Riesgo de trombosis en bioprótesis aórtica y eventos clínicos según uso de anticoagulación. Metaanálisis de la evidencia actual¹

La valvulopatía aórtica es una patología frecuente a nivel mundial, siendo el tratamiento de elección el reemplazo valvular. Actualmente existe una tendencia a utilizar prótesis biológicas, dada la ventaja frente a las prótesis mecánicas de no requerir tratamiento anticoagulante^2,3. Sin embargo, estudios recientes han encontrado que el uso de warfarina asociado a la aspirina en los pacientes que reciben prótesis biológica reduce el riesgo de muerte y eventos embólicos a expensas de un aumento en el riesgo de sangrado. Basadas en estos resultados, las guías de práctica clínica recomiendan, con diferente nivel de evidencia, el uso de un antagonista de la vitamina K durante los primeros tres meses posteriores a la sustitución valvular con una prótesis biológica en pacientes con bajo riesgo de sangrado^4-6.

Con el objetivo de evaluar el beneficio clínico e imagenológico de la anticoagulación oral (AO) en pacientes con prótesis biológica luego de la sustitución valvular aórtica quirúrgica (SVA) o transcatéter (TAVI), la Br. Julia Tabo y colaboradores realizaron un metaanálisis de la evidencia disponible que fue presentado y premiado.

Efectuaron una búsqueda de artículos en PubMed, Cochrane Central y SciELO con los términos: “Anticoagulation AND bioprosthetic aortic valves” y “Anticoagulation AND Transcatheter aortic valve replacement”. Para el análisis de eventos clínicos incluyeron solo trabajos con pacientes que recibieron SVA o TAVI aislada o combinada con revascularización miocárdica y excluyeron aquellos con pacientes con indicación preoperatoria de anticoagulación. Se identificaron 233 artículos de los cuales seleccionaron ocho.

Compararon la incidencia de eventos clínicos (embolia, sangrado mayor, mortalidad) e imagenológicos (trombosis protésica: engrosamiento y disminución de la motilidad de los velos y aumento de gradientes protésicos >10 mmHg) en pacientes bajo anticoagulación como mínimo 90 días luego del procedimiento de reemplazo y en pacientes sin anticoagulación o con terapia antiplaquetaria simple (la mayoría con aspirina) o doble (la minoría de los estudios). Los estadísticos de resumen utilizados fueron odds ratio, los cuales fueron calculados con un modelo de efectos randomizados con un intervalo de confianza del 95%, considerando significativo un valor de p<0,05.

Luego de analizar los diferentes artículos, no encontraron diferencias significativas en la incidencia de eventos embólicos con el uso de AO versus aquellos con terapia antiplaquetaria aislada (OR=1,01; IC95%: 0,63-1,61, p=0,98) ni en mortalidad a corto plazo (OR=1,10; IC95%: 0,77-1,56, p=0,61). La incidencia de sangrado mayor fue significativamente superior en los pacientes que recibieron AO (OR=1,60; IC95%: 1,04-2,48, p=0,03), mientras que el riesgo de trombosis protésica fue mayor en pacientes que recibieron terapia antiplaquetaria aislada (OR=5,52; IC95%: 3,37-9,05, p=0,001).

En conclusión, el uso de AO en pacientes que reciben SVA o TAVI se asocia a menor riesgo de trombosis protésica pero mayor riesgo de sangrado, sin encontrar diferencia en mortalidad a mediano plazo entre ambos grupos, resultados acordes a la evidencia internacional.

Como limitaciones planteadas, los autores destacaron el uso de datos agrupados para el análisis de diferentes variables; la mayoría de los trabajos fueron retrospectivos y prospectivos, siendo muy pocos los estudios randomizados incluidos en el análisis estadístico. Otra limitación resaltada fue la significativa heterogeneidad (40%) en la definición de trombosis protésica.

Con los resultados obtenidos, la autora aclaró que no es posible determinar al momento el beneficio de la prevención de trombosis subclínica en la evolución de los pacientes, por lo que más estudios deben ser realizados.

Uso de NT-ProBNP como predictor de evolución en el posoperatorio de cirugía cardíaca⁷

El estudio fue presentado por la Dra. Macarena Lorente, primera autora del mismo, y reconocido con el premio al Investigador Joven. Se trata de un trabajo prospectivo y analítico, realizado en dos centros de cirugía cardíaca (CC) de Montevideo. Basados en la premisa de que el valor preoperatorio elevado del fragmento N-terminal del péptido natriurético cerebral (NT-ProBNP) está asociado a peor evolución posoperatoria en CC⁸, los autores se plantearon como objetivo primario evaluar la asociación de su valor con el tiempo de internación prolongado en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante el posoperatorio de CC. Como objetivos secundarios, buscaron la asociación del nivel de NT-ProBNP con el tiempo de asistencia respiratoria mecánica (ARM) y el requerimiento de inotrópicos, valorando además la evolución del NT-ProBNP luego de la circulación extracorpórea (CEC). Se definió internación prolongada en UCI como aquella mayor de 48 horas, ARM prolongada la de más de 6 horas y requerimiento de inotrópicos prolongado cuando fue por más de 24 horas.

Se incluyeron 155 pacientes sometidos a CC en el período marzo-agosto de 2018, a quienes se les realizó dosificación de NTP-ProBNP durante la inducción anestésica y luego de la CEC. La edad promedio de los pacientes fue de 65,8±11,4 años, con predominio del sexo masculino (69,7%). La indicación de CC más frecuente fue revascularización miocárdica aislada en 43,4%, sustitución valvular aórtica por estenosis aórtica en 31% o insuficiencia aórtica en 18,7%, y sustitución valvular mitral por insuficiencia mitral en 16,1%.

El valor de NT-ProBNP preoperatorio fue de 1.335±2.243 pg/ml y el posoperatorio de 1.200±2.171 pg/ml, resultando esto en una disminución significativa (p<0,001) del marcador mediado por la CEC. La edad, la creatininemia, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la clase funcional IV de la New York Heart Association resultaron predictores del NT-ProBNP preoperatorio. Se encontró un nivel llamativamente menor del NT-ProBNP en los dislipémicos, lo que coincide con algunos estudios publicados sobre la asociación inversa entre el nivel de NT-ProBNP y de lípidos séricos⁹. El valor elevado de NT-ProBNP preoperatorio fue predictor de internación prolongada en UCI sin aumento de la mortalidad operatoria. El punto de corte del NT-ProBNP útil para predecir internación prolongada en UCI mediante análisis de la curva ROC se determinó en 409 pg/ml (AUC 0.68).

Como limitaciones, los autores señalan que solo se extrajo una muestra posoperatoria para determinar el NT-ProBNP y que es un estudio realizado en dos centros. Concluyen que el uso preoperatorio de NT-ProBNP es una herramienta predictiva adicional de la evolución posoperatoria en CC. Aguardamos con ansias la publicación completa de los resultados de la investigación.

Prevalencia de septal pouch en una cohorte derivada para ecocardiograma transesofágico¹⁰

Los defectos del septum interauricular (SIA) son frecuentes e incluyen: comunicación interauricular, aneurisma del SIA y foramen oval permeable. Recientemente se ha identificado una entidad conocida como septal pouch (SP), estructura similar a un “bolsillo” o “divertículo” que surge desde el SIA cuando existe una fusión incompleta a lo largo de la zona de superposición entre septum primum y septum secundum. Pese a que los datos son escasos, se plantea que la prevalencia en la población general es de 30%-50% y su rol como fuente de cardioembolia es discutido.

Los autores de este estudio prospectivo, observacional y analítico, realizado en el Centro Cardiovascular Universitario del Hospital de Clínicas, se propusieron como objetivo determinar la prevalencia y caracterización de SP en una población derivada para ecocardiograma transesofágico (ETE). En el objetivo secundario se evaluó la concordancia interobservador para su diagnóstico. Se definió la presencia de SP y se caracterizó como left-sided SP (LSSP) o right-sided SP (RSSP), determinando profundidad y presencia de trombo en su interior. Las imágenes fueron evaluadas por dos ecocardiografistas ciegos entre sí. Se analizaron asociaciones por test de chi cuadrado.

De los 60 ETE realizados en el período 20 de abril a 30 de agosto de 2018 se incluyeron 50 sujetos donde predominó el sexo masculino (64%), edad media 57,5 años, siendo los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes la hipertensión arterial (64%) y el tabaquismo (50%). Los motivos para realizar ETE fueron para descartar o valorar la presencia de endocarditis infecciosa (24%), previo a cardioversión eléctrica o ablación de fibrilación auricular (18%) y valoración de la válvula mitral (18%).

Los resultados fueron presentados por la Dra. Gimena Loza. La prevalencia de SP fue 25/50 pacientes examinados con franco predominio de la variante LSSP (23/25 pacientes). El índice Kappa interobservador para el diagnóstico de SP fue 0,68, con 84% de acuerdo. De los pacientes que tuvieron accidente cerebrovascular (ACV) previo (14 pacientes), en nueve se diagnosticó SP (chi cuadrado p=0,23). En los pacientes con fibrilación o flutter auricular (18 pacientes) la presencia de SP fue 50% (chi cuadrado p=0,9).

Con estos resultados los autores concluyeron que el SP fue frecuente en la población estudiada, pudiendo considerarse una variable de la normalidad. Aunque la presencia de SP no se asoció significativamente con más arritmias auriculares o ACV, es importante seguir investigando su rol como fuente de cardioembolia.

Incidencia de troponina T ultrasensible en rango anormal y su correlación con la anatomía coronaria en pacientes en valoración por enfermedad coronaria estable¹¹

Las troponinas ultrasensibles han cobrado relevancia en los últimos años como marcadores pronósticos de eventos adversos cardiovasculares. Se han observado niveles elevados en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) estable¹², demostrando su valor pronóstico¹³ y correlación con el score SYNTAX (SS)¹⁴.

Con el fin de valorar el nivel de troponina T ultrasensible (TnTus) y su relación con la complejidad de las lesiones coronarias, el Dr. Ignacio Batista y colaboradores estudiaron mediante cineangiocoronariografía (CACG) a 42 pacientes con sospecha de EAC estable y al menos un test funcional (TF) de isquemia positivo.

En este estudio prospectivo, descriptivo y unicéntrico se incluyeron pacientes mayores de 18 años (edad promedio 64,2 años, 69% hombres) con TF positivo estudiados con CACG electiva entre agosto y setiembre del 2018. La TnTus fue determinada previamente al cateterismo y se definió como patológico un valor  14 ng/l. Se excluyeron pacientes inestables hemodinámicamente, con clínica de síndrome coronario agudo (SCA), infarto agudo de miocardio o isquemia en reposo, pacientes con enfermedad valvular (al menos moderada), en hemodiálisis, clearence de creatinina <30 ml/min, y TF realizado en los 15 días previos a la CACG.

La complejidad de las lesiones coronarias se determinó mediante el SS: bajo 0-22, medio 23-32 y alto >33 y se definió el tipo de tratamiento luego de CACG como médico (TM), angioplastia transluminal coronaria (ATC) o cirugía de revascularización miocárdica (CRM).

De los 42 pacientes reclutados, 31% presentó TnTus >14 ng/l. Se observó una diferencia significativa entre el valor de TnTus del grupo SS bajo y del subgrupo SS moderado/alto (p=0,003). En el grupo con SS bajo el valor promedio de TnTus fue de 8,98±0,96, del grupo moderado 18,45±2,12 y del SS alto 19,42±3,13.

También se observó una asociación significativa entre ergometría de moderado/alto riesgo y TnTus ?γτ;14 ng/l (p=0,032, OR 4,5; IC95%: 1,09-18,37). Con respecto al tipo de tratamiento realizado la asociación entre este y el valor de TnTus patológica fue significativa: 83,3% (cinco pacientes) con TnTus patológica entre los pacientes con indicación de CRM, 41,7% (cinco pacientes) en aquellos con ATC y 12,5% (tres pacientes) para quienes recibieron TM, (p=0,002 para la comparación entre grupos).

Los autores concluyen que valores elevados de TnTus se asocian con mayor complejidad de la EAC, riesgo moderado/alto en la PEG y probabilidad de indicación de CRM.

A propósito de estos resultados, el Dr. Batista planteó que en pacientes con sospecha de EAC la determinación de TnTus podría constituir una “herramienta adicional para la toma de decisiones clínicas”. Actualmente su grupo de trabajo tiene interés en publicar un estudio similar con un mayor número de pacientes.

Luego de la presentación, el Tribunal Arbitral de Honor otorgó al autor el premio a Mejor Trabajo del Congreso.

El Comité Editorial saluda a todos los autores por los trabajos presentados y los invita a publicarlos en nuestra revista.