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¿Qué aporta este estudio al conocimiento actual?
El presente estudio permite caracterizar una población de pacientes hipertensos que se asisten en una policlínica de referencia, poniendo de manifiesto el beneficio de una atención individualizada e interdisciplinaria. Conocer las características de la población nos permitirá realizar cambios, planificando mejorar una estrategia de diagnóstico precoz y terapéutica dirigida a esta población.
Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo cardiovascular (CV) de mayor prevalencia en el mundo. La detección temprana, el tratamiento apropiado y el control de la misma determinan importantes beneficios para la salud pública, ya que el tratamiento de las complicaciones vinculadas a esta enfermedad abarca intervenciones costosas que aumentan los presupuestos estatales e individuales1.
A nivel mundial las estadísticas informan que en el año 2008 aproximadamente 40% de los adultos mayores de 25 años fueron diagnosticados como hipertensos2.
En nuestro país, en 2016, Sandoya y colaboradores realizaron un estudio de corte transversal mediante revisión retrospectiva de historias clínicas que incluyó 2.020 pacientes, 1.134 provenientes de instituciones públicas y 886 de instituciones privadas asistidos en policlínicas desde el 1 de agosto del 2013 al 31 de julio del 2015 con el objetivo de estimar la prevalencia y el manejo de la hipertensión de acuerdo al nivel socioeconómico. Encontraron mayor prevalencia de hipertensos en quienes se atienden a nivel público, 64% vs 50% a nivel privado (p <0,05). Concluyen que el cuidado que se brinda a los pacientes en salud pública es de menor calidad, encontrando mayor porcentaje de normalización de las cifras de presión arterial (PA) entre quienes se atienden a nivel privado3.
Dada la alta incidencia de HTA en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), se crea en 2014 la policlínica de HTA integrada por equipo docente, residentes de Clínica Médica 3 y cardiólogos del Hospital Maciel. El objetivo es valorar al paciente de una manera integral, enfocados en la prevención y diagnóstico precoz del daño de órgano blanco (DOB) haciendo hincapié en aquellos pacientes de difícil manejo, con el fin de brindar una mejor atención a los usuarios.
El objetivo de este estudio es caracterizar la población de hipertensos que concurre a la policlínica de HTA del Hospital Maciel y evaluar el control de la enfermedad en el subgrupo de hipertensos grado III.
Material y método
Se incluyeron todos los pacientes que asistieron a la policlínica de HTA en el período comprendido entre el 2 de marzo de 2015 y el 31 de octubre del 2017 inclusive, siendo éstos derivados por médicos generales, internistas o cardiólogos, por mal control de cifras de PA o por complicaciones vinculadas a esta enfermedad. Se excluyeron embarazadas, menores de 18 años, los que no concurrieron a control en el último año y los fallecidos. El total de pacientes incluidos fue de 122.
Los datos se recogieron del análisis de historias clínicas donde se ingresan los antecedentes personales, estudios para valoración de DOB y el control de cifras de PA, no pudiendo determinar en ellas el cumplimiento del tratamiento farmacológico, ni del régimen hiposódico, datos que se obtuvieron a través del interrogatorio de los pacientes.
Todos los pacientes que ingresan a la policlínica, salvo excepciones que se detallarán, son evaluados mediante monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) cuyo resultado permite en la mayor parte de los casos confirmar el diagnóstico de HTA y determinar el patrón de variabilidad y severidad de ésta. No se dispuso de manguitos adecuados al diámetro del miembro superior de algunos pacientes obesos, por lo cual no se pudo realizar el registro, quedando un total de 82 pacientes con MAPA efectuado. En los 40 pacientes restantes sin MAPA, se utilizó el monitoreo domiciliario de la PA (MDPA) como técnica de control. Se instruyó a todos los pacientes entregándose un folleto explicativo sobre cómo se realiza una medición adecuada de la PA en domicilio y efectuando un entrenamiento previo en el consultorio. Se utilizaron aparatos digitales OMRON para medición en arteria humeral. Las mediciones se realizaron en la parte inferior del brazo con el manguito adaptado al perímetro de éste y en contacto con la piel, con el puño a nivel del corazón y el paciente sentado en forma adecuada, con la espalda apoyada en el respaldo y en un ambiente tranquilo. A los pacientes con valores de PA no controlada se les realizó seguimiento cada 15 días para evitar la inercia terapéutica hasta lograr controles adecuados. Los pacientes con valores óptimos se controlaron cada tres meses.
A cada paciente que ingresa a la policlínica se le solicita en la consulta inicial los estudios correspondientes para valoración de DOB:
Electrocardiograma (ECG): para evaluar hipertrofia ventricular izquierda (HVI), evidenciada por índice de Sokolow-Lyon > 3,5 mV, R aVL >1,1 mV, índice de Cornell > 2.440 mm.ms.
Ecocardiograma transtorácico (ETT) considerando a esta técnica más sensible que el ECG para el diagnóstico de HVI.
Creatininemia, filtrado glomerular por fórmula de la Chronic Kidney Disease EPIdemiology Collaboration (CKD-EPI) y albuminuria en muestra de orina aislada para diagnosticar enfermedad renal crónica.
Oftalmoscopía para detectar retinopatía hipertensiva.
Test de evaluación de daño cognitivo: MOCA/mínimo examen cognitivo.
Tomografía computarizada de cráneo: para descartar daño encefálico.
Se consideró enfermedad CV establecida, de acuerdo a las Guías de práctica clínica The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) 2018 para el manejo de la HTA la presencia de: accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, ataque isquémico transitorio, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y enfermedad arterial periférica sintomática en extremidades inferiores.
Se consideró diabético al paciente que presentó glucemia casual medida en plasma venoso ³200 mg/dl o glucemia de ayuno medida en plasma venoso ³126 mg/dl o una prueba de tolerancia oral a la glucosa positiva o hemoglobina glicosilada >6,5%. Se consideró dislipémicos a los que presentaron colesterol total >200 mg/dl o triglicéridos >150 mg/dl en al menos un control y se consideró tabaquista a la persona que fumó por lo menos un cigarrillo en los últimos seis meses. Por último, se consideró sobrepeso al índice de masa corporal (IMC) >25 kg/m2 y obesidad al IMC >30 kg/m2.
Métodos estadísticos
Se presentan tablas y gráficos de frecuencias para la descripción de variables cualitativas. En el caso de las continuas se muestran medidas de resumen. En la búsqueda de asociación entre variables se utilizó el test de chi cuadrado o exacto de Fisher en los casos necesarios. Para el estudio de diferencias entre variables cuantitativas se utilizó el test t de Student para muestras independientes y dependientes según requerimiento. El cálculo de prevalencia se realizó teniendo en cuenta el total de casos observados en el total de casos en riesgo. En todos los casos se fijó como nivel de significación un alfa de 0,05.
Definición de variables
HTA: PA sistólica (PAS) ³140 mmHg o PA diastólica (PAD) ³90 mmHg, según la evidencia derivada de ensayos clínicos aleatorizados que indica que en pacientes con estos valores de PA las reducciones inducidas por tratamiento farmacológico son beneficiosas4.
La clasificación de PA y grados de HTA según la ESC 2018 se muestran en la (Tabla 1).
Patrón dipper: patrón normal y fisiológico. Se define como un descenso de la PA media nocturna entre 10% y 20% con respecto a la PA media diurna. Es el patrón más frecuente en hipertensos no complicados5.
Patrón non dipper: descenso atenuado de la PA media nocturna entre 0% y 10% con respecto a la PA media diurna5.
Patrón dipper extremo: descenso de la PA media nocturna >20% con respecto a la PA media diurna5.
Patrón riser: aumento de la PA media nocturna a valores superiores a la media diurna5.
MAPA: es el monitoreo ambulatorio de la PA mediante un tensiómetro portátil que recoge información durante 24 horas. Su lectura evidencia la variabilidad de la PA diurna y nocturna durante las diferentes actividades que realiza el paciente4.
Consideramos PA inicial al valor que se constata en la primera consulta, debiendo destacar que todos los pacientes son derivados por médicos generales, internistas y cardiólogos, por ende todos se encontraban bajo tratamiento farmacológico.
PA sistólica media: promedio de valores de la PAS al ingreso de todos los pacientes.
PA diastólica media: promedio de valores de PAD al ingreso de todos los pacientes.
Resultados
Población total de hipertensos
Asistieron a la policlínica de HTA en el período previamente mencionado 130 pacientes, siendo la población final de 122 pacientes según criterios de inclusión y exclusión, 82 con MAPA realizado a la fecha del comienzo del estudio y 40 con MDPA. Se observó predominio del sexo femenino, 64,8% (79 pacientes), existiendo una razón de 1,8 mujeres/hombres. El promedio de edad correspondió a 59,6 ± 1,3 años, con un mínimo y un máximo de 19 y 88 años, respectivamente. En el caso de los pacientes de sexo masculino, correspondió a 58,9 ± 2,2 años, mientras que en el caso de las mujeres fue de 59,9 ± 1,6 años, no existiendo diferencias estadísticamente significativas para la edad según sexo, p=0,716.
Los factores de riesgo CV más frecuentes asociados a la HTA (Figura 1) fueron sobrepeso/obesidad 87,7% (107 pacientes) y dislipemia 64,8% (79 pacientes), seguidos en menor porcentaje por tabaquismo 39,3% (48 pacientes) y DM 28,7% (35 pacientes).
La prevalencia de DOB fue de 62,3% (76 pacientes).
En relación con el grado de HTA, 68,9% (84 pacientes) presenta grado III (Figura 2). El 67,2% (82 pacientes) tiene MAPA realizado a la fecha (por lo expuesto previamente), siendo en éstos el patrón de variabilidad más frecuente el non dipper en 46,3% (38 pacientes) (Figura 3). En los pacientes controlados con MDPA no contamos con el patrón de variabilidad correspondiente.
La mayoría de los pacientes recibe tratamiento farmacológico: 98,4% (120 pacientes), y 70,8% de ellos (85 pacientes) cumple con el mismo. El 70,8% (85 pacientes) recibe terapia combinada y el 29,2% (35 pacientes) monoterapia.
En la (Tabla 2) se presentan las características generales de la población en estudio.
Subgrupo de 84 pacientes con hipertensión arterial grado III
Se caracterizan por presentar sobrepeso/obesidad 88,1% (74 pacientes), dislipemia 64,3% (54 pacientes), DM 33,3% (28 pacientes) y consumo de tabaco 40,5% (34 pacientes). Entre los pacientes que tienen MAPA realizado en este subgrupo, el patrón de variabilidad más asociado es el non dipper, 57,1%. La mayoría de los pacientes recibe terapia combinada, 76,2% (64/84).
En el análisis univariado se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el patrón non dipper y el grupo con grado III de HTA (OR 4,22 IC95%, 1,46-12,18, p=0,006) en comparación con los pacientes en grado I-II. En los pacientes con grado III se logró un adecuado control de cifras, considerando buen control los valores normales para la edad, ?130/80 mmHg en la mayoría de los pacientes y hasta 139/89 mmHg en los mayores de 65 años,según la ESC 2018, realizándose el diagnóstico mediante MAPA. El valor promedio de PAS inicial (en la población con HTA grado III) fue de 156,6 mmHg y al año de seguimiento fue de 130,2 mmHg. El valor promedio de PAD inicial fue de 93,3 mmHg y al año disminuyó a 76,9 mmHg.
Discusión
La HTA es uno de los factores de riesgo más importantes a la hora de analizar el riesgo de muerte por causa CV a diez años, existiendo otros factores que influyen en el pronóstico como DM, ERC, tabaquismo, edad, sexo, dislipemia, obesidad abdominal y el IMC elevado, entre otros4.
En nuestra policlínica se observó predominio de sexo femenino (relación mujeres/hombres 1,8/1), edad media 59,8 ± 1,3 años sin diferencias significativas de edad con respecto al grupo masculino. Los factores de riesgo CV presentes fueron en orden de frecuencia: sobrepeso/obesidad, dislipemia, tabaquismo y DM. Existe una importante prevalencia de DOB desde el ingreso. El 68,9% se presentó con HTA grado III. Los datos obtenidos del MAPA evidenciaron predominio del patrón non dipper existiendo una asociación estadísticamente significativa con los grados de HTA (mayor frecuencia en HTA grado III). El tratamiento farmacológico se realizó con terapia combinada en 70,8%, mientras que el resto recibió monoterapia, considerando un adecuado control de cifras evidenciado por MAPA.
La asociación entre HTA y peso ha sido ampliamente documentada. Estudios realizados en Estados Unidos (National Health and Nutrition Examination Survey: NHANES II) demuestran que la prevalencia de HTA en los individuos con sobrepeso u obesos es 2,9 veces mayor que en los de peso normal6. Es igualmente conocida la asociación entre HTA, DM y dislipemia. Garrido y colaboradores, en un estudio chileno, encontraron la coexistencia de DM y dislipemia en 38,5% y 57% de los pacientes hipertensos, respectivamente, porcentajes similares a los hallados en este estudio7,8.
No se sabe con exactitud la razón de la asociación HTA/DM, pero se ve reflejada en diferentes estudios, destacando la complejidad de lograr un adecuado control de ambos factores de riesgo cuando son concomitantes8,10. El estudio CARMELA evidenció que en pacientes diabéticos la prevalencia de HTA es 1,5-3 veces mayor que en los no diabéticos9.
Cabe destacar la importancia que ha adquirido en la última década el conocimiento del patrón de variabilidad de la HTA y su relación con el riesgo cardio y cerebrovascular. El grupo non dipper se caracteriza por asociarse a mayor DOB y peor pronóstico respecto al patrón dipper10. Estudios revelan que la “cronoterapia” (evaluación del patrón circadiano de la PA mediante MAPA y ajuste del tratamiento medicamentoso) evidencia una correlación directa con la reducción de la PA nocturna, con la modificación de patrón non dipper a dipper, y con un mejor control de la PA ambulatoria de 24 horas. Actualmente se considera que la HTA nocturna es un parámetro más sensible para medir riesgo CV y el beneficio que tiene el tratamiento nocturno es bien conocido en pacientes con sobrepeso y patrón non dipper, formando parte de este grupo la mayoría de los pacientes que se asisten en la policlínica8,11.
Respecto al tratamiento de la HTA, el 98% recibe tratamiento farmacológico.
El tratamiento medicamentoso, cualquiera sea, reduce el riesgo de eventos cardiovasculares mayores totales, y las mayores reducciones en la PA producen mayores reducciones en el riesgo12,13. Los pacientes que concurren a nuestra policlínica son referidos por médicos generales, internistas y cardiólogos, quienes derivan principalmente aquellos de difícil control, coincidiendo con el hecho de que la mayoría de la población, el 69%, corresponde a hipertensos grado III y presenta un patrón de variabilidad non dipper con el consiguiente mayor riesgo CV.
Otro dato de suma importancia es el hecho de que al momento de la consulta, el 62% de los pacientes ya presenta DOB, pudiendo presumirse que fueron derivados tardíamente.
Limitaciones
Las limitaciones estuvieron vinculadas a la metodología, por ser un estudio descriptivo retrospectivo no fue posible obtener todos los datos para el análisis de algunas de las variables analizadas, como el DOB.
Asimismo, se utilizaron para el análisis cifras promedio de PA iniciales y finales de la cohorte y no los valores de cada uno de los pacientes durante el seguimiento, por lo que podría ocurrir que algunos individuos no hubieran alcanzado cifras tensionales óptimas.
Conclusiones
La población de hipertensos asistida en nuestra policlínica se caracteriza por tener otros factores de riesgo CV asociados en porcentaje similar al encontrado en estudios internacionales, predominando la obesidad y la dislipemia.
La mayoría de los pacientes tiene HTA grado III presentando una asociación estadísticamente significativa con el patrón non dipper. En este subgrupo se logró un adecuado control de cifras mediante terapia combinada.
Cabe destacar la gran incidencia de sobrepeso/obesidad, así como una elevada prevalencia de DOB al momento de la consulta, por lo que se podría pensar que estos pacientes son derivados en forma tardía.
Conocer la casuística de nuestra población nos permitirá en el futuro abordar la implementación de estrategias de diagnóstico y evaluación más completas e individualizadas a cargo de un equipo multidisciplinario con el firme objetivo de disminuir la morbimortalidad que genera esta enfermedad.
