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Principales aportes
La pertinencia de la indicación electiva de cineangiocoronariografía (CACG) merece ser evaluada con regularidad.
En un centro público de referencia, la tasa de CACG de indicación electiva “en blanco” tras estudios funcionales, se asemeja a la descrita en los grandes estudios multicéntricos y refleja una práctica acorde a los estándares de acreditación internacionales.
La proporción de angiografías “en blanco” tras resultados funcionales de moderado/alto riesgo sugiere una prevalencia de disfunción coronaria microvascular similar a la descrita en la literatura.
Introducción
La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la principal causa de muerte en los países industrializados1 y en desarrollo2,3. Debido a que la presencia y cuantía de la isquemia miocárdica es un fuerte predictor de eventos cardíacos graves en la EAC de perfil estable, su detección y cuantificación son componentes importantes en la estrategia diagnóstica y la estratificación de riesgo individual4.
La evaluación de las personas con sospecha de EAC está basada en hallazgos clínicos complementados con los resultados de pruebas no invasivas de detección de isquemia (tests funcionales), que muchas veces definen la indicación de cineangiocoronariografía (CACG)4-6. Debido a que la prevalencia de la EAC continúa en aumento7,8, estos tests funcionales son cada vez más utilizados para detectar y cuantificar la isquemia, guiar la terapéutica y estimar el riesgo de eventos mayores1. Sin embargo, una proporción importante de los pacientes que son estudiados mediante CACG no tienen EAC epicárdica significativa o no son candidatos a estrategias de revascularización. A su vez, la CACG como “patrón oro” diagnóstico es costosa, tiene disponibilidad limitada y conlleva un riesgo de complicaciones relacionadas con su naturaleza invasiva. Especialmente en los pacientes con EAC de perfil estable es que su indicación debe balancearse cuidadosamente y, en lo posible, limitarse a los pacientes con probabilidad pretest moderada/alta. Esto permite minimizar riesgos, evitar costos innecesarios e identificar los casos que más se beneficiarán de las estrategias de revascularización9. Entre los tests funcionales disponibles destacan la prueba ergométrica graduada (PEG)10, el centellograma de perfusión miocárdica (CPM)11 y la ecocardiografía de estrés (ECO-estrés)12. Todas ellas han sido ampliamente validadas, tanto en sus aportes diagnósticos como pronósticos.
Con el fin de evaluar la pertinencia en la indicación electiva de las CACG, nos propusimos analizar la tasa de angiografías coronarias “en blanco” tras estudios funcionales en un centro cardiovascular público con funciones académico-asistenciales.
Material y método
Diseño y población de estudio
Se realizó un estudio observacional analítico y transversal que incluyó a los pacientes remitidos al Servicio de Hemodinamia del Centro Cardiovascular Universitario (CCVU) entre el 1 de junio de 2011 y el 31 de mayo de 2014 para CACG coordinada tras un estudio funcional de detección de isquemia. En aquellos casos que fueron estudiados mediante más de una técnica se registraron sólo los resultados del último test previo a la angiografía. Se excluyeron los pacientes con indicación angiográfica de urgencia/emergencia por síndrome coronario agudo (SCA), preoperatorio de cirugía valvular, valoración etiológica de insuficiencia cardíaca (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] <40%), estudio de arritmias ventriculares y otras indicaciones (preoperatorio de cirugía de alto/moderado riesgo, mal terreno para cirugía de bypass coronario [CRM] con indicación de intervencionismo percutáneo multivaso o sobre el tronco de la arteria coronaria izquierda [TCI], intervencionismo por lesiones residuales tras angioplastia primaria y requerimiento de ultrasonido endovascular). Además se excluyeron los individuos con antecedentes de intervencionismo percutáneo o CRM y aquellos sometidos a evaluación de viabilidad miocárdica (figura 1). Los resultados de los estudios funcionales (PEG, CPM y ECO-estrés) se expresaron de acuerdo a la estratificación de riesgo postest. Una PEG positiva de alto riesgo fue definida como aquella con uno o más de los siguientes marcadores: aparición de angina o infradesnivel ST a baja carga, a una frecuencia cardíaca <120 cpm o con doble producto <25.000; infradesnivel ST ³ 2 mm en varias derivaciones o que se mantiene por más de cinco minutos en la recuperación; hipotensión absoluta intraesfuerzo o aparición de arritmias ventriculares complejas. Una PEG positiva de moderado riesgo se definió como aquella con criterios de positividad (ángor o infradesnivel ST de 1 a 1,9 mm) sin marcadores de alto riesgo. En el CPM con 99mTC-MIBI los hallazgos que marcaban riesgo elevado eran: defectos de perfusión de intensidad moderada/severa alcanzando un score de suma en estrés ³ 13 o que involucran más de 14% de la perfusión total del VI (en un mapa polar de 17 segmentos); dilatación del VI o descenso de la FEVI posestrés o visualización del ventrículo derecho. Los resultados de moderado riesgo consistían en defectos de perfusión de cualquier intensidad con score de suma en estrés de 9-12 o que involucraba 10%-14% de la perfusión total del VI sin otros hallazgos de alto riesgo. Un resultado normal/de bajo riesgo se definió como la presencia de defectos de perfusión de intensidad leve/moderada con score de suma en estrés ? 8 en ausencia de otras anormalidades. Un ECO-estrés farmacológico (dobutamina) de alto riesgo estuvo definido por la aparición de trastornos de la motilidad en dos o más territorios coronarios, índice de puntaje de motilidad parietal ³ 1,7, disminución de la FEVI o incremento del tamaño cavitario en telesístole. Un ECO-estrés positivo sin elementos de alto riesgo fue considerado de riesgo moderado. La información de riesgo se obtuvo a partir de los informes imagenológicos formulados por los especialistas que supervisaron las pruebas. La presencia, severidad y extensión de las lesiones coronarias angiográficas se extrajo de los informes de las CACG, categorizando los resultados como: compromiso multivaso/afectación del TCI, de dos vasos, de un vaso o sin lesiones significativas. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado previo al test funcional y a la CACG. Para la recolección de los datos se diseñó una base en plan piloto (Access, Microsoft Inc.). Los datos incluidos en esta base se refirieron a:
a) Variables demográficas y factores de riesgo cardiovascular.
b) Antecedentes clínicos relevantes: arteriopatía obstructiva crónica de miembros inferiores, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad renal crónica en hemodiálisis y stroke isquémico previo.
De acuerdo al resultado de las CACG se dividieron los pacientes en dos grupos:
Grupo A: con lesiones significativas epicárdicas, definidas como aquellas que determinan estenosis luminal ³50%.
Grupo B: con lesiones no significativas (<50%) o sin lesiones.
Análisis estadístico
Las variables dicotómicas y categóricas se presentan como n (%) y las continuas como media ± desvío estándar (DE). Los pacientes de los grupos A y B se compararon según sexo, edad, presencia de factores de riesgo cardiovascular, arteriopatía obstructiva crónica de miembros inferiores, EPOC, enfermedad renal crónica en hemodiálisis, stroke previo y resultado del test funcional (moderado/alto riesgo vs normal/de bajo riesgo). Las variables continuas se compararon mediante prueba t de student no apareada y las categóricas mediante test de chi cuadrado o exacto de Fisher, según correspondiera. La relación de las variables clínicas y funcionales con la presencia-ausencia de enfermedad coronaria angiográfica se expresó mediante odds ratio (OR) y su intervalo de confianza (IC) al 95%. Se consideró un valor de p<0,05 (dos colas) como nivel de significación, utilizando el software GraphPadPrism 6.0® para los análisis y las construcciones gráficas.
Resultados
Población de estudio
Desde el 1 de junio de 2011 hasta el 31 de mayo de 2014 se realizaron 1.736 CACG diagnósticas en el CCVU. Se dispusieron 305 pacientes estudiados con CACG electiva a posteriori de un test funcional de detección de isquemia, excluyendo a 84 pacientes con antecedentes de intervencionismo percutáneo o CRM (figura 1) y dos pacientes que fueron estudiados mediante técnicas de imagen estructurales. Esto derivó en la inclusión de 219 pacientes.
Figura 1 Diagrama de flujo de la población de estudio. Se incluyó el 12,62% de los pacientes estudiados angiográficamente en el período analizado. * Preoperatorio de cirugía de alto riesgo, intervencionismo percutáneo sobre lesiones residuales, etc. (ver texto). CRM: cirugía de bypass coronario; ATC: angioplastia coronaria percutánea; SCA: síndrome coronario agudo; TAC: tomografía axial computada; RNMC: resonancia nuclear magnética cardíaca.
Características clínicas y predictores de lesiones coronarias
El 51% de los pacientes eran hombres, con una edad promedio de 63,43 años (rango: 30-85). La ausencia de EAC obstructiva se objetivó en 78 pacientes, lo que representa una tasa de CACG “en blanco” de 35,62%. Como se observa en la tabla 1 y en la figura 2, las variables clínicas que se asociaron significativamente con la presencia de lesiones angiográficas fueron el sexo masculino (OR=2,22, IC 95%: 1,26-3,92), la edad 65 años (OR=2,09, IC 95%: 1,19-3,69), la diabetes (OR=2,94, IC 95%: 1,52-45,65) y un resultado funcional de moderado/alto riesgo (OR=22,99, IC 95%: 2,90-181,80). En contraposición, un test funcional normal/de bajo riesgo se asoció con una muy baja incidencia de lesiones coronarias.
Tabla 1 Comparación de las variables clínicas de interés entre los grupos con y sin lesiones coronarias angiográficas (A y B, respectivamente)
Existió asociación significativa entre algunas variables clínicas (sexo masculino, edad, diabetes) y la presencia de lesiones coronarias angiográficas. HTA: hipertensión arterial sistémica; AOC de MMII: arteriopatía crónica de miembros inferiores; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica. 1. Test chi cuadrado. 2. Prueba t de student apareada significativa y test chi cuadrado para edad ³65 vs <65 años significativo (p=0,002). 3. Test exacto de Fisher. * No se consideraron estas variables en el análisis posterior debido a su baja frecuencia.
Figura 2 Predictores de enfermedad coronaria en los tests funcionales. Se presentan las variables incluidas en el análisis como predictoras de lesiones coronarias en el eje de ordenadas y sus respectivos odds ratio (OR) en el eje de abscisas. La tabla de la derecha resume los OR con sus IC al 95% en cada factor.
Resultados obtenidos en los tests funcionales
Los pacientes fueron derivados a CACG tras PEG (n=55, 25,11%), CPM (n=153, 69,86%) y ECO-estrés (n=11, 5,02%). Se demostraron lesiones angiográficas en 140 de los 207 estudios funcionales con resultado de moderado/alto riesgo (67,63%), mientras que fue muy baja la proporción de sujetos con estudios funcionales normales/de bajo riesgo que finalmente resultaron estudiados mediante CACG (n=12, 5,47%); la gran mayoría de ellos (n=11) no exhibieron lesiones coronarias significativas en la CACG (tabla 2). En estos pacientes, la indicación de CACG estuvo fundamentada en la persistencia de síntomas sugestivos de isquemia tras la realización del estudio funcional. La mínima proporción de resultados funcionales verdaderos negativos determinada por el sesgo de referencia impidió calcular el rendimiento diagnóstico en cada técnica, en especial su especificidad.
Obsérvese que el hallazgo de un resultado funcional de moderado/alto riesgo se asocia significativamente con la presencia de lesiones coronarias significativas en la CACG. 1. Test chi cuadrado. 2. Test exacto de Fisher.
Un total de 55 pacientes fueron estudiados con CACG tras una PEG con resultado positivo de moderado/alto riesgo, mientras que ningún paciente fue derivado a CACG tras un resultado ergométrico normal. Dentro de las PEG con resultado anormal, 39 presentaban lesiones coronarias (70,90%) y 16 (29,10%) presentaron CACG “en blanco”. En 42 pacientes las ergometrías exhibieron criterios de alto riesgo, y en 13 pacientes (30,95%) no se demostraron lesiones coronarias; en 36,36% de dichas ergometrías (n=20), la CACG evidenció enfermedad multivaso/afectación del TCI (figura 3). Entre las ergometrías de alto riesgo con CACG “en blanco”, cuatro de ellas fueron catalogadas como tales por la aparición de taquicardia ventricular sin otros signos de isquemia asociados.
Figura 3 Resultados de la PEG. Se grafican los resultados de alto y moderado riesgo en relación con la presencia y extensión vascular de la enfermedad coronaria; no hubo ningún paciente que haya sido derivado a CACG tras un resultado ergométrico normal.
Se incluyeron 153 pacientes derivados a CACG electiva tras un CPM, 59 de ellos (38,07%) sin lesiones coronarias angiográficas. El 17,39% de los CPM de alto riesgo (n=12) no presentaron lesiones coronarias angiográficas, y el 43,47% de las pruebas de alto riesgo (n=30) se correspondió con lesiones de tres vasos o afectación del TCI. Dentro de los 12 resultados centellográficos normales/de bajo riesgo, sólo un paciente presentó lesiones angiográficas significativas (figura 4).
Figura 4 Resultados del CPM. Mediante gráficos de barras agrupados se muestran los resultados centellográficos (de alto, moderado y bajo riesgo/normal) en relación con la presencia y extensión de la enfermedad coronaria angiográfica.
En nuestra muestra, los pacientes estudiados con ECO-estrés representaron el 5,02% de los estudios de detección de isquemia de indicación electiva (n=11). Los resultados fueron de alto riesgo en seis casos y positivos sin elementos de alto riesgo (moderado riesgo) en cinco casos; en seis de ellos la CACG arrojó resultado “en blanco” (dos con resultado de alto riesgo y cuatro con resultado de moderado riesgo). Ningún paciente con ECO-estrés normal fue derivado a CACG.
Discusión
Nuestro estudio es el primer reporte local que analiza la tasa de CACG electivas “en blanco” tras técnicas no invasivas de evaluación de isquemia. La tasa encontrada (35,62%) es similar a la descrita en las grandes series multicéntricas13-17. Genders y colaboradores reportan una tasa promedio de 42% en 11 hospitales europeos13. Patel y colaboradores encuentran una tasa de 39,2% en 663 centros estadounidenses; el 84% de estas angiografías fueron indicadas tras un test funcional14. Bradley y colaboradores, en cambio, reportan un promedio de 21,4%, aunque con amplia variabilidad entre centros (5,5%-48,5%)15. Algunos problemas dificultan la extrapolación de estos datos a nuestra experiencia local, como la inclusión de pacientes derivados a CACG electiva sin estudios funcionales previos y la heterogeneidad en los puntos de corte que definen la ausencia de lesiones coronarias significativas. El primero de estos factores podría sobreestimar la tasa de angiografías “en blanco” en relación con nuestra experiencia. Además, los registros multicéntricos incluyen a pacientes con presentaciones agudas y una menor proporción de indicaciones tras tests funcionales, arrojando tasas que son difícilmente comparables con nuestra experiencia. Con respecto a los puntos de corte que definen CACG “en blanco”, Patel y colaboradores utilizan una estenosis ? 70% en algún vaso o ? 50% en el TCI14, mientras que Bradley y colaboradores la definen como ? 20%. Los grandes registros CASS16 y el registro de la SCAI17, que consideran el mismo punto de corte que nuestro trabajo, documentan una tasa de 50%-62%. A nivel regional y local existen pocos reportes sobre el tema, todos ellos se refieren a indicaciones urgentes o emergentes de CACG18-21.
La tasa óptima de CACG positivas no está clara22-24, lo cual complejiza el análisis de nuestros resultados. Sus implicancias médico-legales, las preferencias del paciente, el valor incontrovertible para excluir EAC en sujetos sintomáticos, la presencia de disfunción microvascular y una tasa de estudios normales que puede superar el 10% en el infarto con supradesnivel ST25 determinan que eliminar todos los casos sin enfermedad coronaria de las indicaciones de CACG sea tan impráctico como indeseable. Sin embargo, como la EAC se asocia con la presencia de síntomas que pueden ser aliviados mediante estrategias invasivas26, es razonable concluir que cierta optimización en las tasas de CACG “en blanco” sería beneficiosa para los pacientes y el sistema de salud.
Entre las causas de CACG “en blanco” en pacientes con angina de pecho destaca el síndrome X, una entidad multifactorial que se relaciona con alteraciones complejas en los mecanismos regulatorios de la microcirculación coronaria. En nuestra serie, una proporción de CACG “en blanco” tras pruebas funcionales de moderado/alto riesgo de 32,37% sugiere una tasa de disfunción microvascular similar a la descrita internacionalmente27).
Está claro que la presencia y severidad de la obstrucción coronaria no siempre se correlacionan con la isquemia y el desarrollo de síntomas, y que existen diferencias ligadas al sexo en la EAC estable28. En el ensayo BARI-2 las mujeres fueron más propensas a sufrir angina de pecho o equivalentes que los hombres, aun con EAC menos obstructiva29. En consonancia con nuestros hallazgos de una menor proporción de mujeres con EAC obstructiva tras un test funcional, dichas evidencias sugieren la influencia de factores ligados al sexo en la presentación de los síntomas, umbral al dolor y reserva de flujo coronario que va más allá de la severidad angiográfica23,24,30.
Nuestros resultados con la aplicación electiva del CPM también se asemejan a los descritos en las grandes series. Un reciente metaanálisis de Jaarsma y colaboradores describe una sensibilidad promedio del CPM de 88% (OR=15,31, IC 95%: 12,66-18,52) y una especificidad variable para la presencia de EAC angiográfica31. La tasa de EAC extensa que encontramos tras el CPM (31,05%) está dentro del rango que reporta este metaanálisis31, aunque es menor a la descrita por Patel y colaboradores (53%)14. Estos hallazgos sugieren que analizamos una población con probabilidad pretest intermedia/alta derivada a un centro de referencia con facilidades intervencionistas y quirúrgicas.
Se ha sugerido que los centros especializados con actividades educativas reportan tasas menores de angiografías “en blanco” que aquellos con actividades asistenciales puras, suponiendo que la derivación individualizada a CACG en un ámbito académico optimizaría las indicaciones. Sin embargo, las bajas tasas de CACG electivas “en blanco” (cercanas a 10%) de los centros universitarios prestigiosos32 contrastan con lo reportado más recientemente33. En Uruguay, las actividades educativas se desarrollan en varios centros cardiológicos con disponibilidad de laboratorios de hemodinamia, en gran parte debido a la expansión de los ámbitos de práctica en régimen de residencias. Aunque los factores que podrían contribuir a optimizar la selección de pacientes a CACG son variados y complejos, el impacto de las actividades educativas sobre la indicación angiográfica debería ser explorado.
Limitaciones
Por referirse a una muestra limitada de CACG indicadas en el CCVU, nuestros resultados no pueden ser extrapolados a otros centros. Los síntomas que precedieron a la angiografía no fueron analizados, lo que impidió calcular la probabilidad pretest individual de coronariopatía y proceder a un análisis bayesiano más consistente. Signados por el criterio clínico, tampoco fue posible acceder a los resultados angiográficos en la mayoría de las pruebas funcionales normales/de bajo riesgo, imprimiendo un sesgo de referencia que sobreestima la sensibilidad e infraestima la especificidad de cada técnica34. Además, la baja proporción de pacientes estudiados mediante ECO-estrés (5,02%) hace que esta técnica esté poco representada. Finalmente, podrían existir sesgos de información y diferencias interexaminador en la interpretación visual de las imágenes funcionales y fluoroscópicas.
Conclusiones
En un centro universitario público de referencia, el 35,62% de las CACG electivas tras estudios funcionales no demostraron lesiones coronarias significativas. Estos resultados se asemejan a lo reportado en estudios multicéntricos de gran escala y reflejan una práctica clínica local acorde a los estándares de calidad internacionales9. Las variables que predijeron la presencia de lesiones coronarias angiográficas fueron el sexo masculino, la edad ³65 años, la diabetes y un resultado funcional de moderado/alto riesgo, mientras que un estudio funcional normal/de bajo riesgo se asoció con una muy baja incidencia de estenosis coronaria significativa. La exactitud diagnóstica de cada una de las técnicas funcionales y la prevalencia de disfunción coronaria microvascular en la EAC de perfil estable merecen ser investigadas en series más extensas.
Agradecimientos, conflictos de intereses y fuentes de financiación: ninguno.
