Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Permalink
¿Qué aporta este estudio al conocimiento actual?
Conocer la autopercepción de salud de los pacientes contribuye a mejorar la calidad de atención, a evaluar los resultados de nuestras terapéuticas y redirigir la perspectiva de nuestros cuidados.
La calidad de vida puede verse comprometida luego del tratamiento fibrinolítico del infarto agudo de miocardio con sobreelevación de ST. Las alteraciones se relacionan con la movilidad, el autocuidado, la actividad habitual, la presencia de dolor y un compromiso global de la calidad de vida.El retraso en el tratamiento podría estar asociado a alteraciones a largo plazo.
Introducción
La reperfusión de emergencia es el avance más importante en el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) en los últimos 30 años y es el principal objetivo terapéutico en esta patología. Se puede realizar por medio de procedimientos cardiológicos intervencionistas (PCI) con angioplastia primaria o a través de fibrinólisis farmacológica intravenosa. El PCI precoz (<90 minutos desde el primer contacto médico) es la estrategia de elección en los centros con capacidad para realizarlo. Sin embargo, cuando no se puede realizar antes de los 120 minutos, se debe administrar tratamiento fibrinolítico, seguido de la transferencia en las siguientes 2 a 24 horas a una institución con capacidad para PCI (estrategia fármaco invasiva precoz)1). Esta última es la estrategia que debe abordarse en la mayoría de los departamentos del interior del país, alejados de los centros de hemodinamia.
La terapia de reperfusión para IAMCEST ha disminuido las tasas de mortalidad a los 30 días, pasando de más del 20% a menos del 5%1. Pese a ello, existen datos que indican un deterioro de la calidad de vida (CV) en estos pacientes2,3.
La naturaleza potencialmente mortal de la enfermedad, la necesidad de cambios de estilo de vida a largo plazo y los regímenes médicos después del infarto agudo de miocardio (IAM) a menudo resultan en una disminución de la CV relacionada con la salud (CVRS)2,3. Cuando la CVRS se compromete después del IAM, los pacientes rara vez recuperan el nivel previo al evento coronario o al estándar de la población general4,5. Conocer la autopercepción de salud de los pacientes contribuye a una valoración más completa e integral para dirigir los cuidados de una manera personalizada y posiblemente más efectiva. En nuestro medio no contamos con datos que evalúen aspectos relacionados a la CV a largo plazo en los pacientes sometidos a un tratamiento de reperfusión farmacológica.
Considerando la importancia de la CV en la evaluación de los resultados terapéuticos, este trabajo se propone evaluarla en los pacientes con IAMCEST tratados con fibrinolíticos y conocer los factores asociados a su deterioro.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, con seguimiento prospectivo de pacientes con IAMCEST admitidos entre junio de 2007 y junio de 2017 en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Sanatorio CASMER de la ciudad de Rivera. Se enrolaron 86 pacientes con IAMCEST vivos al momento del estudio, se seleccionaron por aleatorización simple entre los que recibieron tratamiento fibrinolítico a 30 pacientes para aplicación del cuestionario de CV.
Para la evaluación de la CV se utilizó una herramienta genérica y estandarizada desarrollada por el Grupo EuroQol (www.euroqol.org), el cuestionario EQ-5D, en su versión para adultos validada en nuestro país, EQ-5D-5L en español. Este consta de dos partes: el sistema descriptivo EQ-5D con cinco niveles de opciones de respuesta y la escala visual analógica (EVA). En la primera parte del cuestionario se describe el estado de salud actual de los individuos a través de cinco dimensiones: movilidad, autocuidado, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión. Cada una de estas dimensiones tiene cinco respuestas posibles o niveles de gravedad: sin problemas (1), problemas leves (2), problemas moderados (3), problemas graves (4) y problemas extremos /imposibilidad (5). Cada entrevistado señala el nivel que mejor refleja su estado para cada una de las dimensiones, con lo que su estado de salud queda descrito por cinco dígitos que toman valores de 1 a 5, siendo el estado de salud 11111 considerado a priori el mejor y el 55555 el peor estado de salud. La combinación de dichos niveles en cada dimensión define un total de 3.125 estados de salud. La información se presenta en términos del porcentaje de la población que declara problemas de salud por niveles en cada dimensión. Cualquier dígito superior a 1 implica un problema de salud. En la EVA el individuo puntúa su salud entre dos extremos, 0 y 100, peor y mejor estado de salud imaginables. El cuestionario fue aplicado por uno de los investigadores en domicilio o en forma telefónica. La media de tiempo desde el evento índice a la aplicación del cuestionario fue de 6 años (4-8).
Se consideró insuficiencia cardíaca (IC) cualquier ingreso hospitalario por este síndrome o evidencia de fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida.
Normas éticas
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la institución y cuenta con autorización para uso con fines de investigación y anotación en EQ-5D Registration.
Análisis estadístico
Se ingresaron los datos en una planilla electrónica diseñada para su análisis posterior. Se utilizó como programa estadístico el IBM SPSS statistics versión 21. Las comparaciones de variables categóricas se hicieron con la prueba exacta de Fisher y de chi cuadrado (con corrección de Yates cuando estuvo indicado). Las variables continuas se presentaron en la forma de mediana (intervalo intercuartil) y se compararon con la prueba t Student o la prueba U de Mann-Whitney, Rank-sum, según estuvo indicado. En todos los análisis se adoptó como nivel de significancia estadística un p valor < 0,05 bilateral.
Resultados
Características generales de la población
Se analizaron 86 pacientes con IAMCEST, predominaron los de sexo masculino, con una edad de 67,5 años (59-78). La hipertensión arterial fue el principal factor de riesgo identificado (74%), seguido por el tabaquismo (52%) y la dislipemia (41%).El 7% presentaba enfermedad coronaria conocida previamente (Tabla 1).
Evento agudo y su tratamiento
El 93% (80) de los IAM analizados correspondió a la clasificación Killip y Kimball (KK) I o II. El 77% (66) recibió fibrinolíticos y el 74% de ellos (49) presentó criterios de reperfusión. Estreptoquinasa (STK) fue el agente mayormente utilizado (74%), los restantes pacientes recibieron tenecteplase (TNK). El tratamiento fue realizado antes de los 120 minutos en el 74% (49) de los episodios (Tabla 1).
Los pacientes con IAM KK I o II presentaron criterios clínicos de reperfusión más frecuentemente que los más severos (80% vs 0%, p=0,013). No existieron diferencias en cuanto al tiempo de administración (74% en aquellos con tiempo <120 minutos vs 75%, p=0,95). El fármaco utilizado tampoco tuvo asociación con la reperfusión clínica (STK 73% vs TNK 76%, p= ns) (Tabla 2).
Calidad de vida en la evolución
Se analizaron un total de 30 pacientes, 70% (21) de sexo masculino, con una edad de 74 años (61-85,5). El 10% (3) había desarrollado IC luego del IAMCEST. El resto de las características se observa en la (Tabla 3). La estrategia seguida luego de la reperfusión farmacológica no fue considerada en el análisis de los resultados.
Tabla 3: Características generales de la población en la que se evaluó percepción de calidad de vida.
Entre los aspectos de CV evaluados se encontraron: dificultades de movilidad 26% (6/23), de autocuidado 17% (4/23), en la realización de actividades usuales 26% (6/23), y presencia de disconfort 17% (4/23). Esto generó una CV global alterada en el 27% de los pacientes. En una escala de 0-100, el nivel de CV global percibido fue de 90 (70-99) (Figura 1). La CV global alterada se asoció con IC desarrollada luego del IAM (67% vs 17%, p: 0,05) y a un tiempo desde el evento menor a cinco años (38% vs 6%, p:0,02). Las alteraciones en la movilidad son más frecuentes en las mujeres (57% vs 12% hombres, p: 0,02). Una mayor edad se asocia con alteraciones del autocuidado (69 años; 58-78; vs 92 años;87-93; en pacientes con alteraciones, p=0,013). La presencia de dolor se asocia al sexo femenino (43% vs 6%, p:0,03) (Tabla 4).
Figura 1: Evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud. Porcentaje de pacientes con alteración de la calidad de vida. Sistema descriptivo EQ-5D. CV: calidad de vida.
El retraso en el tratamiento fibrinolítico (>120 min) se asocia a alteraciones de la movilidad (80% vs 13%, p: 0,005), alteraciones del autocuidado (60% vs 7%, p:0,01) y limitación en las actividades usuales (60% vs 13%, p: 0,03) (Tabla 5).
Discusión
La determinación de la CVRS al egresar de UCI ha tomado cada vez mayor relevancia. Esto es específicamente importante en las enfermedades cardiovasculares donde el objetivo del tratamiento no es solo prolongar la sobrevida, sino disminuir la morbilidad asociada, el número de internaciones y mejorar la situación funcional de los pacientes. La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte y discapacidad en el mundo occidental. Puede afectar la salud de un individuo en todos sus componentes: físico, mental y social, así como la percepción del bienestar general6,7. La evaluación de la efectividad terapéutica en la enfermedad cardiovascular debe incluir una evaluación de la CVRS8,9.
Esta evaluación se instala como un instrumento para promover la atención centrada en el paciente, proporcionando una información complementaria a la valoración clínica tradicional10. Así, una mejora en la CVRS se cita cada vez más como un resultado primario en el proceso de toma de decisiones clínicas y en la determinación del beneficio terapéutico11,12. Existe escasa literatura científica vinculada a este tema en pacientes pos-IAM en nuestro país, pero a nivel regional, Vargas y colaboradores13) sugieren que hasta un 80% de los pacientes refieren una peor percepción de calidad de vida luego de sufrir un IAM.
Al evaluar globalmente la calidad de vida, el 27% de nuestros pacientes refiere una calidad de vida alterada. Este porcentaje es menor al hallado por otros estudios. Gutiérrez y colaboradores14 evidenciaron que 68% de los pacientes perciben una mala CV en cuanto a la salud física y 74% refiere sentirse limitado en su trabajo o actividades. Esto puede conducir a aislamiento social y depresión, aumentando las probabilidades de un nuevo episodio isquémico15-19. Asimismo, el estudio español de Abreu A. y colaboradores20 mostró que la CV se afectó de forma moderada a severa en más del 50% de los pacientes que sufrieron un IAM y los pacientes más jóvenes estaban más afectados que los mayores en los dominios de comportamiento emocional y relaciones sociales. Los pacientes activos laboralmente presentaban mayores alteraciones que los retirados en las dimensiones de salud y sueño. Entre uno y dos de cada diez pacientes no logran reincorporarse a la actividad laboral entre los tres y seis meses subsiguientes al evento isquémico21. Los predictores clínicos que más afectaron negativamente la CVRS en los pacientes con cardiopatía coronaria recientemente diagnosticada fueron síntomas físicos, incluyendo angina, otros síntomas cardíacos (algunos inespecíficos), disminución de la capacidad física y fatiga22-28. Las características sociodemográficas se asocian a la CVRS, siendo el sexo femenino un predictor negativo y la edad un predictor inverso, mientras que el estar en pareja es un predictor positivo29-31.
Tanto la edad como el sexo femenino también se asociaron a la CV en la población analizada. El presente estudio evidenció que los pacientes más añosos presentaban mayores dificultades en el autocuidado. Un estudio recientemente publicado, que incluyó a 1.261 participantes, ha encontrado que a mayor edad se altera fundamentalmente la dimensión física de la CVRS32. Si bien no se encontró una relación con la fatiga en la población estudiada, los resultados obtenidos representan un fenómeno similar al encontrado por otros autores33. Pese a este mayor compromiso físico en los pacientes añosos, existe bibliografía que sugiere que los pacientes más jóvenes con IAM son los que experimentan una CVRS más pobre34.
Si bien no fue objetivo de este trabajo analizar el impacto del apoyo psicosocial a los pacientes con IAM, se ha demostrado una asociación entre la CV global y la percepción de recibir apoyo instrumental y emocional. Los pacientes que declaran tener ayuda instrumental o emocional presentan una mejor CV que aquellos que no reciben ningún tipo de ayuda35. Asimismo, la CV y el nivel educativo están estrechamente relacionados, de tal manera que los pacientes con peor CV son aquellos con menor nivel de estudios35. Trabajos recientes han evidenciado que el bajo nivel educativo se asoció con un mayor riesgo de eventos adversos en el año posterior al alta36,37. Este aspecto tampoco fue contemplado en nuestra investigación.
De acuerdo con nuestros resultados la afectación de la CV percibida es mayor en los primeros años pos-IAMCEST, está íntimamente relacionada al retraso en el tratamiento fibrinolítico y se asocia a alteraciones significativas en varias de sus dimensiones. Las mujeres son más susceptibles a percibir una peor CV relacionada con la salud luego de un IAMCEST, lo que se correlaciona con los datos de varios estudios internacionales38-40.
El menor tiempo de acceso al tratamiento fibrinolítico se ha asociado a mejores tasas de reperfusión y mayor supervivencia. El presente estudio sugiere que la mejoría en la CV posterior podría estar entre los beneficios de la reperfusión precoz. Este aspecto deberá ser evaluado en futuros estudios diseñados con esta finalidad.
Probablemente existen aspectos aún no resueltos que influyen en la recuperación, evolución y CV del paciente que ha sufrido un IAM. A pesar de una alta carga de enfermedad cardiovascular, los datos sobre los resultados del estado de salud informados por los propios pacientes en individuos con enfermedad cardiovascular en nuestro país son limitados. Junto al estado de la función cardiovascular hay que considerar una variedad de factores sociales, psicológicos, culturales y económicos que pueden afectar el pronóstico y la CV de estos pacientes35,41,42.
Nuestro trabajo presenta varias limitaciones, ya que incluyó un pequeño número de pacientes y no se consideró el potencial impacto de los procedimientos posteriores a la fibrinólisis en las dimensiones de la CV, factor que debería ser evaluado en próximos estudios. Asimismo, sería importante comparar la percepción de la CV entre los que recibieron tratamiento farmacológico solo, los que fueron sometidos a estrategia fármaco-invasiva y los que no fueron reperfundidos.
La selección positiva de los pacientes estudiados (generada por el diseño retrospectivo de este estudio) determina que los fallecidos, probablemente más graves y con peor CV, no fueran incluidos en el análisis.
Conclusiones
La CV puede afectarse en los pacientes con IAM reperfundidos con fibrinolíticos.. La alteración de la movilidad y la incapacidad para llevar adelante las tareas habituales son los elementos mayormente encontrados.
La edad, el sexo femenino, la presencia de IC posterior al IAMCEST y el retraso en la reperfusión son los factores hallados que se asociarían a alteraciones de la CV.
