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Introducción
El strain de la aurícula izquierda (SAI) estimado por ecocardiografía bidimensional por speckle tracking ha adquirido importancia como parte de la evaluación de la función diastólica y estimación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo (VI), así como también en la predicción de eventos adversos en varias patologías: insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular e infarto agudo de miocardio, entre otras1-24.
El análisis de la deformación de la fibra miocárdica mediante speckle tracking ha sido y es ampliamente estudiado para el análisis de la función ventricular izquierda en diversos contextos clínicos. Es una herramienta que ha mostrado excelente reproducibilidad y buena correlación con otros métodos de evaluación de la función sistólica del VI.
Su rol en el estudio de la función ventricular derecha,auricular izquierda y en la evaluación de la función diastólica, está en pleno desarrollo25-27.
El estudio de la función auricular izquierda es complejo y multiparamétrico26,27; las guías de cuantificación de la función y tamaño de las cavidades cardíacas contemplan el uso de medidas bidimensionales y volumétricas para tal cometido. El strain auricular izquierdo reservorio (SAIR) es un método de reciente desarrollo en la última década, que permite evaluar la función auricular izquierda y su relación con la función ventricular izquierda.
Su uso aún no ha sido ampliamente recomendado en guías de ecocardiografía, pues el método para su análisis todavía no se ha protocolizado. La información publicada es dispar en cuanto a la técnica empleada, software y valores reportados. Incluso ha sido evaluado con software no diseñado para el estudio de la deformación de la pared auricular. En las últimas versiones de las distintas marcas de equipos de ecocardiografía, ya disponemos de software específico para su medición20,23-25,27-32.
Para una mayor comprensión de los principios teóricos y de la técnica que hemos revisado y empleado, se sugiere al lector acceder al protocolo de estudio: Strain de la aurícula izquierda por speckle tracking: descripción de protocolo para su medición “paso a paso”33.
Material y método
Población: personas adultas del complejo habitacional Juana de América y alrededores, barrio Bella Italia, Montevideo, reclutados en el contexto del estudio GEnotipo, Fenotipo y Ambiente de la HiperTensión arterial en el UruguaY (GEFA-HT-UY)34.
Material: se utilizó un ecógrafo Vivid i (GE® Healthcare) con transductor transtorácico de 3-5 MHz. Las imágenes adquiridas fueron analizadas en la estación de trabajo ECHOPAC, versión 110 (GE®), en la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital de Clínicas. Para el análisis estadístico se utilizó el software SPSS versión 19.
Método
Selección de participantes: el ecocardiograma forma parte de la serie de estudios clínicos y paraclínicos que se realizan en la cohorte GEFA-HT-UY desde fines de 2016. Los participantes fueron reclutados a partir de noviembre de 2016 para la realización de ecocardiograma Doppler con el fin de estudiar el SAI en conjunto con otras variables ecocardiográficas, clínicas y paraclínicas34. Al llegar a un n= 30, se procedió a evaluar su factibilidad y reproducibilidad. Se excluyeron los pacientes que no presentaban buena ventana ultrasónica para el estudio de la aurícula izquierda.
Evaluación del strain de aurícula izquierda
Se analizó la función reservorio, que ha sido más ampliamente estudiada y validada en estudios clínicos1-24.
La adquisición del SAI se basa en los principios establecidos en la (figura 1). Para una mayor comprensión se sugiere al lector acceder al protocolo del estudio33.
Figura 1: Trazado de strain auricular gatillado por onda R (flecha roja). Cada línea de colores denota la deformación de cada segmento de la pared auricular durante las diferentes fases. La línea punteada representa los promedios de los seis segmentos evaluados en una vista apical de 4 cámaras. Se obtienen dos picos positivos, el primero corresponde a la fase de reservorio, el segundo a la función de bomba auricular y la diferencia entre éstos, a la función de conducción. No debe tomarse en cuenta el cierre valvular aórtico para medir función de reservorio.
- Adquisición de vistas 2 y 4 cámaras, apical y eje largo apical, sin zoom, con un frame rate 10 puntos por debajo de la frecuencia cardíaca del paciente (figura 2).
Figura 2: “Ojo de buey” auricular, representando la reproducibilidad de cada sector de las paredes de la aurícula izquierda por el CCI. El valor de CC superior corresponde a la reproducibilidad intraobservador y el inferior a la reproducibilidad interobservador.
- Trazado de la región de interés, sin incluir el anillo mitral, con el mínimo ancho de muestreo (ancho de ROI).
- La importancia del observador por encima del software al evaluar el seguimiento de las paredes auriculares.
- Trazado gatillado por onda R (no por onda P). Se considerará el pico de cada curva.
- Posteriormente se realiza el promedio del total de los segmentos analizados.
- Análisis segmentario de la función, durante el período de reservorio, de 18 segmentos, tipo “ojo de buey” (opcional).
Reproducibilidad intra e interobservador
La reproducibilidad del SAI fue evaluada en 20 pacientes seleccionados aleatoriamente. La reproducibilidad intraobservador se evaluó en dos tiempos con una diferencia de cuatro semanas, sin conocimiento del nombre del paciente ni de los resultados previos. La reproducibilidad interobservador se evaluó sin que los dos observadores compartieran la estación de trabajo ni los resultados.
Se evaluó la reproducibilidad tanto de manera global (es decir, tomando el promedio de las tres vistas y de 2 y 4 cámaras), de cada vista por separado, como segmentaria, de la aurícula izquierda dividida en 18 segmentos, tipo “ojo de buey”.
Se utilizó la plataforma SPSS versión 19 y la concordancia se estableció por el coeficiente de correlación intraclase (CCI). Modelo: dos formas mixtas. Tipo: observador individual, acuerdo absoluto. El valor de CCI se estimó con un intervalo de confianza (IC) de 95%. Un valor de p<0,05 se consideró como estadísticamente significativo.
Valores de CCI < 0,5 se consideraron de reproducibilidad pobre, de 0,5-0,75 de reproducibilidad intermedia, entre 0,75-0,9 de buena reproducibilidad y >0,9 como de excelente reproducibilidad.
Resultados
Selección de sujetos para el estudio
Al momento de realizar este análisis la base de datos del estudio GEFA-HT-UY contaba con 30 sujetos con ecocardiograma Doppler transtorácico, de los cuales se seleccionaron al azar los primeros 20 que no presentaron criterio de exclusión. De los participantes excluidos, cinco no contaban con una correcta adquisición de imágenes según el protocolo diseñado, por lo cual se descartaron sin analizarse. De los restantes 25, tres presentaban una mala ventana y dos seguimiento errático por parte del software de la pared auricular. La factibilidad para el análisis del SAIR, utilizando el protocolo descrito, fue de 80%.
Características de la población analizada
De los sujetos incluidos en el estudio, 11 (55%) fueron mujeres, 17 (85%) de raza blanca, con un promedio de edad de 47 (± 19) años, índice de masa corporal (IMC) de 29,5 (± 5,9) kg/m². La prevalencia de diabetes y tabaquismo fue de 15% (n=3), y el 35% (n=7) de los sujetos eran hipertensos, de los cuales 4 pacientes recibían tratamiento antihipertensivo.
De los datos de laboratorio, el índice de filtrado glomerular fue 91,1 (± 19,8) ml/min/1,73 m2, y el colesterol total y colesterol No-HDL fueron 206,0 (178,0-232,0) y 151,0 (127,0-176,0) mg/dl, respectivamente.
Los valores promedio para la presión arterial sistólica fueron 119,4 (± 11,2) mmHg, y 77,6 (± 6,75) mmHg para la diastólica. El promedio de frecuencia cardíaca fue de 76,2 (± 5,2) ciclos por minuto.
Las variables ecocardiográficas convencionales se expresan en la (tabla 1). Ningún participante cumplió criterios para disfunción diastólica25.
Los valores promedios de SAI fueron, 31,0% (± 7,5) para la vista de 4 cámaras, 34,6% (± 9,9) para la vista de 2 cámaras y 36,8% (± 13,9) para la vista de 3 cámaras. Por último, el valor global del SAI tomando las tres vistas fue de 34,1% (± 7,8) y de 32,8 % (± 6,5) considerando las vistas de 2 y 4 cámaras. No se observaron diferencias significativas entre los valores promedios de SAI respecto al valor de cada cámara individual, como tampoco diferencias según el sexo (tabla 1).
Reproducibilidad global
Para obtener el valor global del SAI se promediaron los valores hallados en los tres enfoques apicales. La reproducibilidad intraobservador fue excelente con un CCI de 0,92 (IC: 0,81-0,97) p<0,0001, mientras que la reproducibilidad interobservador fue buena, con un CCI de 0,82 (IC: 0,59-0,92) p<0,0001.
La reproducibilidad intraobservador e interobservador del SAI promedio de las vistas 2 y 4 cámaras fue buena, con un CCI de 0,85 (IC: 0,66-0,94) y 0,77 (IC: 0,55-0,88) respectivamente, p<0,0001.
Reproducibilidad por cámaras
- Cuatro cámaras: buena reproducibilidad intraobservador, CCI de 0,87 (IC: 0,70-0,94) p<0,0001. Pobre reproducibilidad interobservador, CCI de 0,27 (IC: -0,13-0,61) p<0,096.
- Dos cámaras: intermedia reproducibilidad intraobservador, CCI de 0,71 (IC: 0,39-0,87) p<0,0001. Buena reproducibilidad interobservador, CCI de 0,83 (IC: 0,57-0,93) p<0,0001.
- Eje largo apical: excelente reproducibilidad intraobservador, CCI de 0,93 (IC: 0,83-0,97) p<0,0001. Buena reproducibilidad interobservador, CCI de 0,80 (IC: 0,54-0,91) p<0,0001 (tabla 2).
Reproducibilidad segmentaria
La reproducibilidad segmentaria, tanto intraobservador como interobservador, fue pobre. Los CCI correspondientes a cada segmento se ilustran en la figura 2.
Discusión
Se describió un protocolo sistematizado para la medición de SAI por speckle tracking que resultó factible y reproducible en el análisis global, no así en cuanto a la valoración de forma segmentaria.
Factibilidad y reproducibilidad
Se reportó una factibilidad de 80% en esta población, lo cual evidencia lo simple del protocolo que hemos descrito, y hace este método aplicable a la práctica clínica. Si bien no es una muestra representativa de Montevideo ni de Uruguay y no se realizó un análisis comparativo, las características generales de la población no presentan grandes diferencias con las reportadas para el país, por lo que es probable que sea aplicable a la población general.
Los valores de CCI para la reproducibilidad del SAI global interobservador e intraobservador están en concordancia con los reportados por la bibliografía6,7,35-38.
En el EACVI NORRE Study36 se reportó un CCI de 0,85 para la reproducibilidad intraobservador considerando las vistas de 2 y 4 cámaras.
En el caso del BEFRI Trial6 se reporta un CCI de 0,98 intraobservador y 0,93 interobservador para el análisis funcional mediante el promedio de 2 y 4 cámaras.
Con respecto a la reproducibilidad segmentaria del SAI, hemos demostrado que es pobre. Al analizar en forma detallada, según la topografía de los segmentos, no fue posible identificar un patrón homogéneo de reproducibilidad. No es posible afirmar que el segmento correspondiente a las venas pulmonares es reproducible globalmente, como tampoco las porciones anulares. Sin embargo, llama la atención que los segmentos que presentaron mayor reproducibilidad son los correspondientes al enfoque de 3 cámaras, que presenta la mejor reproducibilidad global. Esta vista es la que menos se ha utilizado para brindar valores normales de strain y la más criticada sobre todo en su sector anteroseptal, por la emergencia de la aorta en relación con el septum27).
En cuanto al análisis por cámaras, debemos destacar que la vista de 4 cámaras no fue reproducible interobservador. Sin embargo, la diferencia absoluta entre las medias de los observadores no tiene relevancia clínica (31,0 ± 7,5 vs 35,0 ± 7,3; p<0,05).
Cuando analizamos la reproducibilidad en forma global considerando las vistas de 2 y 4 cámaras, o las tres vistas estudiadas, es de buena a excelente. Esto último muestra el valor adicional del estudio del SAI en forma global más que en forma segmentaria, hallazgo concordante con la literatura y en consonancia con lo descrito para la función ventricular izquierda mediante esta técnica.
Conclusión
Hemos evaluado la reproducibilidad del protocolo de medición de SAI “paso a paso”, el cual presenta una buena a excelente reproducibilidad global. Este es el primer reporte de reproducibilidad del SAI en una población uruguaya y de acuerdo a nuestro conocimiento, uno de los primeros en Latinoamérica39).
