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Introducción
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente. Está presente en 1% a 2% de la población general, y se estima que su incidencia se incrementará en las próximas décadas1. Se asocia a un riesgo cinco veces mayor de accidente cerebrovascular, tres veces mayor de insuficiencia cardíaca y mortalidad aumentada respecto a la población general2.
La ablación de FA por radiofrecuencia (RF) percutánea se ha convertido en los últimos años en el tratamiento de elección para control del ritmo, cuando la farmacoterapia ha fallado, o como tratamiento de primera línea en situaciones específicas. Este procedimiento actualmente tiene como base el aislamiento de las venas pulmonares (VP) a nivel antral(3) (figura 1). No obstante, el éxito del procedimiento no es de 100%, con tasas de recurrencia de aproximadamente 30% en FA paroxística y de hasta 50% cuando se trata una FA persistente4. A continuación presentamos una revisión actualizada sobre los mecanismos involucrados en la recurrencia de FA y sus factores predictores.
Recurrencia de fibrilación auricular
La recurrencia de FA puede ser temprana, tardía o muy tardía. Se denomina recurrencia temprana a cualquier episodio de FA, flutter o taquicardia auricular mayor a 30 segundos durante los primeros tres meses de seguimiento. La recurrencia tardía es aquella que aparece entre los tres y doce meses de seguimiento5,6. La recurrencia muy tardía se presenta posterior a los doce meses posablación. Recurrencias tempranas han sido reportadas en más de 50% de pacientes, de los cuales solo la mitad manifestará recurrencias tardías, motivo por el cual este período ha sido llamado de blanqueo (blanking)6. Entre los mecanismos fisiopatológicos relacionados con la recurrencia temprana se destacan: el aislamiento incompleto de las VP, cambios inflamatorios agudos debidos a la energía de RF aplicada, recuperación de la conducción en una VP previamente aislada, cambios en el sustrato de la aurícula, efecto retardado de la ablación con RF debido a consolidación de la lesión, y modificación del sistema nervioso autónomo3.
El manejo de la recurrencia temprana de la FA hasta el momento es controversial. Es interesante ver que la cardioversión eléctrica en los pacientes con recurrencia temprana, realizada dentro de los primeros 30 días de presentada la arritmia, se relaciona con menor incidencia de arritmias al año de seguimiento11.
Otro problema frecuente es la recurrencia muy tardía. Varios estudios publicados hasta el momento destacan el rol que tienen los focos de tipo gatillo (triggers) distintos a las VP y gaps en líneas previas de ablación, y su relación con la recurrencia muy tardía de FA. Las principales estructuras, diferentes a las VP, que han demostrado ser triggers son: vena cava superior, pared posterior de la aurícula izquierda (AI), ligamento de Marshall, fibras miocárdicas dentro del seno coronario, crista terminalis, septum interatrial y apéndice auricular izquierdo12-14. En algunas series, la ablación de estas estructuras ha mejorado los resultados a largo plazo, especialmente en la FA no paroxística3. La ablación de los plexos ganglionares, en combinación con el aislamiento de las VP, también ha sido una estrategia estudiada. Un metaanálisis con 718 pacientes demostró que esta intervención se relaciona con mejores resultados, cuando se realiza en conjunto con la ablación de las VP, en pacientes con FA paroxística y sin cardiopatía estructural significativa 8.
Predictores de recurrencia posablación de las venas pulmonares
La tecnología ha permitido mejorar el éxito de la ablación con procedimientos como la reconstrucción anatómica en tercera dimensión de las VP, alcanzando una tasa de éxito de hasta 70% en FA paroxística y 50% en FA persistente4. En los últimos años se han intentado encontrar los factores que se relacionan con la recurrencia de FA, sin obtener respuestas claras. Se han descrito varios predictores de recurrencia posablación de VP, a los cuales hemos clasificado en cuatro grandes grupos.
1. Predictores clínicos de recurrencia
Son varios los factores clínicos que se han relacionado con la recurrencia de FA. Dentro de estos, el tipo y la duración de FA son los que más evidencia presentan. Como lo describen Wójcik y colaboradores, la FA persistente y persistente de larga duración tienen mayores tasas de recurrencia en comparación con la FA paroxística15. Asimismo, el tiempo de evolución desde la aparición de FA hasta su ablación ha demostrado ser un factor predictor; a mayor duración de la arrtimia, mayor recurrencia posablación, debido probablemente a un mayor remodelado estructural y eléctrico de la AI16. Las comorbilidades juegan un rol importante en el éxito de la ablación: la presencia de hipertensión arterial con hipertrofia ventricular izquierda y de enfermedad coronaria son las que más se han asociado con recurrencia de FA17. Otro factor que ha sido descrito es la escala CHA2DS2-VASc, que como demuestra Konstantinos P. y colaboradores, puede ser utilizada como predictor independiente de recurrencia18.
2. Predictores farmacológicos de recurrencia
Algunos autores recomiendan el uso de fármacos antiarrítmicos durante el período de blanqueo, sin embargo, y como lo demostró el estudio 5A7, esta estrategia ha demostrado disminuir la prevalencia de arritmias auriculares y hospitalizaciones durante el tratamiento farmacológico, pero sin diferencias en el seguimiento a seis meses respecto a la recurrencia de FA. Mesquita y colaboradores observaron que continuar los fármacos antiarrítmicos más allá del período de blanqueo es una estrategia que disminuye la recurrencia a largo plazo8. El uso de corticoesteroides posterior a la ablación también ha sido evaluado, teniendo como base fisiopatológica la inflamación producida por la RF, y su relación con la recurrencia temprana. Si bien esta estrategia ha demostrado disminuir la tasa de recurrencia temprana de FA, no ha sido eficaz en prevenir las recurrencias tardías9. Teniendo en cuenta el mismo principio de la inflamación posablación, la colchicina ha demostrado ser útil en disminuir la recurrencia a largo plazo comparada con placebo10, siendo una estrategia poco utilizada actualmente.
3. Predictores imagenológicos de recurrencia
Volumen auricular
El volumen auricular izquierdo ha sido la variable más estudiada, demostrando, en múltiples ensayos clínicos, mayor poder predictivo que el diámetro19. La predicción es mayor si el valor es indexado a la superficie corporal20. Esto probablemente se deba a que una AI muy dilatada es compatible con mayor remodelado estructural y funcional21. El volumen de AI evaluado por tomografía computarizada (TC) de 64 cortes ha demostrado ser mejor predictor de recurrencia, comparado con el diámetro medido por ecocardiografía22. El volumen del apéndice auricular izquierdo también se ha mostrado como un posible predictor: a mayor volumen de esta estructura, mayor riesgo de recurrencia23.
Anatomía de las venas pulmonares
La evidencia en la actualidad es controvertida con respecto a esta variable. Sohns y colaboradores valoraron la anatomía de las VP utilizando TC de 64 cortes y observaron que una anatomía atípica, diferente a cuatro venas, cada una con su propio ostium, es un fuerte predictor de recurrencia, siendo la variante tronco común izquierdo la que asocia un riesgo mayor24. Contrariamente, Odozynski y colaboradores valoraron de forma retrospectiva la anatomía de las VP de pacientes que recibieron ablación de FA paroxística refractaria a fármacos antiarrítmicos y observaron que la presencia de un tronco común izquierdo se relaciona con menos recurrencia25. Huang y colaboradores, en un estudio prospectivo utilizando crioablación, demostraron que las variantes en la anatomía de las VP no son factores predictores de éxito a largo plazo26.
Estudios previos han demostrado también que el punto de origen para iniciar la FA está usualmente localizado en las VP superiores27, las cuales generalmente tienen una morfología más compleja que puede dificultar su adecuada ablación. Wei y colaboradores demostraron que un diámetro aumentado de las VP medidas por TC es un predictor independiente de recurrencia de FA16.
Disfunción diastólica, onda A’ y strain auricular
Es bien conocido el hecho de que la disfunción diastólica severa aumenta el riesgo de padecer FA 28, al producir un remodelado estructural de la AI, constituyendo un sustrato propicio 29. La fibrosis resultante ha mostrado ser un fuerte predictor de recurrencia 30, del mismo modo que la disfunción diastólica medida por ecocardiografía 31. Otro factor ecocardiográfico descrito es la onda A’ mediante doppler tisular, indicando la función contráctil después de la conversión a ritmo sinusal posablación, con resultados contradictorios en los pocos estudios disponibles a la fecha 32.
El strain de la AI usando speckle tracking es una innovadora e interesante propuesta, que si bien ha dado resultados contradictorios en distintos artículos publicados, la mayoría coinciden en su utilidad, especialmente al usar strain longitudinal33,34. El strain auricular izquierdo obtenido en vista apical de 4 cámaras es una medida de deformación que es inversamente proporcional a la presión auricular35). El valor del pico sistólico ( o en fase reservorio) corresponde a la sístole ventricular compatible con la fase diastólica auricular36(figura 2). La afectación de este valor demuestra una alteración en el llenado auricular, que refleja indirectamente un alto contenido fibrótico37. Los valores pico menores a 30% indican afectación significativa38. Kuppahally y colaboradores demostraron que la fibrosis de la AI valorada por resonancia magnética tiene correlación significativa con el strain en pico sistólico39. Como describen Motoki H40 y colaboradores, un valor de strain longitudinal global disminuido es un predictor de recurrencia posablación.
4. Predictores electrocardiográficos y electrofisiológicos de recurrencia
Han sido los factores menos estudiados hasta el momento. Knecht y colaboradores evaluaron las propiedades de conducción de la AI mediante la duración de la onda P al final del procedimiento de ablación, y demostraron que una duración mayor a 120 ms es predictor independiente de recurrencia de FA41. Wu y colaboradores evaluaron prospectivamente el bloqueo interauricular avanzado antes del procedimiento de ablación en pacientes con FA paroxística, y demostraron que su presencia constituye un predictor independiente de recurrencia de FA posablación de las VP42.
Existen también predictores electrofisiológicos, como es el caso del tiempo de conducción interauricular (TCIA). Higuchi y colaboradores demostraron que un TCIA prolongado (mayor a 123 ms), medido desde el inicio de la onda P hasta la activación auricular más tardía en el seno coronario, constituye un predictor de recurrencia posablación de FA persistente43.
Conclusión
La ablación de la FA ha evolucionado considerablemente en los últimos años, contando con tecnología y técnicas que permiten mejores resultados, aunque la tasa de recurrencia aún es elevada, en especial en la FA no paroxística. Actualmente existen varios factores predictores de recurrencia que pueden ayudar a definir mejor el tipo de paciente que más se beneficia de este procedimiento. Sin embargo, se necesita un mayor número de estudios, basados en la fisiopatología, para entender de mejor manera el fenómeno de recurrencia y seleccionar más adecuadamente a los pacientes para ablación de VP.
