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Principales aportes
Se trata del primer estudio nacional que muestra diferencias según el género en la presentación, tratamiento y evolución de los pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con angioplastia primaria.
Nos permite conocer el perfil de riesgo de la población femenina que tiene un IAMST en nuestro país, así como la comparación con registros internacionales.
Muestra la adherencia a las guías de práctica clínica en el Uruguay de acuerdo al sexo del paciente.
Conocer el perfil de riesgo y el tratamiento recibido de las mujeres que sufren un IAMST en nuestro país, permitirá adoptar medidas correctivas en el cuidado cardiovascular, durante y luego del evento agudo, con el objetivo de mejorar el pronóstico de la mujer con cardiopatía isquémica.
Introducción
Desde hace unos 20 años se han estudiado las diferencias de género en el pronóstico de los pacientes tratados con ATC1ª en el IAMST.
La mortalidad intrahospitalaria es más elevada en las mujeres considerándose varios factores causales. A menudo se atribuye al retraso en la consulta de las pacientes, a la edad avanzada, a mayor número de factores de riesgo cardiovascular, a un menor uso de tratamientos médicos invasivos y a mayores complicaciones hemorrágicas después de las intervenciones1-9).
La explicación fisiopatológica de estos resultados puede ser atribuida a una mayor actividad trombótica y mayor prevalencia de enfermedad microvascular en las mujeres10,11. Conocer la realidad uruguaya no solo nos aporta datos sobre la presentación del IAMST en Uruguay en cuanto a las diferencias de género, sino que también nos ayudará a cambiar una realidad mundialmente conocida.
En Uruguay se practica la ATC1ª desde la década de 1980 y desde la presentación del registro uruguayo RENATIA12 (2001-2002) no se disponía de una casuística con alcance nacional, hasta que en 2014, Mayol y colaboradores efectuaron un análisis de los resultados de las ATC1ª realizadas dentro de las 24 horas luego de iniciado el IAMST en el período comprendido entre enero de 2004 y diciembre de 2012, con cobertura del FNR13.
El presente trabajo es un subestudio de esta cohorte y su objetivo es identificar las diferencias de género en la presentación clínica, tratamiento y mortalidad de los pacientes tratados con ATC1ª en el IAMST.
Material y método
Se realizó un estudio analítico de una cohorte histórica de pacientes con ATC1ª bajo cobertura financiera del FNR. La cohorte estuvo constituida por todos los pacientes en quienes se realizó una ATC1ª en las primeras 24 horas de un IAMST desde enero del 2004 hasta diciembre del 2012 en Uruguay. La información analizada se obtuvo de la base de registros médicos del FNR, la cual reúne los datos brindados por los institutos de medicina altamente especializada, luego de realizados los procedimientos. Los datos de las defunciones se obtuvieron de los registros del FNR con información aportada por el Ministerio de Salud y el Banco de Previsión Social. Para este análisis no se incluyeron los usuarios de Sanidad Policial y Militar. Se analizaron: procedencia, edad, sexo, tipo de cobertura asistencial, presencia de factores de riesgo vascular, clase de Killip y Kimball (KK), uso previo de FBL, presencia de criterios de reperfusión, características angiográficas y aspectos técnicos del procedimiento.
Se definió como enfermedad coronaria severa la que presentaba una obstrucción ³ 70% en cualquier arteria epicárdica, salvo en el tronco de la coronaria izquierda (TCI), donde debería ser ³ 50%. La enfermedad severa de TCI fue considerada una enfermedad multivaso y la ATC1ª del TCI como angioplastia multivaso. La variable edad se analizó también estratificada en cuatro grupos etarios (menor a 56, 56-65, 66-75 y mayor de 75 años). La mortalidad se analizó para el mismo día del procedimiento, a los 30 días, al año y a los cinco años. Para el análisis de la mortalidad en el mismo día del procedimiento se contabilizaron los pacientes fallecidos el mismo día calendario que el procedimiento. Se excluyeron el nombre del paciente, el IMAE de procedencia, el nombre de los operadores y todo otro dato identificatorio para el análisis de la información.
Análisis estadístico
En la descripción de la población se utilizaron, para las variables cuantitativas, medias con sus desvíos estándar (DE) respectivos, y para las variables categóricas, proporciones expresadas como porcentajes. Para el cálculo de la mortalidad global en el mismo día del procedimiento y a los 30 días se consideró toda la población del período. Para el cálculo de la mortalidad al año se excluyeron los procedimientos realizados en el año 2012 y para la mortalidad a cinco años se consideraron los procedimientos realizados hasta el año 2007 inclusive (n=6.694 y 3.079, respectivamente). Para el análisis comparativo de la mortalidad en los diferentes grupos considerados se utilizó el test de chi cuadrado y el chi cuadrado de tendencia. Para el análisis de tendencia por año, según los procedimientos realizados, se calculó un coeficiente r de correlación de Pearson. Se realizó además un análisis de supervivencia por el método de Kaplan-Meier y para la comparación de las curvas de sobrevida se utilizó el test de log-rank y un análisis multivariado mediante el modelo de riesgo proporcional de Cox. El nivel de significación utilizado en las pruebas estadísticas fue de p=0,05. El análisis se procesó utilizando el software SPSS versión 11.5. Para el cotejo de tasas se utilizó un test de comparación de proporciones mediante la distribución normal; para los mismos se utilizó el programa EPIDAT 3.1.
Resultados
Entre los años 2004 y 2012 se realizaron un total de 26.058 angioplastias coronarias bajo la cobertura financiera del FNR. De ellas, 7.742 (en 7.337 pacientes) fueron ATC1ª dentro de las primeras 24 horas del IAMST. La cohorte estaba constituida por 5.350 (69,1%) hombres y 2.392 (30,9%) mujeres. La mediana de seguimiento fue de 4,3 años.
La edad de los pacientes fue de 62,9 (DE: 12,2 años, rango entre 18 y 95). Analizada por género, la edad de las mujeres fue significativamente mayor que la de los hombres: 67,92 ± 12,08 años y 60,78 ± 11,66 años, respectivamente, p=0,009. La presentación por sexo y edad desglosada en grupos se aprecia en la tabla 1. Mientras 2/3 de los hombres que tuvieron un IAMST eran menores de 66 años, el 58 % de las mujeres que lo tuvieron tenían 66 años o más. Con respecto al grupo de pacientes menores de 45 años se observó que fueron significativamente más hombres que mujeres: 9,2% vs 3,8 %, p<0,0001.
Tabla 1. Distribución de la cohorte de pacientes tratados con ATC1ª en las primeras 24 horas de un IAMST por sexo y edad, n: 7.742 (5.350 hombres, 2.392 mujeres).
La tabla 2 muestra las diferencias de prevalencia de los factores de riesgo según el género.
Tabla 2. Factores de riesgo en la cohorte de pacientes tratados con ATC1ª en las primeras 24 horas de un IAMST según el sexo, n: 7.742
La prevalencia de tabaquismo fue de 71,9% (309/430) en las mujeres menores de 56 años; 52,8% (301/570) en el grupo entre 56-65 años; 20,6% (134/650) en el grupo entre 66-75 años, y 11,1% (82/742) en las mayores de 75 años.
La tabla 3 muestra la clase funcional del IAMST según el género. La clasificación KK estaba consignada en 5.630 ATC1ª (72,7%).
IAM: infarto agudo de miocardio; KK: Killip y Kimball. Tabla 3. Clasificación de clase funcional KK en la cohorte de pacientes tratados con ATC1ª en las primeras 24 horas de un IAMST según el sexo, n: 5.630.
El shock cardiogénico (KK IV) fue significativamente mayor en mujeres que en hombres.
La tabla 4 muestra las diferencias de género con respecto a características angiográficas y tratamiento instituido. Se realizó tratamiento con FBL en 567 pacientes a los que posteriormente se les efectuó angioplastia. El uso de FBL fue significativamente menor en las mujeres que en los hombres, 131/2.392 (5,5%) vs 436/5.350 (8,1%), p<0,0001. En cuanto a la angioplastia multivaso, las mujeres recibieron significativamente menos tratamiento multivaso que los hombres: 175/2.392 (7,3%) vs 482/5.350 (9%), p=0,007.
DA: descendente anterior; TCI: tronco de coronaria izquierda. Tabla 4. Características angiográficas y tratamiento instituido en la cohorte de pacientes tratados con ATC1ª en las primeras 24 horas de un IAMST según el sexo, n: 7.742
La tabla 5 y la figura 1 muestran la mortalidad en las primeras 24 horas, a 30 días, a un año y a los cinco años según el sexo.
Tabla 5. Mortalidad a corto, mediano y largo plazo en la cohorte de pacientes tratados con ATC1ª en las primeras 24 horas de un IAMST según el sexo.
En el análisis de la mortalidad por género se observó que la mortalidad de la mujer fue significativamente mayor que la del hombre en todos los períodos de tiempo analizados.
La figura 2 muestra la curva de supervivencia de Kaplan-Meier según el sexo.
Se realizó un análisis multivariado de mortalidad a los 30 días. Las variables incluidas fueron: sexo femenino, diabetes, tabaquismo, hipertensión arterial (HTA), edad (como variable continua), lesión mutivaso, lesión de DA y clasificación de KK. La tabla 6 muestra los resultados. El sexo femenino no fue un predictor independiente de mortalidad.
Discusión
Este es el primer estudio de diferencias según el género de una cohorte nacional de ATC1ª en las primeras 24 horas del IAMST. Este mostró que las mujeres tuvieron un perfil de mayor riesgo, siendo más añosas, con mayor prevalencia de diabetes, mayor proporción de shock cardiogénico, de lesión de DA y de múltiples vasos; todos predictores independientes de mortalidad a 30 días. Recibieron en menor proporción tratamiento con FBL y angioplastia multivaso. La mortalidad de la mujer fue estadísticamente mayor que la de los hombres en cualquier período del seguimiento. El sexo femenino no fue un predictor independiente de mortalidad a 30 días.
Este estudio mostró que las mujeres representaron casi un tercio de los pacientes sometidos a ATC1ª, una cifra similar a la reportada por varios registros internacionales1-11.
La edad de presentación en la mujer es mayor que en el hombre. La mayoría de los IAMST en la mujer ocurren luego de los 65 años, pero no es despreciable el número de mujeres que tienen su primer evento por debajo de esta edad e incluso menores de 56 años, que en nuestro trabajo fue el 18,0% del total de mujeres. El debut más tardío en la mujer con respecto al hombre se explicaría por el efecto protector vinculado a los estrógenos; su pérdida aumenta el riesgo cardiovascular, aunque no se ha demostrado que el aporte de los mismos disminuya el riesgo14. De todas maneras, la presentación en edades más jóvenes no disminuye el riesgo de complicaciones. Dreyer y colaboradores realizaron un estudio de diferencia de género en readmisiones de pacientes jóvenes pos IAM, utilizando la base de datos del sistema de salud de California. Observaron que las mujeres menores de 65 años tuvieron hasta dos veces más reinternaciones a 30 días que los hombres. Esto sucedió en todos los segmentos de edad analizados, diferentes etnias y tipos de seguros de salud15).
En nuestro trabajo la edad fue una de las variables independientes en el análisis multivariado con respecto a la mayor mortalidad a 30 días, teniendo un odds ratio (OR) de 1,038 con un intervalo de confianza (IC) de 1,026 a 1,049. Similares resultados se han visto en otros estudios y explicarían la peor evolución de las mujeres. Sin embargo, en el trabajo de Milcent y colaboradores se realizó el análisis de la mortalidad por género ajustado por edad, manteniéndose una mayor mortalidad en las mujeres con respecto a los hombres en todos los rangos etarios analizados6).
El perfil de riesgo de la mujer con IAMST reportado es similar al hallado, se presentan con más diabetes e HTA16,17. En nuestro trabajo las mujeres tenían significativamente más diabetes e HTA, siendo la diabetes un riesgo independiente de mayor mortalidad, con un OR de 2,012 con IC de 1,53-2,64.
En el estudio Interheart, la HTA se asoció a mayor riesgo de IAMST en mujeres que en hombres. Es bien conocido el aumento de riesgo cardiovascular por el consumo de tabaco, y si bien en nuestro estudio no existieron diferencias significativas entre hombres y mujeres fumadores, se observó que 72% de las mujeres menores de 56 años eran fumadoras al momento del IAMST. Se ha visto que la mujer que abandona este hábito disminuye considerablemente el riesgo cardiovascular, y que luego de 10 a 15 años de haberlo abandonado el riesgo se equipara al de las no fumadoras19,20. Sin embargo, la cesación de tabaquismo en la mujer uruguaya es menor que en el hombre21.
En este trabajo se observó una mortalidad significativamente mayor en la mujer con respecto al hombre en todos los períodos analizados. Esto demuestra que una vez que la mujer tiene un IAMST, tiene peor evolución que el hombre a corto, mediano y largo plazo. Estos resultados concuerdan con los reportes de otros registros internacionales1-11,16-19. La explicación de estos resultados excede a la mayor edad o mayor perfil de riesgo que tiene la mujer. En varios registros se ha observado que en las mujeres son más frecuentes los errores diagnósticos en el IAMST y reciben con menor frecuencia que los hombres una terapia de reperfusión acorde a las recomendaciones de las guías de práctica clínica22-28. En Suiza las mujeres menores de 60 años tienen una probabilidad 29% menor que los hombres de recibir ATC1ª1.
Al igual que en otros registros la mujer con IAMST se presentó con mayor incidencia de insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico24,25. El menor tratamiento multivaso concuerda con los reportes de otros estudios internacionales, demostrando que la mujer recibe una revascularización menos completa que el hombre.
El menor uso de FBL se podría explicar por los peores resultados que se han evidenciado en las mujeres, como en el estudio GUSTO IIB29, en el que las mujeres tenían más hemorragias fatales y accidente cerebrovascular, siendo el riesgo de sangrado 1,43 veces mayor en la mujer que en el hombre.
En un análisis combinado de 22 estudios randomizados (n=6.763) se observó que la mujer tuvo menor riesgo de mortalidad con ATC1ª comparado con los FBL, independientemente si se realizó dentro de las primeras dos horas de iniciados los síntomas (7,7% versus 9,6%) o con un retardo mayor a dos horas (8,5% versus 14,4%)26. El estudio GUSTO IIB evidenció que el beneficio de la ATC1ª versus los FBL fue mayor en las mujeres que en los hombres, disminuyendo 56 muertes en mujeres versus 42 en hombres cada 1.000 pacientes tratados29. Incluso en el estudio de Milcent se observó que ajustando la mortalidad esperada de acuerdo a edad y factores de riesgo, si recibe un tratamiento adecuado la mujer tiene menor mortalidad que el hombre6.
Nuestro trabajo no identificó al sexo femenino como factor independiente de mortalidad; sin embargo, un reciente metaanálisis encontró que, luego de ajustadas las características basales, la mujer mantiene una mayor mortalidad hospitalaria con respecto al hombre, con un riesgo relativo de 1,48 (IC 95% 1,07-2,05)30).
Conclusión
A pesar de que las mujeres presentaron características clínicas de mayor riesgo, fueron tratadas con revascularización menos completa. La mortalidad en cualquier momento del seguimiento fue mayor que la de los hombres. Ser mujer no demostró ser una variable independiente de mortalidad a 30 días.
Aclaración
La salud cardiovascular de la mujer depende de dos aspectos: por un lado de las diferencias vinculadas al sexo que resultan de factores biológicos y por otro de las relacionadas con el género, que son más complejas y dependen de factores socioculturales, intelectuales, ambientales y comunitarios, que generan comportamientos que cada sociedad asigna como propios de hombres y mujeres. Estos últimos influyen en las decisiones tomadas tanto por las pacientes (decisión de consultar a tiempo o postergar la consulta por no considerar la etiología isquémica como posibilidad), como por los actores de la salud (planteos diagnósticos y decisiones terapéuticas). Si bien el presente registro no permite evaluar estos aspectos, se considera que el sustantivo “género” es más adecuado que “sexo” para expresar lo analizado.
