostenida que determina el paro hemodinámico y la MS. Las causas CV que no tienen esta vía final son el taponamiento cardíaco, las roturas vasculares, el tromboembolismo masivo y otras patologías traumáticas, que son mucho menos frecuentes. Este es un hecho muy importante a considerar a la hora de planificar y realizar la asistencia.

Prevención de la muerte súbita

En prevención primaria nos referimos al conjunto de medidas a tomar para evitar que ocurra el evento, y en prevención secundaria a las medidas que deben estar dispuestas previamente para que en caso de MS, el deportista pueda ser rescatado y no ocurra su muerte definitiva.

En cuanto a la prevención secundaria, podemos evitar que el deportista muera si es reanimado de forma rápida y efectiva. Para ello, es imprescindible contar con personal entrenado en maniobras de resucitación cardiopulmonar básica y tener acceso rápido a la desfibrilación eléctrica. Se debería contar con un desfibrilador externo automático en los lugares donde haya concentración de deportistas o público.

En Uruguay, la ley N° 18.360, promulgada el 26 de setiembre del año 2008 y reglamentada el 21 de julio de 2009, establece pautas para ambas medidas de prevención. Se ha trabajado mucho desde el Consejo Nacional de Resucitación, la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular y la Sociedad Uruguaya de Cardiología. Igualmente, estamos lejos de que la ley se aplique universalmente, ya que no se ha instrumentado un sistema de fiscalización y ha quedado librado a la buena voluntad de las instituciones^30,31.

En prevención primaria debemos considerar varios aspectos. Uno es tener ámbitos deportivos seguros, ropa y sistemas de protección adecuados para el tipo de deporte que se practica. Esto requiere de pautas obligatorias y mecanismos de control que actualmente no existen.

Debe considerarse el estado físico y el nivel de entrenamiento requerido para la intensidad de ejercicio que se va a realizar. En este aspecto, tanto el deportólogo como los profesores de educación física tienen un rol fundamental. Existe evidencia sobre los efectos nocivos en el denominado “deportista de fin de semana”, o de intentar desafíos que no se condicen con el nivel de ejercicio habitual. Un buen ejemplo de esto son las carreras de resistencia que se han puesto de moda, como eventos promocionales de marcas comerciales y en donde no se exige ninguna habilitación a los participantes.

Otro aspecto importante es la alimentación y los hábitos saludables. Ello incluye el aporte adecuado, en cantidad y calidad, preparatorio para la competencia y regenerativo. También el descanso posterior y el tiempo de recuperación entre actividades. Evitar el uso de drogas ilegales, alcohol, tabaco y algunos medicamentos que están indicados en condiciones especiales, pero que pueden afectar la salud del deportista.

Valoración predeportiva

Muchos deportistas que fallecen de forma súbita tienen enfermedades que hubieran podido detectarse en una valoración médica previa.

En 1996, la Asociación Americana del Corazón (AHA) publicó una declaración en la que por primera vez se realizaron recomendaciones institucionales sobre la valoración predeportiva³². Los autores manejaron conceptos de índole ético, legal y médico, respaldándose en la poca evidencia que existía. La declaración establecía que la evaluación CV era un objetivo alcanzable y debía ser obligatoria para todos los atletas, recomendando efectuar la historia clínica y el examen físico a todos los jóvenes en secundaria y universidad, antes de participar en deportes. Esa evaluación debía repetirse cada dos años, aunque poco después se publicó una modificación aumentando el intervalo a cuatro años en estudiantes de secundaria³³. Se aceptaba que la historia y el examen físico estándar carecen de capacidad para identificar de manera confiable muchas anormalidades CV potencialmente letales³². Consideraban que las pruebas no invasivas podían mejorar el poder diagnóstico, pero que no era prudente recomendar el uso rutinario de electrocardiograma (ECG), ecocardiograma o ergometría a grandes poblaciones, por el “bajo rendimiento” que tendrían estas técnicas. Existía la preocupación de que pudieran presentarse muchos falsos positivos, causar ansiedad innecesaria y exclusión injustificada de cobertura de seguros de salud y de la competencia atlética.

Se consideraba también que era prudente realizar selectivamente pruebas de esfuerzo en hombres mayores de 40 años y en mujeres mayores de 50 años que desearan participar en entrenamiento físico regular y en deportes competitivos, si el médico sospechaba una enfermedad coronaria por la presencia de varios factores de riesgo o un único factor marcadamente anormal.

Resulta llamativo que el primer autor de la declaración y su grupo publicaron el mismo año un estudio epidemiológico retrospectivo sobre 134 atletas escolares y universitarios que sufrieron MS. De ellos, 115 habían tenido una evaluación médica previa solo con interrogatorio y examen físico, habiéndose sospechado enfermedad CV en cuatro (3%), y solo en uno la anomalía CV responsable de la MS³⁴. Se estaba implementando una guía que, según su propia experiencia, iba a ser capaz de evitar una muerte cada 134 deportistas.

En el año 2005 se publicó el consenso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), manteniendo lo declarado por la AHA en cuanto a que la valoración preparticipativa de atletas jóvenes competitivos era justificable y conveniente por motivos éticos, legales y médicos. Pero, a diferencia de la pauta estadounidense, recomendaba un protocolo de evaluación que incluía la realización de rutina de un ECG de 12 derivaciones, única modalidad de evaluación que había demostrado efectividad, particularmente en la identificación de atletas con MCH. Casi toda la guía se basaba en la experiencia italiana³⁵. Establecían que el ECG puede detectar alteraciones que hagan sospechar MCH, MAVD, síndrome QT largo y QT corto, síndrome de Brugada, preexcitación ventricular y enfermedad de Lenègre. La suma de todas estas entidades representaría el 60% de las causas de MS en deportistas. Incluyeron además, criterios para considerar un ECG anormal. Propusieron que el control debía comenzar al inicio de la actividad atlética competitiva, que en la mayoría de los deportes está entre los 12 y 14 años, y que debía repetirse de forma regular cada dos años³⁵.

En 1998, Corrado y colaboradores informaron sobre su experiencia de 17 años en el Centro de Medicina Deportiva de Padua. Analizaron 34.000 atletas menores de 35 años que habían recibido una valoración predeportiva, incluyendo ECG. El 3% había sido descalificado para competir: 59% de ellos por una anormalidad CV, 13% ortopédica, 12% oftálmica, 4% neurológica, 4% respiratoria, 3% nefrológica y 5% otras. Las anormalidades CV más frecuentes fueron alteraciones del ritmo y la conducción, HTA y MCH. La mayoría de las alteraciones se encontraron en el ECG¹⁹. En el mismo período de 17 años se registraron 49 casos de MSC en atletas competitivos. Las causas más comunes fueron: MAVD en 22%, aterosclerosis coronaria en 18% y origen anómalo de arteria coronaria en 12%. Hubo una sola muerte relacionada con MCH. Ninguno de los descalificados por MCH sufrió MSC en el seguimiento a 8 ± 5 años¹⁹.

En 2006, el mismo grupo presentó la información a 26 años de inicio del programa de evaluación predeportiva³⁶. La incidencia de MS en atletas había disminuido 89%. Expresada en tasas descendió de 3,6/100.000 personas por año en 1979-1980 a 0,4/100.000 personas por año en 2003-2004. Esto ocurrió mientras la incidencia de MS en la población general no cambió significativamente. El descenso de la mortalidad comenzó claramente luego de que se implementó el control obligatorio. El costo estimado en Italia fue de 40 dólares por deportista y fue considerado aceptable para ese sistema de salud²⁰.

La respuesta de la AHA no se hizo esperar y en 2007 actualizó sus recomendaciones planteando a texto expreso la discusión con la pauta europea³⁷. Se mantuvo el criterio de incluir solo el interrogatorio y el examen físico como pautas obligatorias, considerando que la estrategia europea era muy difícil de instrumentar en Estados Unidos, por diversas razones, y que a pesar de carecer de estudios de costo-beneficio, el costo sería muy alto. La evaluación individual con ECG podría significar el doble del costo estimado por los europeos. También se consideró problemático excluir al resto de la población con el único argumento de haber escogido no realizar ejercicio. Por otra parte, carecían de la infraestructura y los recursos humanos necesarios³⁷, a pesar de que las evaluaciones son realizadas por médicos generales o profesionales no médicos. En ningún momento se planteó disminuir costos como eventual solución.

El principal aporte de esta guía consistió en sistematizar la clínica en 12 puntos “de alerta”, ocho del interrogatorio y cuatro del examen físico, que en caso de ser positivos debían determinar una evaluación CV más profunda, conocidos como los “12 pasos de la AHA”³⁷⁾ (tabla 1).

Tabla 1: Doce pasos de la AHA para la valoración clínica predeportiva³⁹. 

En el año 2017, la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (EHRA), capítulo de la ESC, publicó su posición sobre el tema, con la adhesión de las sociedades equivalentes, asiática (AP-HRS), latinoamericana (LAHRS) y norteamericana (HRS)³⁸. Se especifica que la evaluación predeportiva a la que se refieren involucra a los individuos de cualquier edad, que realizan ejercicio de entrenamiento regular, tanto en forma aficionada como profesional, independientemente del estatus competitivo. Hace una revisión exhaustiva de los argumentos a favor y en contra del ECG, incluyendo un metaanálisis reciente³⁹. Finalmente, en las recomendaciones afirma que la inclusión del ECG en los protocolos aumenta de forma sustancial la capacidad diagnóstica. Para el análisis del ECG recomienda los denominados criterios de Seattle, y no los de la ESC, descritos anteriormente^35,40,41. Agrega que el ecocardiograma de rutina no suma información para el diagnóstico y no resulta costo- efectivo³⁸.