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Introducción
Sra. Editora:
La estenosis aórtica (EAo) es una patología prevalente que afecta de forma preponderante a pacientes añosos con elevada comorbilidad1,2. La asociación con enfermedad pulmonar severa (enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC, fibrosis pulmonar o tromboembolismo pulmonar) es común y complejiza la resolución de la EAo dada la superposición de síntomas (disnea). Habitualmente este grupo de pacientes es de alto riesgo quirúrgico y muchas veces termina en tratamiento paliativo dada la presunta futilidad de la resolución de la valvulopatía3,4. La valvuloplastia aórtica con balón (VAB) es una estrategia diagnóstica y terapéutica con baja tasa de complicaciones que permite diferenciar qué pacientes serán beneficiados posteriormente con un tratamiento definitivo intervencionista o quirúrgico4,5. Se presenta un caso clínico que ejemplifica esta situación.
Caso clínico
Paciente mujer de 72 años, antecedentes personales de obesidad, diabetes mellitus no insulino requirente, EPOC severa, tromboembolia pulmonar confirmada hace tres meses y estenosis aórtica severa (EAoS). Recibe tratamiento médico que incluye: oxígeno a permanencia, furosemide 40 mg día, enalapril 10 mg día, apixabán 5 mg cada 12 horas, e inhalaciones con olodaterol y bromuro de tiotropio. Se hospitaliza en unidad cardiológica por disnea que evoluciona a clase funcional IV de la New York Heart Association (CFNYHA). De la evaluación realizada se destaca (figura 1):
Figura 1: A. Electrocardiograma: ritmo sinusal de 75 cpm, onda P 120 ms, PR normal, QRS 80 ms, eje eléctrico +15°, criterios de Cornell y Sokolow-Lyon positivos. B. Radiografía P-A de tórax, descripción en el texto.
- Electrocardiograma: ritmo sinusal, auriculomegalia izquierda, hipertrofia del ventrículo izquierdo.
- Radiografía de tórax: índice cardiotorácico > 0,5. Hiperinsuflación pulmonar con aumento de los diámetros ápico-caudal y hemidiafragmas aplanados. Edema intersticial.
- Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo de dimensiones normales con espesor parietal aumentado y fracción de eyección de 57%; EAoS con área indexada de 0,23 cm²/m² y gradiente medio de 76 mmHg; insuficiencia aórtica leve.
- Angiografía coronaria: arterias coronarias sin estenosis significativas.
Evaluada por un equipo multidisciplinario (heart team) se define como una paciente de riesgo quirúrgico moderado de 5,172% por STS PROM (Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality), con comorbilidad pulmonar severa y expectativa de vida vinculada a ésta mayor a un año. Dada la dificultad en determinar la implicancia de la patología cardíaca y respiratoria en la sintomatología de la paciente, el equipo médico se plantea realizar la VAB con el objetivo de definir el grado de participación de la valvulopatía en la sintomatología y como terapia puente hasta la resolución definitiva.
La VAB se realizó por abordaje femoral derecho, con un balón NuCLEUS-X TM Nº 22 (NuMED Inc.). El procedimiento fue exitoso y sin complicaciones, logrando un descenso de aproximadamente 40% en los gradientes sin insuficiencia aórtica severa (tabla 1). La VAB determinó un cambio clínico ostensible, con mejoría funcional progresiva, otorgándose el alta a domicilio en CFNYHA II y sin necesidad de oxígeno. Se derivó para terapia definitiva quirúrgica.
Discusión
La VAB ha evolucionado en sus indicaciones, aspectos técnicos del procedimiento y tasa de complicaciones -desde su introducción por A. Cribier en 1986- como tratamiento simple y de bajo costo para el shock cardiogénico vinculado a estenosis aórtica crítica, o como tratamiento paliativo para controlar los síntomas en pacientes inoperables2,6.
La aparición y el desarrollo de la técnica percutánea de reemplazo valvular aórtico (TAVI) como opción de tratamiento definitivo en pacientes inoperables, con riesgo quirúrgico moderado o alto, o con comorbilidad severa, ha determinado un resurgimiento de la VAB generando mayor experiencia, disminuyendo la tasa de complicaciones y posicionando a la VAB en un rol central en pacientes con EAoS sintomática de muy alto riesgo, por inestabilidad hemodinámica o comorbilidad severa2,5-7.
En este sentido, la VAB vinculada al procedimiento de TAVI puede realizarse con los objetivos de facilitar el posicionamiento de la válvula en el anillo, evaluar el riesgo de oclusión de los ostium coronarios y disminuir la fuga paravalvular. Adicionalmente la VAB se ha desarrollado como una herramienta diagnóstica para evaluar la respuesta terapéutica en pacientes con disfunción sistólica severa o enfermedad pulmonar severa asociada, seleccionando los pacientes que posteriormente se beneficiarán de una terapéutica definitiva, sea esta intervencionista o quirúrgica6-9. Las recomendaciones actuales sobre el tratamiento de las valvulopatías indican con un grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C, el uso de la VAB como tratamiento puente a la cirugía o a TAVI durante el proceso diagnóstico, o en determinados escenarios del preoperatorio de cirugía no cardíaca5,10.
Debe tenerse en cuenta que la VAB ofrece un beneficio limitado en el tiempo, ya que la reestenosis y recurrencia de síntomas son frecuentes tras los seis meses del procedimiento, y la mortalidad no mejora en relación con la población que recibe tratamiento médico. Por lo que excepto que se decida un tratamiento únicamente paliativo, siempre debe considerarse un tratamiento definitivo que incluya TAVI o cirugía4,6,9.
En el caso clínico analizado es posible evidenciar la importancia de la VAB como herramienta diagnóstica y terapia puente para así definir la relevancia de la valvulopatía en la sintomatología de un paciente con comorbilidad respiratoria severa concomitante.
