Introducción

Estamos frente a una paciente joven que padece insuficiencia mitral primaria, crónica, severa y asintomática, con fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI): 60%, diámetro sistólico de ventrículo izquierdo (DSVI): 44 mm y diámetro de aurícula izquierda (AI): 40 mm.

Se aportan datos relevantes del ecocardiograma del año anterior: FEVI 66%, DSVI 40mm. El mecanismo de la insuficiencia fue definido como prolapso bivalvar.

Evaluación complementaria

Para complementar la evaluación de una insuficiencia mitral (IM) severa y asintomática son útiles estudios de imagen y funcionales. Entre los primeros destaca el ecocardiograma transesofágico (ETE) para determinar la anatomía valvular precisa y el mecanismo de la insuficiencia, fundamentalmente en vistas a una eventual reparación. La ecografía 3D, disponible en Uruguay, es otra herramienta de gran valor en el preoperatorio, ya que permite una mejor planificación de la estrategia quirúrgica.

Desde el punto de vista funcional, la IM asintomática debería evaluarse con una prueba ergométrica para determinar la capacidad funcional y real ausencia de síntomas, (indicación IIa, nivel de evidencia B)¹. Desconocemos nivel de actividad, aunque estimamos que sea elevado.

Otro estudio funcional útil en este escenario es la ecografía de ejercicio. Permite evaluar cambios sobre la presión arterial pulmonar (PSAP) y la FEVI, ambas de gran valor pronóstico en IM asintomática. Según un estudio observacional en el que se siguió ecocardiográficamente a pacientes con IM asintomática², la PSAP >60 mmHg en ejercicio presenta un valor pronóstico adverso, aún mayor que en reposo. Estos pacientes tuvieron menor probabilidad de permanecer asintomáticos a dos años en comparación con los que no alcanzaron esa PSAP con ejercicio (35±8% vs 75±7%, p <0,0001). Este dato podría alentar a intervenir precozmente a una paciente tan joven (en la mitad de la expectativa de vida general de mujeres en Uruguay).

Si la presión pulmonar es el único determinante para enviar a cirugía mitral a un paciente con IM asintomática, este dato debería confirmarse mediante medida invasiva por cateterismo derecho, dado que define la indicación quirúrgica per se.

La resonancia cardíaca es un excelente método anátomo-funcional para determinar la severidad de la insuficiencia en los casos en que el grado de esta es dudoso. Determina muy precisamente la FEVI y los diámetros ventricular y auricular izquierdos. Estos parámetros son determinantes en la definición de la conducta en un paciente con IM asintomática; por tanto, su medición precisa es fundamental^3).

Cuándo intervenir una insuficiencia mitral asintomática

Sobre la discusión de indicación quirúrgica, tomaremos como eje las guías de valvulopatías 2017 de la AHA/ACC y ESC^1,4).

En las guías europeas se postula que FEVI ? 60%, DSVI ³ 45mm, presencia de FA o PSAP > 50 mmHg se relacionan con peor evolución a largo plazo después de cirugía (independientemente del estado sintomático previo) y deben considerarse como elementos para indicación de cirugía temprana en pacientes asintomáticos^4).

Más allá de la ausencia de estudios randomizados que comparen los resultados de reparación versus sustitución en IM primaria, es comúnmente aceptado que la reparación (duradera) es preferible sobre la sustitución valvular. Sin embargo, esa durabilidad está supeditada al tipo de mecanismo regurgitante, y es mayor en el prolapso posterior y menor en el prolapso anterior y bivalvar^5).

Cuando la reparación no es posible o no resulta exitosa, debe procederse a la sustitución con conservación del aparato subvalvular. La conservación total de la válvula nativa es la cirugía predominantemente realizada en nuestro medio (la válvula no se sustituye; se implanta la prótesis dentro de la válvula nativa replegada dejando indemne el aparato subvalvular).

Según las guías europeas⁴, la cirugía debería ser considerada en pacientes asintomáticos con FEVI >60% y DSVI: 40-44 mm cuando la válvula es reparable, el riesgo quirúrgico bajo y el paciente presente flail o dilatación de AI (indicación IIa C).

Los pacientes asintomáticos con FEVI >60% pueden ser seguidos con ETT cada seis meses, o más frecuentemente si aparecen cambios en las mediciones de FEVI y DSVI o se está cerca de los límites, ya que cuando la cirugía se realiza más allá de los dos meses posteriores a alcanzar estos umbrales se asocia con resultados posoperatorios adversos.

La paciente, sin embargo, estaría incluida en el grupo de asintomáticos con FEVI ? 60% (indicación I B de cirugía mitral, según Guías ESC). La FEVI 60% ya representa un compromiso ventricular leve en este escenario. Adicionalmente se hace referencia a un ecocardiograma previo con FEVI 66%.

Según la actualización 2017 de las guías americanas 2014¹, los pacientes con IM severa primaria crónica, FEVI 30% a 60% o DSVI >40 mm (estadio C2), o ambos, tienen indicación de cirugía sobre la válvula mitral (indicación I B). Esta recomendación no está apoyada en estudios randomizados.

Según esta guía, la indicación, en este subgrupo de pacientes, no está condicionada por la técnica a utilizar. La plastia valvular solo está recomendada en el prolapso exclusivo del velo posterior que no está presente en la paciente en cuestión.

Si concediéramos erróneamente incluir a la paciente en el grupo con FEVI >60% y DSVI <40 mm (estadio C1) se recomendaría cirugía de reparación mitral exclusivamente, y debería cumplirse el exigente requisito de estimar un éxito de la reparación >95%.

Sin embargo, según estos autores, en este grupo (estadio C1), es recomendable proceder a cirugía de reparación o sustitución si se presenta disminución de la FEVI o dilatación del VI, aun dentro de parámetros “normales” (FEVI >60% y DSVI <40 mm), ya que nos sitúa a la puerta del compromiso anátomo-funcional del VI (indicación IIa, nivel de evidencia C-LD). Esta paciente presentó descenso de la FEVI y aumento del DSVI, por lo que igualmente sería recomendable proceder con cirugía independientemente de que sea sustitución o reparación.

Esta última recomendación está basada en la fisiopatología irreversible de la IM. Si bien es variable el curso temporal, la sobrecarga de volumen y el aumento del estrés valvular determinan mayor insuficiencia, mayor dilatación y así sucesivamente. Un estudio de Tribouilloy, citado en esta guía, encontró que DSVI >37 mm o FEVI <64% preoperatorios son puntos de corte ya relacionados con compromiso del remodelado positivo posoperatorio.

En otro estudio no randomizado⁶, 447 pacientes consecutivos con IM primaria asintomática y FEVI >60% fueron asignados según criterio médico a cirugía precoz o seguimiento conservador. Luego se realizó un propensity score matching. El 94% de los pacientes operados recibió plastia mitral. En el seguimiento a largo plazo la cirugía precoz se asoció con menor tasa de eventos, menor mortalidad cardíaca e internación por falla cardíaca, sugiriendo que la cirugía precoz sería una mejor opción en pacientes asintomáticos.

Otro resultado destacado fue que los pacientes que accedieron más tardíamente a cirugía tenían menor FEVI, mayor dilatación del VI y mayor mortalidad del procedimiento.

Está demostrado que incluso realizando reparación valvular, la clase funcional de la NYHA preoperatoria es un factor que influye de forma independiente y significativa en la sobrevida de pacientes que van a cirugía mitral^7).

Los pacientes operados en clases I y II tienen similar sobrevida que la población general de igual edad y sexo, pero esto no es así en los pacientes con clases III y IV (incluso en una población exclusiva de pacientes plastiados)⁸. Teóricamente esta diferencia sería mayor en el caso de realizar sustitución por ser un procedimiento de mayor mortalidad inicial.

El dilema “reparación o sustitución”

Es discutible qué volumen quirúrgico individual e institucional es necesario para mantener buenos resultados en reparación mitral. El mínimo anual por cirujano para conseguir resultados óptimos sería entre 20 a 40 cirugías, según diversos autores. Institucionalmente serían necesarios unos 50 casos/año. Otros criterios postulados son mortalidad operatoria <1% y reintervención a cinco años <5%⁹.

Según datos de Medicare 2000-2009, 91% de los centros de Estados Unidos realizaron menos de 40 cirugías mitrales/año, y 94% menos de 20 reparaciones mitrales/año¹⁰.

Esta realidad no es ajena a nuestro medio en el que promedialmente cada cirujano realiza 100 cirugías/año como primer operador. De estas, 30%-40% son valvulares y una minoría mitrales. De este último grupo, la mayoría de pacientes son referidos por su cardiólogo en etapas avanzadas de la enfermedad (indicaciones clase I). Esto desalienta a introducirse en la “aventura” de la reparación mitral en un paciente que habitualmente ya está en edad de recibir una prótesis biológica y presenta FEVI descendida, VI dilatado y menor “margen de maniobra” para intentar una plastia. En suma, todos contribuimos a que la mayoría de los pacientes reciban una prótesis.

Conclusiones

El timing óptimo de la cirugía mitral en IM primaria asintomática es discutible. La cirugía “precoz” no trata síntomas, pero provee una sobrevida igual a la de la población general a costa de un bajo riesgo.

La cirugía mitral “indicación clase I” trata síntomas predominantemente, pero ya está disminuida la sobrevida, aun luego de una cirugía sin complicaciones posoperatorias. En la concepción más moderna se definiría como una cirugía de rescate.

En cuanto a esta paciente, pensamos que tiene indicación actual de cirugía por el descenso de la FEVI y la dilatación leve del VI. Si bien está en el límite de ambos parámetros, la evolución reciente y la edad de la paciente alientan a cirugía precoz. Otros exámenes paraclínicos detallados podrían reafirmar más la indicación. Sería ideal restaurar la competencia valvular mediante plastia, aunque por las razones expuestas seguramente recibiría una prótesis mecánica y anticoagulación crónica.