¿Qué aporta este estudio al conocimiento actual?
- Un porcentaje significativo de pacientes a quienes se les realiza cirugía sobre la válvula mitral padecen fibrilación auricular, y se debe considerar la exclusión quirúrgica del apéndice auricular izquierdo durante la intervención, como tratamiento asociado para su arritmia.
- Se demostró que a nivel de un centro nacional, la exclusión del apéndice auricular izquierdo fue un procedimiento seguro, sin agregado de complicaciones intra o posoperatorias.
Introducción
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica, alcanzando una prevalencia de 0,5%-2% en la población general1, subestimada por la población con FA subclínica, y en aumento por la mayor longevidad y elevada prevalencia de factores predisponentes a su desarrollo. Es una enfermedad progresiva que se asocia con un aumento significativo de la morbimortalidad. En el estudio Framingham2 se siguieron 5.070 participantes a lo largo de 34 años evaluando el impacto de FA no reumática, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca (IC) sobre la incidencia de ataque cerebrovascular (ACV). Se concluye que la FA es un factor de riesgo independiente para ACV (aumento en cinco veces), cobrando mayor relevancia en edades más avanzadas. En pacientes con estenosis mitral de etiología reumática se ha descrito un aumento de 17 veces en el riesgo de ACV3. Se asocia también a riesgo incrementado de IC (por 3), así como de demencia e infarto de miocardio (por 2)1. Aproximadamente el 15% de los ACV isquémicos están relacionados a la FA3 y se caracterizan por ser grandes, múltiples, frecuentemente bilaterales y asociados a altas tasas de mortalidad y discapacidad permanente, todo lo cual lleva a que la prevención de fenómenos embólicos sea un pilar en el tratamiento del paciente con FA. La terapia anticoagulante ha tenido gran impacto sobre la incidencia de eventos tromboembólicos relacionados con la FA, pero se estima que hasta 44% de los pacientes con FA e indicación de anticoagulación presentan al menos una contraindicación, ya sea relativa o absoluta para recibir dicha medicación a largo plazo, sobre todo vinculada al riesgo hemorrágico1. Es especialmente en esta población que se deben ofrecer alternativas para la prevención de tromboembolias.
El apéndice auricular izquierdo (AAI) ocupa un rol central en la prevención de tromboembolias, dado que es un sitio prevalente para la formación de trombos asociados a la FA. Se ha descrito que hasta el 90% de los trombos auriculares se originan en el AAI en pacientes con FA no valvular, y el 60% en pacientes con patología valvular reumática, fundamentalmente estenosis mitral3. Incluso en pacientes en ritmo sinusal, el sitio de mayor prevalencia de formación de trombos intracavitarios es el AAI. Es por estos motivos que su exclusión forma parte del arsenal terapéutico de la FA en vistas a disminuir la incidencia de tromboembolias a largo plazo3, especialmente en pacientes con FA no valvular.
Objetivo
La hipótesis de trabajo es que la exclusión quirúrgica del AAI es segura al no agregar complicaciones a la cirugía valvular mitral, y podría determinar menor incidencia de eventos neurológicos. Objetivo primario: valorar la seguridad de la exclusión quirúrgica del AAI en pacientes con FA sometidos a cirugía valvular mitral. Objetivo secundario: analizar la incidencia de ACV en dicha población, y analizar la sobrevida entre los pacientes con y sin exclusión del AAI asociada a cirugía valvular mitral.
Método
Estudio unicéntrico, analítico, observacional, retrospectivo, comparando exclusión o no del AAI en pacientes con FA que recibieron cirugía sobre válvula mitral, entre enero de 2012 y diciembre de 2018. Se obtuvieron las variables demográficas e intraoperatorias a partir de la base de datos institucional e historia clínica de los pacientes. Las variables consideradas fueron: edad, sexo, obesidad, FA permanente, clase funcional de NYHA >II, hipertensión arterial, diabetes mellitus, ACV/ataque isquémico transitorio preoperatorio, cardiopatía isquémica, tabaquismo actual o pasado, dislipemia, enfermedad renal crónica, escala CHA2DS2-VASc, escala HAS-BLED, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, diámetro y área de aurícula izquierda (AI), patología mitral predominante, tipo de prótesis, porcentaje de cirugías combinadas, tiempos de circulación extracorpórea (CEC) y clampeo de aorta (CA), ablación quirúrgica de FA, sangrado en drenajes de tórax, reintervención, complicaciones quirúrgicas y muerte hospitalaria. Las variables evolutivas se obtuvieron mediante contacto telefónico con los pacientes, y fueron: presencia de FA, anticoagulación oral (ACO) y antecedente de ACV luego de la cirugía.
Para el análisis estadístico se aplicaron frecuencia absoluta y porcentajes para las variables cualitativas, media y desvío para las variables cuantitativas y Kaplan-Meier para las curvas de sobrevida. Se aplicaron para el análisis bivariado de variables cualitativas test de chi cuadrado, para las cuantitativas test de T de Student o Mann-Whitney previa valoración de normalidad por medio de Shapiro Wilk. Se utilizó una significancia de 5% (α<0,05).
Resultados
Se incluyeron en el estudio 69 pacientes; en 45 se excluyó el AAI y en 24 no se excluyó. Las características basales de la población no difirieron significativamente entre ambos grupos, como se observa en la (tabla 1), a excepción de la edad (69,1±8,2 años sin exclusión del AAI; 63,6±10,3 con exclusión del AAI, p=0,026). De las variables relacionadas con las características de la cirugía se destaca, como la única con diferencia significativa, el porcentaje de ablación quirúrgica de FA (29,2% sin exclusión del AAI; 68,9% con exclusión del AAI, p=0,002) (tabla 2). Los métodos de exclusión quirúrgica fueron: ligadura interna 14 (31,1%), ligadura externa 7 (15,5%), resección 13 (28,8%) y en 11 (24,4%) no se detalló en la descripción operatoria.
Dentro de las complicaciones quirúrgicas se incluyó taponamiento cardíaco, requerimiento de drenaje pericárdico, sangrado mayor, derrame pleural que requiere toracocentesis, infección de esternotomía, requerimiento de implante de marcapasos definitivo, infarto agudo de miocardio y neumotórax.
Se logró el seguimiento de 33 pacientes (12 sin exclusión del AAI; 21 con exclusión del AAI), que fueron contactados a través de comunicación telefónica (tabla 3). En el resto de los casos no fue posible comunicarse debido a cambio de domicilio, o pérdida del contacto telefónico. No hubo pérdida de datos de defunción, ya que se obtuvieron directamente del Ministerio de Salud Pública.
No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la presencia de FA diagnosticada en la evolución, anticoagulación y diagnóstico de ACV en la evolución. Hubo cuatro pacientes con ACV isquémico, dos en cada grupo. De ellos, solo un paciente no estaba anticoagulado (pertenecía al grupo en que no se excluyó el AAI).
Se evaluó la sobrevida del total de los pacientes incluidos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las curvas de sobrevida a largo plazo entre los dos grupos (figura 1), pero se evidenció una tendencia a la mayor sobrevida en el grupo de pacientes en que se realizó exclusión del AAI.
Discusión
En nuestro estudio observamos que la exclusión del AAI es un procedimiento seguro, que no se relacionó con aumento de los tiempos de CA ni de CEC, volumen de sangrado en drenajes de tórax, tasas de reintervención por sangrado, ni otras complicaciones quirúrgicas.
No existen estudios randomizados que comprueben el beneficio de la exclusión quirúrgica del AAI sobre la prevalencia de ACV, si bien esto se ha observado en metaanálisis y estudios retrospectivos. En nuestro trabajo no fue posible comprobar dicho beneficio, pero sí se reflejó la seguridad del procedimiento.
El AAI tiene características anatómicas, ultraestructurales y fisiológicas distintivas de la cámara de la cual forma parte3. El AAI consta de una formación sacular ciega, de entre 20-60 mm de longitud y 16-59 mm de diámetro4 y paredes finas, de aproximadamente 1 mm de espesor, recubierta en su superficie endocárdica con músculos pectíneos que forman trabeculaciones1. La anatomía es sumamente variable. En el 54% de la población el AAI es bilobulado y en un tercio es trilobulado, con dichos lóbulos en distintos planos espaciales1. Existen, a su vez, distintas clasificaciones en cuanto al orificio de entrada al AAI, encontrándose orificios ovales, siendo la forma preponderante (69%), seguido por orificios en forma de huella (10%), triangulares (8%), en forma de gota (8%) y redondos (6%)1.
Las propiedades anatómicas y funcionales del AAI favorecen la estasis sanguínea y formación de trombos en pacientes con FA. El AAI funciona como una cámara descompresiva para la AI durante la sístole y en situaciones de presión elevada intrauricular2, y su tamaño está supeditado a las condiciones de llenado y al ritmo cardíaco1. Los factores que favorecen la estasis sanguínea son: auriculomegalia izquierda, presiones de llenado elevadas, contraste espontáneo o “humo” auricular y baja velocidad de flujo en el AAI4. En un estudio realizado a partir de análisis de necropsias de pacientes con y sin FA, se encontró que los AAI en pacientes con dicha arritmia eran más voluminosos, con ostia de mayor tamaño y menos ramificaciones que en los pacientes que se encontraban en ritmo sinusal3. Asimismo, la morfología del AAI incide en el riesgo tromboembólico1. Se ha postulado que la FA es en sí misma un estado protrombótico, secundario a mecanismos que involucran inflamación, factores de crecimiento, óxido nítrico y sistema renina-angiotensina-aldosterona4.
Se han desarrollado diversas técnicas para la exclusión del AAI, dentro de las cuales se incluyen abordajes percutáneos y quirúrgicos. Los dispositivos de colocación mediante catéter se basan en tres mecanismos de acción: tipo tapón, en que se obstruye el cuello del AAI sellándolo e impidiendo el pasaje sanguíneo, con epitelización posterior de la superficie en contacto con la cavidad (por ejemplo, Watchman); tipo chupete, en que existe una porción del dispositivo que se introduce en la cavidad del AAI con un disco adicional que sella al AAI (por ejemplo, Amplatzer), y tipo ligadura, que mediante abordaje endo y epicárdico permite excluir al AAI (por ejemplo, Lariat). Los procedimientos percutáneos tienen el objetivo de aislar anatómicamente al AAI, y en caso de la ligadura percutánea, se logra también el aislamiento eléctrico, teniendo como ventaja adicional obviar el contacto de material extraño con el flujo sanguíneo. Raramente existen contraindicaciones anatómicas para la utilización de estos dispositivos, siendo técnicamente factible su utilización en más de 95% de los pacientes4.
El tratamiento quirúrgico de la FA incluye la ablación con radiofrecuencia (u otras fuentes de energía) y la exclusión del AAI, y se realiza generalmente asociada a otra cirugía cardíaca indicada por otra causa en pacientes portadores de FA. La indicación sistemática de la exclusión del AAI durante cirugía cardíaca es discutida, y su grado de recomendación es IIA, nivel de evidencia C, en la Guía de FA 2017 de la Society of Thoracic Surgeons (STS)5, y IIb, nivel de evidencia B, en la Guía de FA de la European Society of Cardiology (ESC) publicada en 20166. Los métodos de exclusión quirúrgica incluyen sutura interna, sutura externa, ligadura, colocación externa de grapas y la escisión del AAI. La lesión de la arteria circunfleja en el surco coronario y el sangrado parietal son posibles complicaciones del procedimiento. Luego de la exclusión quirúrgica del AAI existe un porcentaje elevado de exclusión incompleta, que varía de 10%-80% en distintas series1, y que se define como un reservorio tipo pouch > 1 cm a nivel del remanente apendicular o flujo persistente entre la AI y el AAI4. Un estudio randomizado reciente evidenció cierre incompleto en 60% con método de grapas, 20% mediante escisión y 13% mediante ligadura interna7. La exclusión incompleta del AAI puede incluso favorecer la formación de trombos a través de estasis sanguínea e incrementar el riesgo de fenómenos tromboembólicos en comparación con su exclusión completa; la tasa de tromboembolias en pacientes con exclusión incompleta del AAI que no reciben anticoagulación incrementa en 3-5 veces la estimada a través de la escala CHA2DS2-VASc.
En un metaanálisis publicado en 20148, evaluando la eficacia y seguridad de la exclusión quirúrgica del AAI en 3.653 pacientes (1.716 con exclusión del AAI y 1.937 sin exclusión), se evidenció menor incidencia de ACV y mortalidad por todas las causas a 30 días con la exclusión del AAI, con tasas comparables de FA posoperatoria y reintervención. En un estudio retrospectivo analizando 75.782 pacientes sometidos a cirugía cardíaca, la exclusión del AAI versus la no exclusión determinó diferencias estadísticamente significativas en cuanto a ACV y mortalidad por todas las causas9. Un trabajo evaluando la exclusión quirúrgica del AAI en pacientes mayores de 65 años evidenció una menor tasa de reingreso por tromboembolias a tres años en el grupo sometido a exclusión del AAI10. La Guía de FA de la ESC 2016 recomienda mantener la anticoagulación luego de la exclusión del AAI (indicación I)6.
El presente trabajo está en línea con los mencionados previamente en cuanto a los parámetros de seguridad evaluados, y si bien no permite concluir acerca del impacto en la sobrevida a largo plazo, con un seguimiento más prolongado y mayor número de casos, podría confirmarse la tendencia de la curva de sobrevida a favor del grupo que recibió exclusión del AAI.
Limitaciones
Se trata de un estudio retrospectivo que abarca una población limitada. Las técnicas de exclusión del AAI fueron variadas, de acuerdo a la decisión del equipo tratante, y no se realizaron estudios de imagen para comprobar la correcta exclusión del AAI. Hubo una pérdida considerable de pacientes en el seguimiento por no poderlos ubicar telefónicamente, lo cual representa una de las principales limitaciones del presente trabajo. No contamos con los datos acerca de las causas de muerte, ni si tuvieron eventos tromboembólicos previos al deceso. No hubo pérdida de datos de defunción, ya que se contó con datos oficiales respecto a este evento para el total de los pacientes incluidos en el estudio.