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Introducción
El foramen oval es una estructura fetal que en la mayoría de los individuos se cierra luego del nacimiento; en 15%-35% de la población sana no llegan a fusionarse el septum primum y el septum secundum, permaneciendo abierto como foramen oval permeable (FOP)1,2. Aunque la mayoría de los pacientes con FOP permanecen asintomáticos, existe la posibilidad de embolia paradójica, esto es, el paso de un trombo venoso a la circulación sistémica a través del cortocircuito de la aurícula derecha a la izquierda, generalmente vinculado a un aumento de presión en las cámaras derechas (por maniobra de Valsalva, tos, tromboembolia pulmonar, entre otras causas), y muchas veces favorecido por estructuras anatómicas que facilitan el flujo desde la aurícula derecha a la izquierda (aneurisma del septum interauricular (ASIA), válvula de Eustaquio prominente, red de Chiari)2,3.
Varios estudios han demostrado la asociación entre FOP e ictus criptogénico (IC) en pacientes jóvenes y han descrito su participación en la etiopatogenia de este último,por descompresión, síndrome de platipnea-ortodesoxia, infarto de miocardio, apnea obstructiva del sueño y migraña.
La siguiente revisión breve se enfoca en la asociación entre FOP e IC, una situación clínica cuyo tratamiento es aún motivo de controversia. En efecto, de la literatura internacional se desprenden muchas contradicciones terapéuticas sin una posición definida, lo que obliga a individualizar la decisión basada en una correcta evaluación de riesgo.
Ictus criptogénico y foramen oval permeable
El ictus es considerado como criptogénico cuando no es posible identificar su causa. Esta situación representa 20%-40% de los casos, y es más frecuente en pacientes jóvenes. La frecuencia de FOP en personas que presentan IC es de 60% y, si estos tienen migraña con aura frecuente, la frecuencia aumenta a 93%5. Una vez confirmado el diagnóstico estructural, los dos principales ejes que deben evaluarse para guiar el tratamiento del FOP son: 1) la probabilidad de que el FOP tenga un rol relevante en el escenario clínico, y 2) la posibilidad de recurrencia del evento clínico observado6.
Diagnóstico de foramen oval permeable
El ecocardiograma transtorácico (ETT) es usualmente la primera modalidad de imagen realizada. Con la imagen armónica se ha reportado una sensibilidad de 91% y una especificidad de 93% para el diagnóstico de FOP7. A pesar de esto, existen inconsistencias entre los estudios y un bajo nivel de evidencia para los criterios diagnósticos. Es necesario el uso de contraste para demostrar el cortocircuito derecha-izquierda; es diagnóstica la presencia de más de una burbuja en la aurícula izquierda dentro de los primeros tres latidos. Sin embargo, la presencia de cortocircuitos pequeños o imágenes subóptimas puede limitar su eficacia, por lo que se prefiere la modalidad de ecocardiograma transesofágico (ETE) (figura 1). El Doppler color en el ETE ha registrado una sensibilidad y especificidad de 100% para detectar FOP8. La academia estadounidense de neurología recomienda realizar ETE con contraste para detectar FOP y cortocircuito interauricular en el escenario agudo del ictus9. El ultrasonido Doppler transcraneal con contraste puede detectar un cortocircuito de derecha a izquierda, pero tiene dificultades para ubicar su localización, por lo que puede ser usado en conjunto con el ETT y el ETE, para mejorar la precisión diagnóstica10. Debido al bajo nivel de la evidencia, ningún estudio es considerado de elección, y en la mayoría de los casos el diagnóstico preciso de FOP necesita aunar los aportes de diferentes técnicas6.
Figura 1: Ecocardiograma transesofágico: en la imagen A se observa la aurícula derecha (AD) con suero salino agitado. En la imagen B se aprecia el paso de burbujas (señaladas por las flechas) a la aurícula izquierda (AI). Al comparar las imágenes destaca la excursión desde la línea media mayor a 10 mm del septum interauricular (SIA).
Algunas características estructurales podrían predecir el riesgo de recurrencias de IC en pacientes con FOP. Estas características, que deben buscarse con detenimiento en el ETE, son el ASIA y el tamaño del FOP. El ASIA, cuya definición varía en los diferentes estudios, de forma general se refiere a la excursión del septum interauricular ³10 mm desde la línea media. El tamaño del FOP se describe en base al cortocircuito derecha-izquierda, definido por el número de burbujas en la aurícula izquierda en menos de tres latidos cardíacos luego de la opacificación de la aurícula derecha con suero salino agitado. Aunque el número de burbujas usado para definir el tamaño varía de un estudio a otro, la mayoría de los autores usa un punto de corte de más de 10 burbujas6,11. El estudio CLOSE12 usó un número de más de 30 burbujas para definir un FOP como amplio, reportando que la recurrencia de IC en el grupo sin cierre percutáneo fue de 12,2% en los pacientes con ASIA y cortocircuito amplio, mientras que fue de 3,1% en los pacientes con FOP amplio sin ASIA.
Probabilidad de que el foramen oval permeable tenga un rol relevante en el escenario clínico
Debido al complejo número de variables que influyen en el escenario clínico y al escaso nivel de evidencia disponible en la literatura, el rol del FOP no puede ser determinado de una forma cuantitativa. Por lo tanto, un equipo multidisciplinario debe evaluar en forma crítica las características clínicas de cada paciente en particular6.
Un metaanálisis de estudios observacionales mostró una asociación significativa del FOP con el IC en los pacientes menores de 55 años (OR, 5,1 (3,3 a 7,8)13. La presencia de otras comorbilidades o factores de riesgo clínico para ictus no excluyeron por sí mismas el rol fisiopatológico del FOP en el IC, pero la ausencia de estos aumentó la posibilidad del rol patogénico del FOP14. Además, los estudios observacionales no han encontrado una localización ni un patrón específico de infarto cerebral asociado al embolismo por FOP, habiendo sido relacionado tanto a infartos corticales como no corticales15).
Como ya fue mencionado, la presencia de ASIA y un cortocircuito moderado-severo han sido asociados con un rol causal del FOP en el IC12,16. Otras variables de riesgo han sido detectadas en estudios randomizados (tamaño amplio del FOP, ASIA, hipermovilidad del septum interauricular)12,16 y en estudios retrospectivos (válvula de Eustaquio prominente, red de Chiari, túnel largo del FOP)17. Lógicamente, un tromboembolismo pulmonar reciente o concomitante, o una fuente venosa de embolia al mismo tiempo que el ictus, sugieren la participación del FOP en el escenario clínico18. Asimismo, es importante considerar la actividad que estaba realizando el paciente (maniobras de fuerza) y su contexto clínico (inmovilización, cirugía mayor reciente, viaje prolongado en automóvil o en avión)6.
Ha sido diseñado un marcador (Risk of Paradoxical Embolism (RoPE, por su sigla en inglés)) dirigido a estimar la relación causal del FOP con el IC14. Asocia la ausencia de factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes, tabaquismo, accidente isquémico transitorio (AIT); previo, presencia de infarto cortical) con la posibilidad del papel patogénico del FOP. A pesar de su utilidad, ha sido criticado por no considerar las características de alto riesgo del FOP (como el ASIA) y por la ausencia de estudios de validación externa6,11,14.
Posibilidad de recurrencia del evento clínico observado
Los estudios sugieren una tasa de recurrencia anual de 0%-14% para ictus o AIT en pacientes con FOP19. Sin embargo, la recurrencia podría deberse a mecanismos que no están mediados por el mismo. Las características clínicas que se han demostrado como predictores estadísticamente significativos son el ASIA, el tamaño del FOP, los trastornos de la coagulación, el uso de ácido acetilsalicílico en lugar de anticoagulante oral y la edad (mayor a 55 años)6,16.
La importancia de identificar la fibrilación auricular
En la mayoría de los casos, la recurrencia de embolismo en la circulación sistémica es secundaria a la presencia de trombos en la orejuela izquierda, en lugar de embolismo paradójico. Por esta razón, en pacientes con alto riesgo de fibrilación auricular (FA) es razonable colocar un registro de eventos por seis meses antes de decidir el cierre del FOP6) (figura 2).
Figura 2: Algoritmo para el tamizaje de fibrilación auricular (FA) en tromboembolismo criptogénico de la circulación sistémica. Los puntos de corte de edad de 55 y 65 años han sido elegidos en base a los estudios epidemiológicos. Los pacientes < 55 años pueden ser considerados para registro de eventos cuando tengan alta sospecha clínica de FA (por ejemplo, más de dos factores de alto riesgo). ECG: electrocardiograma; HTA: hipertensión arterial; HVI: hipertrofia del ventrículo izquierdo; CAI: crecimiento de la aurícula izquierda. (Modificado de referencia número 6).
Manejo médico e intervencionista
La mayoría de los estudios que refieren a la terapéutica del FOP son observacionales. El metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA), publicado recientemente por G. Turc y colaboradores, mostró una tasa de recurrencia de ictus de 1,27 eventos por 100 pacientes/año en sujetos bajo tratamiento médico20, mientras que el metaanálisis de estudios observacionales de S. Agarwal y colaboradores reporta una tasa de recurrencia anual de 5%21. A pesar de la heterogeneidad de los resultados, el metaanálisis de ECA es consistente con los metaanálisis de estudios observacionales previamente publicados, sugiriendo la superioridad de los anticoagulantes orales sobre el tratamiento antiagregante en la prevención del ictus20. Considerando que estos pacientes recibirán tratamiento por toda su vida, que el riesgo de sangrado depende de la edad y que el contexto del paciente puede variar con los años, los reportes sobre seguridad deben ser interpretados con precaución, ya que han sido realizados en poblaciones jóvenes y con un seguimiento corto6. Un metaanálisis que analizó la prevención secundaria en ictus o AIT asociada a causas no cardioembólicas, reveló que el riesgo de sangrado mayor con los anticoagulantes orales podría ser superior al beneficio22).
El cierre percutáneo del FOP logra un éxito técnico primario de 100%21 y el cierre completo al año es de 93%-96%23. El dispositivo AMPLATZERTM PFO Occluder (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA) es el que presenta menores tasas de cortocircuito residual24. Con el cierre percutáneo se ha encontrado una reducción de hasta el 80% del riesgo relativo de recurrencia de ictus20. Las complicaciones del procedimiento tienen una incidencia de 2,6%20,25. La complicación tardía más frecuente es la trombosis del dispositivo (1%-2%), y la más seria es el embolismo del dispositivo (0,9%-1,3%)25. El evento no deseado más frecuente luego del cierre percutáneo es la FA, con una incidencia de 4,6% en un seguimiento de 3,8 años20. De forma interesante, otros estudios encontraron una reducción estadísticamente significativa de la prevalencia de FA posterior al cierre percutáneo del FOP26. Tras la colocación del dispositivo es recomendable mantener doble terapia antiagregante por 1-6 meses, y debido a que algunos estudios han encontrado que la endotelización del dispositivo puede tardar hasta cinco años, actualmente se recomienda mantener la terapia antiagregante simple por este período de tiempo6,11,16,27.
Tanto el tratamiento con antiagregantes como con anticoagulantes orales y el cierre percutáneo tienen sus indicaciones precisas, por lo que cada caso debe ser analizado por un equipo multidisciplinario, definiendo la estrategia que otorgue el mayor beneficio para cada paciente en particular (figura 3).
Conclusión
El FOP es un hallazgo frecuente en la población general, su diagnóstico estructural debe apoyarse en diferentes modalidades de imagen, siendo de preferencia el ETE. El cardiólogo clínico debe ser meticuloso al abordar su asociación con el IC y efectuar un análisis detallado, sistemático e individualizado de esta correlación para decidir la intervención que mayor beneficio otorgará al paciente.
