Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Permalink
Principales aportes
- El uso de NT-proBNP como herramienta de valoración preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía cardíaca, no está establecido en los scores de riesgo validados y no ha sido estudiado en nuestro medio.
- El punto de corte cuantitativo podría ser útil a los cardiólogos clínicos en la decisión de la oportunidad quirúrgica.
- En el presente estudio, dicho marcador resultó un predictor independiente de estadía prolongada en CTI.
Introducción
La fracción amino-terminal del péptido natriurético tipo B (NT-proBNP) es un biomarcador conocido para diagnóstico y pronóstico en insuficiencia cardíaca (IC)1. Tanto el BNP como el NT-proBNP son liberados en respuesta al aumento del estrés parietal con una vida media de 20 y 90 minutos, respectivamente. Sus concentraciones aumentan de forma progresiva con la clase funcional (CF), y son mayores en IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) en comparación con ICFE preservada, y en IC aguda versus IC crónica estable. Más allá de la disfunción ventricular izquierda también encontramos mayores concentraciones de estos péptidos en pacientes añosos, cardiopatía valvular, cardiopatía isquémica, arritmias, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, entre otros2. Si bien su uso como predictor de evolución en el posoperatorio de cirugía cardíaca (CC) no está establecido, existe un pequeño número de estudios recientes que demuestran que determinadas concentraciones de NT-proBNP están asociadas a mayor mortalidad hospitalaria y complicaciones perioperatorias3,4,6,7. El objetivo primario de este estudio es evaluar la asociación del NT-proBNP preoperatorio con el tiempo de internación en centro de tratamiento intensivo (CTI). Los objetivos secundarios son establecer predictores de elevación de NT-proBNP preoperatorio, determinar su evolución luego de la circulación extracorpórea (CEC) y evaluar su asociación con el tiempo de asistencia respiratoria mecánica (ARM) y con el requerimiento de inotrópicos (RI).
Material y método
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, avalado por el Comité de Investigación del Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca (INCC) y por el Comité de Ética de la Investigación del Hospital de Clínicas. Dada su calidad de estudio retrospectivo, no se solicitó consentimiento informado. Se incluyeron todos los pacientes sometidos a CC con CEC en el período comprendido entre el 1° marzo y el 31 de agosto de 2018 en el INCC y en el Hospital de Clínicas. Se tomaron dos muestras de NT-proBNP, una pre-inducción anestésica y otra pos-CEC inmediata; en ambos centros el método de medición utilizado fue el mismo (Roche-Cobas CardiacproBNP h232), con un intervalo de medición de 60 a 9.000 pg/ml. Fueron excluidos los pacientes en los que no se dispuso del par de muestras requerido para el estudio. Las comorbilidades, CF, parámetros clínicos y paraclínicos fueron obtenidos mediante revisión de historia clínica. Los valores ecocardiográficos de función ventricular, diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI), disfunción de ventrículo derecho (definida como excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE) menor de 17 mm), valvulopatía y gradiente valvular aórtico, fueron obtenidos del último registro ecocardiográfico preoperatorio. En todos los pacientes se utilizaron protocolos de anestesia estandarizados. Del período intraoperatorio se registraron: tiempo de CEC, tiempo de clampeo aórtico, índice PAFI (presión parcial de O2 arterial/fracción inspirada de O2) y lactato en sangre pos-CEC. De la evolución en CTI se registraron: tiempo de ARM, tiempo de RI y tiempo de estadía. Se definió ARM prolongada como un tiempo total de ventilación (incluyendo reintubación) mayor de 6 horas; RI prolongado como su administración por un período mayor de 24 horas; estadía en CTI prolongada a la mayor de 48 horas, y mortalidad hospitalaria como la muerte ocurrida durante el período de admisión hospitalaria o hasta los 30 días de la cirugía.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se expresan como valores absolutos y porcentajes. Debido a la distribución no normal del valor de NT-ProBNP, se utilizaron tests estadísticos no paramétricos. Las variables continuas, como mediana y rango intercuartil (25%-75%). Se comparó el valor del NT-proBNP con varios factores de riesgo y el tipo de procedimiento realizado mediante prueba U de Mann-Whitney y correlación de Spearman.
Mediante prueba de rangos con signo de Wilcoxon para muestras relacionadas se compararon los valores de NT-proBNP pre y posoperatorio. A través de logística multivariada se evaluó el valor predictor del NT-proBNP preoperatorio para internación en CTI, ARM y RI prolongados. Se exploraron predictores del NT-proBNP preoperatorio elevado mediante análisis de regresión lineal multivariado utilizando dicho valor como variable dependiente. Aquellas variables con una p<0,1 en el análisis univariado fueron incorporadas en el análisis multivariado. Mediante análisis de curva ROC se determinó el área bajo la curva (AUC) y se calculó qué punto de corte de NT-proBNP preoperatorio predice con mayor sensibilidad y especificidad la internación prolongada en CTI. Un valor de p<0,05 se consideró significativo. Para el análisis se utilizó el programa estadístico SPSS.
Resultados
Se incluyó un total de 155 pacientes, con edad de 65,7 ±11,4 años; 108 de sexo masculino (69,7%). La indicación más frecuente de CC fue la coronariopatía aislada (66 pacientes, 42,6%), y dentro de la patología valvular, la estenosis aórtica (48 pacientes, 31,0%) (Tabla 1). La mediana y rango de NT-ProBNP preoperatorios en la población global fueron de 443 pg/ml (143- 1.193), de 369 pg/ml (99-948) en los pacientes coronarios y de 415 pg/ml (128-1.179) en los pacientes valvulares.
Predictores de NT-proBNP elevado
La correlación entre variables continuas y valor de NT-proBNP preoperatorio se muestra en la (Tabla 2). Las siguientes variables se asociaron al valor del NT-proBNP en el preoperatorio: edad, creatininemia y DDVI en forma positiva, y FEVI en forma negativa.
De la regresión lineal multivariada, las variables que fueron estadísticamente significativas como predictores de NT-proBNP preoperatorio fueron: edad (p=0,026), dislipemia (p=0,002), CFNYHA (p=0,008), creatininemia (p=0,001) y FEVI (p=0,001) (Tabla 3). Se destaca una relación negativa entre la dislipemia y el valor de NT-proBNP.
Asociación del NT-proBNP con evolución posoperatoria
Valores elevados de NT-proBNP en el preoperatorio se asociaron a aumento significativo de las siguientes variables: tiempo de ARM y tiempo de estadía en CTI (Tabla 2).
De la comparación entre el valor de NT-proBNP preoperatorio (443 pg/ml, rango 143-1.193) y posoperatorio (362 pg/ml, rango 138-939), se observa un descenso significativo luego de CEC (p<0,001 según prueba de rangos con signo de Wilcoxon para muestras relacionadas).
El valor de NT-proBNP preoperatorio sólo fue significativamente mayor para internación prolongada en CTI (708 pg/ml, rango 228-2.050 vs 320 pg/ml, rango 98-726, p<0,001). En pacientes con ventilación prolongada (476 pg/ml, rango 138-1.648 vs 372 pg/ml, rango 140-1.020) y RI prolongado (581 pg/ml, rango 148-2.279 vs 360 pg/ml, rango 143-990) el valor de NT-proBNP fue mayor, pero sin alcanzar significancia estadística. La mortalidad operatoria global fue de 5,8% (9 pacientes) y no hubo diferencias en el valor preoperatorio del NT-proBNP entre pacientes fallecidos (2.327±2.939) y pacientes vivos (1.266±2.184, p=NS).
De las variables estudiadas como predictores independientes de estadía prolongada en CTI, la única que resultó significativa fue el valor de NT-proBNP preoperatorio (OR=1,61; IC95% 1,11- 2,35, p=0,012). El análisis de la curva ROC mostró que el punto de corte de NT-proBNP que mejor predijo internación prolongada en CTI fue de 409 pg/ml (AUC 0,68), con una sensibilidad de 65% y una especificidad de 62% (Figura 1).
Discusión
El presente estudio aporta evidencia para validar en nuestro medio el uso del NT-proBNP como marcador humoral de riesgo preoperatorio en pacientes sometidos a CC. Específicamente, se demostró que dicho marcador es un predictor independiente de estadía prolongada en CTI.
En 1981, De Bold y colaboradores11 publicaron la primera descripción de los efectos natriuréticos y diuréticos de la administración de extracto de tejido auricular en ratas. Desde entonces los péptidos natriuréticos se han convertido en una herramienta fundamental para el cardiólogo clínico. Actualmente, su rol en el diagnóstico y pronóstico en IC es indiscutido.
Hay un número creciente de estudios que demuestran la asociación de BNP y NT-proBNP con diferentes parámetros evolutivos en el posoperatorio de CC. Sin embargo, su uso como predictor de evolución no está establecido en los scores de riesgo validados5.
Hutfless y colaboradores6) estudiaron la utilidad del BNP como predictor de complicaciones y resultados en pacientes sometidos a CC, y concluyeron que un valor de BNP preoperatorio mayor de 385 pg/ml predice complicaciones posoperatorias y mortalidad al año.
Nuestro estudio demostró que un punto de corte de NT-proBNP de 409 pg/ml está asociado de forma independiente a mayor estadía en CTI. También se encontró asociación entre valores aumentados de NT-proBNP preoperatorio y RI en forma prolongada en el posoperatorio. Esto coincide con los datos publicados por Schachner y colaboradores4, que demostraron un aumento de estadía en CTI y del tiempo de ventilación en pacientes que tenían valores aumentados de NT-proBNP preoperatorio. También establecieron que el valor de NT-proBNP preoperatorio está asociado a mayor mortalidad hospitalaria y mayor mortalidad por todas las causas, con un punto de corte de NT-proBNP de 430 pg/ml y 502 pg/ml, respectivamente. Nuestro estudio no contó con la potencia suficiente para demostrar relación entre el valor de NT-proBNP y la mortalidad operatoria, debido probablemente al limitado n de la muestra.
Recientemente, Hultkvist y colaboradores13 estudiaron la evolución del NT-proBNP en pacientes con intervención sobre válvula aórtica. Demostraron que los valores del mismo en el perioperatorio están asociados a un aumento significativo del riesgo de mortalidad a un año en pacientes sometidos a cirugía de SVAo, no así en pacientes con implante percutáneo (TAVI). Ambas cohortes mostraron un aumento significativo de NT-proBNP en el posoperatorio, con un valor pico a las 24 horas en el grupo TAVI y a los 3 días en el grupo SVAo. El grupo TAVI presentó valores mayores de NT-proBNP tanto en el preoperatorio como a los seis meses de seguimiento.
Jogia y colaboradores7 encontraron asociación significativa entre el NT-proBNP preoperatorio y el tiempo de ARM, RI y estadía en CTI; sin embargo, no fueron predictores independientes.
Explicar la relación del NT-proBNP con el RI escapa al diseño de nuestro estudio, aunque cabría pensar que dado que los pacientes con valores elevados de NT-proBNP presentan mayor disfunción ventricular, podrían depender de mayor soporte inotrópico en el posoperatorio.
Se evidenció una disminución significativa del valor de NT-proBNP luego de la CEC.
M.S. Avidan y colaboradores9 demostraron una caída del valor de BNP luego del clampeo aórtico, una vez que el corazón, la mayor fuente de BNP, es excluido de la circulación. Esto, junto con la menor liberación del mismo debido a la disminución de la tensión parietal y a su corta vida media, pueden explicar, en parte, la disminución de los valores luego de la CEC.
El análisis multivariado mostró que edad, dislipemia, CFNYHA, creatininemia y FEVI son predictores del valor de NT-proBNP preoperatorio. Estos resultados apoyan aún más la evidencia de que el NT-proBNP es liberado en respuesta al estrés parietal como consecuencia de sobrecarga de volumen o deterioro de la función ventricular. Se sabe que la edad y la insuficiencia renal están dentro de los factores que más dificultan la interpretación de las cifras de BNP y NT-proBNP10; en consecuencia, las guías de práctica clínica exigen valores mayores de dichos marcadores en pacientes añosos como parte del algoritmo diagnóstico de IC1.
Destacamos la menor expresión de NT-proBNP en los pacientes dislipémicos, lo que coincide con un estudio publicado recientemente que demostró que los pacientes con valores de BNP aumentados presentan disminución de prevalencia de hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia y aumento de lipoproteína de baja densidad (LDL)8. En dicho estudio propusieron que esta asociación inversa puede ser explicada por el GLP-1 (glucagon like peptide 1), una hormona intestinal disminuida en pacientes con síndrome metabólico, la cual promueve la liberación de péptidos natriuréticos por un mecanismo aún desconocido. Es de esta forma que los pacientes que reciben tratamiento con un análogo de dicha hormona muestran valores aumentados de BNP.
El NT-proBNP podría convertirse en un marcador de rutina capaz de predecir qué pacientes van a requerir mayor tiempo de apoyo con inotrópicos y mayor estadía en CTI, con el mayor número de complicaciones que eso conlleva. Podría incluso utilizarse como marcador preoperatorio de pacientes que se evalúan como candidatos a extubación en sala de operaciones o precoz en CTI.
Meyer y colaboradores12) demostraron una disminución de la supervivencia a largo plazo en pacientes con coronariopatía y NT-proBNP aumentado, aun sin elementos clínicos de falla cardíaca.
La identificación de un punto de corte de NT- proBNP podría ser útil también en pacientes asintomáticos, para optimizar la oportunidad de la CC no urgente, en tanto constituye un marcador de riesgo que depende parcialmente de condiciones modificables.
Limitaciones
Destacamos el pequeño tamaño de la muestra, lo que afecta la potencia estadística; esto resulta especialmente relevante en lo referente al análisis de la mortalidad perioperatoria y la significancia entre el valor de NT-proBNP preoperatorio y el tiempo de ARM y RI prolongado. La distribución no normal en el valor de NT-proBNP exige un número mayor en la muestra para demostrar significancia en estos resultados. Otro aspecto es la heterogeneidad de la población, ya que todos los pacientes son sometidos a cirugía con CEC, pero la cardiopatía basal es diferente. El muestreo de NT-proBNP (preinducción y pos-CEC inmediato) es limitado, ya que hay evidencia convincente del aumento de los niveles en los días posteriores a la cirugía. Se plantea evaluar en estudios ulteriores la evolución de NT-proBNP en el posoperatorio y conocer su asociación con variables de interés como estadía hospitalaria total, reingreso hospitalario y mortalidad.
Conclusiones
En nuestro medio, el NT-proBNP preoperatorio contribuye a definir el riesgo posoperatorio de los pacientes sometidos a CC. Los valores de corte hallados en el presente estudio coinciden con datos internacionales.
Consideramos que esta información habilita a evaluar su inclusión entre las variables utilizadas para definir la oportunidad operatoria en CC de coordinación.
